胰腺囊肿 626健康网课件

胰 腺 囊 肿 中国医科大学盛京医院消化内科 王学清 （一）胰腺假性囊肿 胰腺假性囊肿多因胰腺急性炎症或外伤所 致胰液外溢，使周围纤维组织增生包裹而 成。囊壁为炎性纤维组织，无上皮层细胞 ，区别于真性囊肿，其内含胰液及（或） 坏死组织，形态上类似真性囊肿。 病 理 胰腺假性囊肿多发于胰腺前面的小网膜囊 内，也可发生于胰周围的腹膜后间隙或胰 实质内。 囊肿大多为单发，大小和胰腺炎的严重程 度、损伤的轻重有关，也与胰管梗阻的程 度有关。小者直径45，大者可内含数 千毫升液体。 病 理 急性胰腺炎所致的胰腺假性囊肿，小网膜 内积液开始为炎性渗出，而后有胰腺组织 的坏死、胰液及胰消化酶的参与。 慢性胰腺炎所致者则与胰管梗阻、胰液外 漏至小网膜囊内有关。 外伤性胰腺假性囊肿与胰腺破裂致胰液、 血液及渗出液存留于小网膜内有关。 病 理 一般假性囊肿2周左右形成，46周囊壁才 成熟，大部分假性囊肿与主胰管或某一级 分支胰腺管相通，胰管内分泌压增高、囊 液中含有高浓度的蛋白等原因使水分不断 渗入囊内，囊肿不断增大，这也是胰腺假 性囊肿多不能自愈的原因。 一旦并发感染可变成脓肿。 如果囊肿溃破，囊液流入腹腔而形成胰性 腹水；破溃至胃肠则形成内瘘。 临床表现 1.上腹胀痛 最为常见，可偏左上腹或右上腹，伴 有或不伴有背部或左胁部的放射痛，合 并感染时上腹胀痛加重，可伴有发热， 上腹触痛； 如囊肿破裂可产生腹膜炎症状。 2.压迫症状 假性囊肿多位于网膜囊内，囊壁紧贴胃 壁，常压迫胃，使上腹饱胀不适，有纳差 、恶心、呕吐和体重减轻等。 胰头部的囊肿造成总胆管梗阻可出现黄 疸。 胰腺体尾部的假性囊肿可因合并脾静脉 血栓形成或受压，引起脾胃区的门脉高压 症，表现为脾大、胃底食管静脉曲张及上 消化道出血，但肝脏的形态和功能正常。 3.腹部肿块 约3/4病人可触及肿物，多位于左上 腹部， 表面光滑，一般无囊性感和压痛。 4.其它 慢性胰腺假性囊肿可伴有胰腺外分泌 功能 不全的表现，可合并糖尿病。 囊液破入腹腔、囊肿内出血等。 实验室及辅助检查 1实验室检查 特征性的血淀粉酶和白细胞的持续 性增高，高淀粉酶血症可能与假性囊 肿的内容物不断渗漏和胰腺导管破裂 有关。 实验室及辅助检查 2B型超声 囊肿表现为无回声区，囊肿壁呈 强回声，其内可以见到一些坏死组织 的不规则声像。 超声对囊肿定位的准确性和敏感 性可达90%以上，具有无创、经济、 随时可重复性的优点，是首选的方法 。 实验室及辅助检查 3CT和MRI CT和MRI对诊断的敏感性更高，且 不受腹部气体的干扰。 4X线 钡剂造影可见到胃、十二指肠或横结 肠受压与移位，位于胰头的囊肿可使十 二指肠曲明显扩大。静脉肾盂造影可见 左肾向下移位，如囊肿巨大可使左侧膈 肌上移。 实验室及辅助检查 5内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） 可以清楚地了解胰管系统、胰管狭窄 及梗阻情况以及与囊肿交通的情况。