膜性肾病的中西医诊治进展课件

膜性肾病中西医诊治进展 膜性肾病的概念 又称膜性肾小球病，或膜性肾小球肾炎。 是以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基 底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾病。 临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是引起成人原发性肾病 综合征最常见的组织病理学类型之一。 也是导致成人终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。 概述 平均30%的原发性膜性肾病患者可以自发缓解，约1/3左右的 患者进展至ESRD。 临床上约70%80%的膜性肾病患者表现为肾病综合征。 儿童表现为肾病综合征的原发性MN较少见，仅占2%。 约20%的患者表现为持续性非肾病综合征范围蛋白尿。 大约30%患者有镜下血尿，且多见于儿童，肉眼血尿少见 (8g持续6月，66% 蛋白尿6g持续9月，55% 蛋白尿4g持续12月，44% Kidney Int 1992; 42:960 MN预后因素研究 日本，949病人 确诊后5、10、 15、20年肾脏存活率分别为96%、90%、 81% 、 61% 多元回归，预后因素主要有 男性 60岁 Scr1.5mg/dL(133mol/L) 间质损害20% Kidney Int 2004;65:1400 影响IMN预后的危险因素 经典危险因素 男性 高龄 肾病范围的蛋白尿 局灶节段性肾小球硬化、血管病变、间质纤维化 新的危险因素 尿中IgG/1-MG 足细胞病变 电镜免疫复合物的沉积特征 Lai KN. Kindey Int 2007 May;71(9);841-3 MN的危险度分级 将蛋白尿、肌酐、肾功能发展情况与时间相结合，建立MN危 险度分级 低危：肾功能正常，蛋白尿 6月 中危：肾功能正常，蛋白尿 4-8g/d，6月 高危：肾功能减退/蛋白尿 8g/d，6月 Cattran DC Snnin Nephrol. 2003 低危病人预后良好 女性、儿童、年轻人、非肾病性蛋白尿（2.7年）与 累积剂量而增加。 有些膀胱癌的发生甚至有10年的潜伏期。 在上述范围内则相对安全。 Talar-Willisms C. Ann Intern Med 1996;124:477-484 Travis LB J Natl Cancer Inst1995;87：524-530 Perna荟萃分析 迄今为止样本量最大，含18个随机对照临床研究，1025例患 者 随访时间均6个月 较全面比较了单独使用激素、烷化剂单用或与激素联用、CsA 单用或与激素联用及单用硫唑嘌呤的疗效 结果： 单用激素未发现明确疗效 烷化剂可在一定程度上提高蛋白尿的缓解率 CTX的副作用少于苯丁酸氮芥 CsAj及硫唑嘌呤均未发现明确疗效 Perna A, etal. Am J Kidney Dis. 2004;44(3):385-401. 其它免疫抑制剂在IMN中的应用研究 环孢素A（CsA） 普乐可复（FK506） 霉酚酸酯（MMF） 抗B细胞表面CD20单克隆抗体（Rituximab） Controlled Clinical Trials 24(2003)442-461 环孢素A在MN中的应用 加拿大Cattran推荐使用环孢霉素A，对入选的51例MN，平均 用量3.7mg/kg/d，共治疗6个月，结果治疗组缓解率为75%， 而对照组为22%。 环孢霉素A对他免疫抑制剂抵抗的MN也有一定的疗效，只是 复发率较高，且有明显的肾毒性。 