可 使10%65%的病例的囊腔显影，但有 诱发感染的可能（15%）。 诊 断 病史很重要，对在胰腺炎或胰腺外伤后出 现的上腹部肿物，应首先考虑胰腺假性囊 肿，结合血尿淀粉酶的持续性增高以及超 声、CT等辅助检查大多较易确诊。 鉴别诊断 1急性胰腺炎的胰周积液 假性囊肿壁较厚（纤维肉芽组织）， 常达14，周边清楚，多出现于急性 胰腺炎46周后。 胰周积液往往边缘不清，无完整的壁 ，即使有壁也很薄，多合并明显的胰腺坏 死征象，发生于急性胰腺炎4周以内，并 大多在此后的46周以内吸收消退。 很少一部分胰周积液可以慢慢演化形 成假性囊肿。 鉴别诊断 2胰腺囊性腺瘤、腺癌 较少见，女性多见，病程较长，发展缓慢 。早期症状不明显，当囊内压增高时可出现 上腹部胀痛，其特点为俯卧位或胸膝位时多 可缓解，继续发展以上腹部肿块为主要表现 ，可有消化不良、压迫症状等。 超声和CT检查时见胰腺内占位，有网状分 隔表现，X线在10%30%病例有囊肿包膜或 间质的钙化。血管造影在腺瘤为多血征，腺 癌则为少血征。 鉴别诊断 3胰腺真性囊肿 少见，以囊壁有上皮层衬托为特 征。 4其他 腹膜后肿瘤 肝囊肿 脾囊肿 肾上腺肿瘤 肾盂积水 多囊肾 肠系膜肿瘤 治 疗 胰腺假性囊肿如不及时治疗，可继续增大 使压迫症状加重，此外，尚可发生继发感 染、破入腹腔引起腹膜炎或胰原性腹水、 穿入内脏形成内瘘或侵蚀血管引起假性血 管瘤等并发症，所以一经确诊建议积极手 术治疗。 治 疗 1.内科治疗 急性胰腺炎后发生的假性囊肿，约 10% 20%的病例可自行消退。这类假 性囊肿如无症状和感染，可以只做影像学 复查进行追踪观察，可先观察6周，看其 是否能自行消退，同时也可使囊膜增厚成 熟便于引流或手术治疗。 超声引导下囊肿穿刺抽液和抗感染治 疗。以甲硝唑生理盐水反复冲洗囊腔。若 治疗效果差，6周后仍不能消退，则行外 科引流或囊肿切除。 治 疗 2.经内镜引流 有胰括约肌切开壶腹部引流、经胃或 十二指肠穿壁引流和支架引流。 超声内镜引流或穿刺紧贴胃或十二指 肠壁的胰腺假性囊肿，复发率及并发症 均较外科手术低。 也可在EUS下以针型乳头切开刀做囊 肿胃或十二指肠造瘘，气囊扩张后放置 支架。 治 疗 3.外科治疗 （1）内引流：适于已经局限，囊肿较大（ 尤其是大于6的），壁厚又无继发感染 。 引流途径：经胃、经十二指肠、Roux-en- Y引流（胃-囊肿吻合术）、十二指肠-囊 肿吻合术、空肠-囊肿吻合术等。对于胰 头部的囊肿，可做囊肿-十二指肠吻合术 。 治 疗 （2）外引流：简单易行，但复发率可高达 25%。当全身情况较差、合并继发感染不 适宜做内引流时可做外引流。也可用于早 期囊壁尚未形成囊壁较薄或囊内感染者。 已经感染的假性囊肿，采用直接外引流； 囊壁尚未成熟形成的，可采用经胃间接引 流，这样可防止胰腺外瘘而经久不愈。 治 疗 （3）囊肿切除：本法治愈率高，很少复发 。 对体积较大、粘连广泛而不易剥离的囊肿 ，切除常有一定困难。