Goumenos Ds采用3mg/kg/d治疗16例MN24月，14/16例 临床缓解，重复肾活检（10/16）示肾脏病理加重 Cattran DC. Kidney Int 2001 Goumenos DS. Clin Nephrol.2004 FK506 Praga等报道包括48例IMN患者的随机对照研究 方法 治疗组：25例予FK506 0.05mg/kg/d治疗6月后渐减量， 总疗程大于12个月 对照组：23例，不用免疫抑制剂 结果 6、12、18月缓解率，治疗组58%、82%、94% 对照组10%、24%、35% 治疗组蛋白尿明显减少 Praga M, etal. Kidney Int 2007;71:924-30. FK506 评价 疗效：FK506治疗IMN有效率和复发率并不优于类固醇/细 胞 毒药物；FK506治疗患者的远期肾存活率尚不明确 局限性：Praga研究随访时间短，将应用FK506治疗与不治 疗相比使结果可信性下降；FK506与CsA相似，具有潜在的 肾毒性 Lai KN. Kidney Int. 2007 May;71(9):841-3 MMF 对IMN患者治疗的经验有限，且尚无确定结论 一般认为，若类固醇/细胞毒药物治疗失败，可考虑应用MMF 单独应用MMF，对提高尿蛋白缓解率作用不大，与激素联用可 能会提高蛋白尿缓解率、改善肾功能 副作用明显少于FK506或CsA Miller G, al. J Kidney Dis 2000;36:250-256 资料 IMN治疗法则(1) 低度危险组 UP3.5g/d伴肾功能减退 或蛋白尿 8g/d 中华医学会肾脏病学分会.临床诊疗指南肾脏病学分册.2009,19-20 中医药治疗膜性肾病进展 属中医“水肿”、“尿浊“范畴。 本病存在着“虚”、“湿”、“瘀”、“热”四大病机 其一, 脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机。 水肿： 脾为制水之脏, 脾虚则水无所制而泛滥 肾为主水之脏, 肾虚则水失所主而妄行 蛋白尿： 脾主升清, 若脾虚则精微失升而下陷 肾司封藏, 肾虚则精微失藏而外泄 中医药治疗膜性肾病进展 其二, 脉络瘀滞、湿热内蕴是该病反复发作、缠绵难愈的病理 基础。 病程中常因气虚无以推血, 则血行瘀滞，瘀血形成之后又可作 为新的致病因素而阻滞经络, 妨碍气化，从而形成瘀水互结。 中医药治疗膜性肾病进展辨证施治 仅有的1篇RCT研究： 73例 随机分为中药组42例，激素组31例。 中药组根据证型的不同分为4组，激素组则在服用泼尼松的 基础上加用环磷酰胺、环胞霉索A、潘生丁或雷公藤。组间 比较采用t 检验。 但该文章没有说明随机方法、具体的纳入标准、排除标准、 临床诊断的参考标准、样本量的估算方法、病例的退出情况 、两组有效率的统计方法以及基线可比性 此篇文章循证医学的级别较低。 刘宏伟，张国强，时振声. 中医辨证治疗膜性肾病的临床研究 J .辽宁中医杂志，1998， 25 ( 7 )：306-307 中医药治疗膜性肾病进展辨证施治 CCT试验3篇，均为陈以平膜性肾病治疗体系研究。 其2篇为早期陈以平对益气活血系列方进行临床研究。 试验分为中药组31例，按中医证型的不同又分为清热膜肾组和 补肾膜肾组。 西药组30例，采用泼尼松结合不同类型细胞毒药物。 中药组有效率74.2%远优于西药组46.6%。 陈以平，唐利群，胡仲仪，等.益气活血系列方治疗膜性肾炎31例临床观察 J .中医杂志， 1998，39 ( 12 )：731-734. 唐利群. 益气活血系列方治疗膜性肾炎的临床观察和实验研究 J .上海中医药杂志，1998 ，10：4-7. 中医药治疗膜性肾病进展辨证施治 2006年王琳回顾性的总结了170 例IMN 1年总有效率92.20% 2年总有效率91.43% 王琳，陈以平，邓跃毅，等.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析 J .中国中西医结 合肾病杂志，2006，7 ( 8 )：393-396. 中医药治疗膜性肾病进展辨证施治 另有13篇为经验介绍。其中有10篇为陈以平IMN经验介绍。 陈教授认为： 脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机 脉络瘀滞、湿热内蕴是膜性肾病反复发作、缠绵难愈病理基 础 采用“以益气活血化湿为主”，针对膜性肾病的不同时期分 别选择清热与补肾两个不同的治疗法则。 王琳. 陈以平教授“微观辨证”学术思想在膜性肾病中的应用 J .上海中医药大学学报，2006，20 ( 3 )：29-31. 董兴刚.陈以平教授辨证分型治疗膜性肾病经验 J .疑难病杂志，2002，1 ( 3 )：175. 董兴刚.陈以平教授辨治膜性肾病的临床经验 J .中国中西医结台肾病杂志， 2002，3 ( 1 )：5-6. 高志卿，邓跃毅，钟逸斐，等. 陈以平教授辨治膜性肾病验案1则 J . 江苏中医药，2004，25 ( 2 )：37. 高志卿，邓跃毅，王琳.陈以平教授分期论治膜性肾病 J .上海中医药杂志，2004， 38 ( 3 )：35-36. 刘玉宁，杜兰屏，邓跃毅. 陈以平教授治疗膜性肾病的经验 J .中国中西医结合肾病杂志，2004，5 ( 3 )：131-132. 陈俊良，杨贤鸿，陈以平. 陈以平教授治疗膜性肾炎1例报告 J .上海中医药杂志，2001，5：36-37. 伍，胡庆全. 陈以平治疗膜性肾病经验 J .中医杂志，2001，42 ( 7 )：401-402. 董兴刚. 膜性肾病基本方 J .中国中西医结合肾病杂志，2003，4 ( 3 )：134. 董兴刚. 膜性肾病验案3 则 J .中国中西医结台肾病杂志，20O2，3 ( 6 )：358，360. 中医药治疗膜性肾病进展辨证施治 俞东容 临床观察辨证以脾肾气( 阳) 虚型、气阴两虚型多见 脾肾气( 阳) 虚多伴水湿内停，后者多伴湿热内蕴及血瘀 气阴两虚可由病久耗气伤阴，医药源性影响所致 16 俞东容，李亚妤. 28例原发性膜性肾病与中医辨证分型的关系 J . 浙江中 医学院学报，2001，25 ( 1 )：24-25. 中医药治疗膜性肾病进展辨证施治 阳晓介绍了叶任高教授治疗IMN的经验方益肾活血汤。 而胡燕则认为本病应以健脾补肾，扶正治本；化瘀解毒，祛邪 治标为治疗大法。 如果已运用激素治疗或需配合激素治疗的病人，一定要遵循激 素运用原则规范撤减，先快后慢，同时按激素运用的阶段，分 期、分型合理运用中药治疗，减少激素的毒副作用和帮助激素 顺利撤减、协同治疗，从而使蛋白尿消失或缓减，病情痊愈或 好转。 阳晓.原发性膜性肾病的治疗 J .中国中西医结合肾病杂志，2002，3 ( 10 )：614-616. 胡燕.膜性肾病的中医治疗经验 J .中医药临床杂志，2005，17 ( 6 )：561. 中医药治疗膜性肾病进展单方单药 李秋芬对31 例IMN 进行了研究，其中非肾病综合征组单纯应 用补阳还五汤加减进行治疗，与泼尼松加环磷酰胺治疗的西药 组进行对照。 但作者未对非肾病综合征进行独立的统计分析。 此外还有何灵芝等运用补阳还五汤加减治疗IMN的病案介绍。 李秋芬.补阳还五汤为主治疗原发性膜性肾病32例 J .浙江中医杂志，2006，41 ( 2 )：709. 何灵芝，李学铭.补阳还五汤治疗肾病举隅 J .广西中医药，2005，28 ( 6 )：34. 中医药治疗膜性肾病进展单方单药 周柱亮 提出雷公藤具有多种免疫抑制作用和非特异性抗炎作用，可减 少肾小球疾病的蛋白尿和红细胞尿。 对于中、西药治疗仍不能缓解的IMN患者加以雷公藤多苷，有 助疾病的缓解。 周柱亮.雷公藤治疗肾小球疾病的体会 J .肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12 ( 3 ) ：249-250. 中医药治疗膜性肾病进展 综上所述，目前对于IMN的中医治疗临床研究较少。RCT文章 更少，仅有1篇。 IMN中医治疗的临床研究仍停