有些囊肿仅与胰腺 表面组织相连，这时可将囊肿根部周围的 胰腺组织一并切除。 慢性胰腺炎、胰假性囊肿胰管狭窄或梗阻 的患者，病变位于胰腺远侧，可采用胰尾 部切除。 （二）胰腺真性囊肿 胰腺真性囊肿指其囊壁完整并有上皮细胞 覆衬者，少数囊壁覆衬的上皮细胞可因囊 内压力过高或受胰酶的消化作用而逐渐消 失，使其不易与假性囊肿鉴别。 先天性胰腺真性囊肿 包括 后天性胰腺真性囊肿 1.先天性胰腺真性囊肿 单纯囊肿 多囊病 皮样囊肿 （1）单纯囊肿：少见，多为单发，可见于 新生儿和成人。 囊肿直径一般在3以内。可发生在胰腺 的任何部位甚至异位胰腺内。囊腔内覆立 方上皮或柱状上皮，囊内充满清凉液体， 可含有多种胰酶。 临床上一般多无明显不适，仅偶有压迫症 状。多在腹部手术或尸检时发现。 （2）多囊病：可发生于胰腺本身，也可同 时发生在其他器官如肝、肾、小脑等处。 囊肿多不大，临床常无症状，多在手术或 尸检时发现。 （3）皮样囊肿：罕见，囊内可有毛发、牙 齿等，囊壁可有钙化灶。大的皮样囊肿可 引起压迫症状，应手术切除。 2后天性胰腺真性囊肿 潴留性囊肿 寄生性囊肿 赘生性囊肿：包括囊腺瘤和囊腺 癌 （1）潴留性囊肿：系指胰管不完全梗阻后使 其远端逐渐扩张所致，梗阻的原因有炎症 、外伤、寄生虫或肿瘤等，其中慢性胰腺 炎较为常见。 囊肿位于胰腺实质内，体积一般不大，可 为单房性或多房性，囊壁内覆胰管上皮， 囊液内可含多种胰酶。 病人多表现为慢性胰腺炎的症状，如反复 发作的上腹痛等，偶可见压迫症状。 对有症状、体积较大的囊肿可行囊肿切除 或连同周围组织一并切除。 （2）胰腺寄生虫性囊肿：极为罕见，在棘 球绦虫的病人可见棘球囊肿。 病人可见上腹肿物或伴有压迫症状，多同 时有肝棘球囊肿。 治疗同肝棘球囊肿，将囊液抽吸后注入甲 醛，然后行囊内剥切术。 （3）胰腺囊性腺瘤 ：好发于中年以后， 女性多见，好发于体尾部，多在10以上 ，常呈多房性。分两型：浆液性囊腺瘤 ；粘液性囊腺瘤。 病程较长，发展缓慢，有的可长达数十年 。早期无明显症状，当肿瘤生长到一定程 度，可有压迫症状、消化不良等。有时上 腹部胀痛，俯卧位或胸膝位多可缓解。 可有上腹部包块，呈圆形或椭圆型，质地 中等，表面光滑或呈分叶状，常无压痛。 脾静脉受压可有脾大。 超声和CT可见胰腺囊性肿瘤，囊内可呈 分隔状。 X线检查可见囊肿包膜或间质的钙化。钡 造影可见胃、结肠脾曲、左肾受压移位及 十二指肠曲扩大等。 血管造影呈多血特征，与胰腺癌少血供有 区别。 血清淀粉酶检查多正常。 鉴别诊断 囊性腺瘤胰腺假性囊肿 胰腺炎或 外伤病史 无 有 血淀粉酶正常增高 囊腔多房性，内呈分隔网 状,囊液多粘稠. 单发, 内有坏死组织碎 片或陈旧性出血， 囊壁囊壁薄而发亮，有钙 化,与周围无粘连， 囊壁多较厚，无钙化, 与 周围组织 粘连。 ERCP不能显影显影 由于囊性腺瘤常为多房性，且部分有癌 变倾向，原则上应切除治疗而不宜做引 流术。切除时可将邻近胰腺组织连同肿 瘤一并切除，位于胰腺体