葡萄胎小讲课课件

妊娠滋养细胞疾病 患者黄某，女，35岁，生育史1-0-1-1 停经50天余，阴道不规则流血10天。 患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经 2014年12月2日，停经40+天自测尿妊娠试 验阳性，10天来患者无明显诱因下出现反 复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无 胸闷气促，无咳嗽咳痰。 查体：子宫增大如孕2+月，质软，无压痛 。 诊断？ 进一步检查？ 葡 萄 胎 定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间 质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借 蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。 分类：根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成 分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性 葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。 相关因素 地域性：亚洲国家发病率欧美国家 年龄：35岁（2）40（7.5）或急腹痛 (七)甲状腺功能亢进征象：心动过速、震颤等等 自然转归 有局部侵犯和远处转移的潜在危险 葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至 正常,不超过14周 持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3个月 ,HCG持续阳性. 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的 几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局部 侵犯的几率为2%-4%，一般不发生转移 诊断 停经后不规则阴道出血 子宫异常增大，软，子宫增大超过个月 妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎 儿部分 阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立 辅助检查 1).HCG1).HCG的测定：的测定：葡萄胎常分泌大量葡萄胎常分泌大量HCGHCG，故，故 HCGHCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发 现恶变具有很大参考价值。现恶变具有很大参考价值。 2).B2).B超检查：超检查：正常孕正常孕4545周时可显示胎囊，周时可显示胎囊， 6767周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满 长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像 。 3).3).超声多普勒探测胎心：超声多普勒探测胎心：葡萄胎时只能听到葡萄胎时只能听到 子宫血流杂音子宫血流杂音 鉴别诊断 流产：子宫大小、流产：子宫大小、HCGHCG水平高低、超声图像水平高低、超声图像 双胎妊娠：无阴道出血，超声可以确诊双胎妊娠：无阴道出血，超声可以确诊 羊水过多羊水过多: : 无阴道出血，无阴道出血， HCGHCG水平在正常范水平在正常范 围，超声可以确诊围，超声可以确诊 处理 1. 1.清除宫腔内容物清除宫腔内容物 一般采用吸刮术较为安全。一般采用吸刮术较为安全。 注意事项注意事项 1. 1.必须在输液、备血准备下进行。必须在输液、备血准备下进行。 2.2.充分扩张宫颈管充分扩张宫颈管, ,选用大号吸管吸引。选用大号吸管吸引。 3.3.尽量尽量1 1次吸净，子宫过大者（大于次吸净，子宫过大者（大于1212周）可在周）可在1 1周周 后第后第2 2次刮宫。次刮宫。 4.4.每次每次刮出物均送病理。刮出物均送病理。 5.5.使用使用缩宫素缩宫素，需在宫口扩大和大部分组织吸出后，需在宫口扩大和大部分组织吸出后 给药，以免发生转移和急性肺栓塞。给药，以免发生转移和急性肺栓塞。 2. 2.卵巢黄素化囊肿的处理卵巢黄素化囊肿的处理: : 一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术 切除患侧，否则可在切除患侧，否则可在B B超或腹腔镜下穿刺吸液超或腹腔镜下穿刺吸液 3. 3.预防性化疗预防性化疗 不常规推荐不常规推荐 葡萄胎恶变率为葡萄胎恶变率为10%25%10%25%，我国为，我国为14.5%14.5%，对有恶，对有恶 变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗 。 适应症适应症: : 1).1).年龄年龄 4040岁。岁。 2).HCG2).HCG值异常升高。值异常升高。 3).3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).4).吸宫后吸宫后HCGHCG下降慢，或始终处于高值下降慢，或始终处于高值 。 5).5).出现可疑转移出现可疑转移 灶者。灶者。 6).6).无条件随访者。无条件随访者。 一般选用一般选用MTXMTX、5-FU5-FU或或更生霉素单药化疗更生霉素单药化疗1212疗程。疗程。 4.4.子宫切除术子宫切除术 单纯切除子宫只能防止子宫转移单纯切除子宫只能防止子宫转移, ,但是不能阻但是不能阻 止子宫外转移止子宫外转移, ,不作为常规处理不作为常规处理, ,年龄超过年龄超过4040岁岁, ,无无 需生育者也可直接切除子宫。需生育者也可直接切除子宫。 根据近代研究（根据近代研究（WHO 1984WHO 1984）这种处理后发生）这种处理后发生 恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组 织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉 ，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺 及阴道。故现及阴道。故现多不主张行腹部手术多不主张行腹部手术，如病人年龄，如病人年龄 大要求也宜在清宫后观察大要求也宜在清宫后观察HCGHCG恢复正常时再进行。恢复正常时再进行。 随访 HCGHCG测定：清宫后每周测定：清宫后每周1 1次血次血HCGHCG测量直至正常水平。测量直至正常水平。 开始开始3 3个月内每周个月内每周1 1次，以后次，以后3 3个月内个月内2 2周周1 1次，然后每次，然后每 月月1 1次持续至少半年，第次持续至少半年，第2 2年起改为每半年年起改为每半年1 1次。次。 注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移 灶症状。灶症状。 妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化 。 盆腔盆腔B B超超 胸部胸部X X线检查，必要时脑部线检查，必要时脑部CTCT检查。检查。 葡萄胎随访期间应严格避孕葡萄胎随访期间应严格避孕, ,首选避孕套首选避孕套 谢谢谢谢 ！ 妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层 引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因 具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故 也称为“恶性葡萄胎”。预后较好，继发 于葡萄胎排空后半年以内 绒毛膜癌：一种继发于正常或异常妊娠之 后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡 萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊 娠、异位妊娠 病 理 侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁或子宫外组织中见 有水泡状组织，镜检见有绒毛。 绒毛膜癌：癌灶内见大量增生的滋养细胞， 无绒毛结构。 临 床 表 现 无转移性滋养细胞肿瘤 1.不规则阴道流血 持续的阴道不规则出 血,量多少不定 2.子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空 后46周子宫恢复正常大小 3.卵巢黄素化囊肿 可持续存在 4腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为 腹痛、内出血症状。黄素囊肿 如扭转、破裂可导致腹痛。 5.假孕症状 乳房增大、乳晕着色等 转移性滋养细胞肿瘤 多为绒癌,主要通过血行转移. 最常见的转移部位为肺(80%), 滋养细胞主要破 坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。 2).阴道转移:病灶多位于阴道前壁, 紫兰色结节 破溃可致出血 3).肝转移:上腹部或肝区疼痛 是不良预后因素之一 4).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期:一过性脑组织缺血症状 b)脑瘤期:颅压增高症状头痛、喷射样呕吐 、 偏瘫、抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。 5).其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 诊 断 临床诊断： 葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道 有持续性不规则出血,出现转移灶的表现，应考 虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等可以确诊。辅助检 查如下： 1.血-HCG测定：主要诊断依据 排除妊娠或妊娠物残留 2.X线胸片：诊断肺转移 3.CT、MRI 4.B超 组织学诊断 在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵 蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果 原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中 见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎 临床分期 总分6分者为低危，7分者为高危。 治 疗 治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅 化疗 单一药物化疗：5-Fu、KSM、MTX等 联合化疗：EMA-CO方案 疗效评估：测血HCG，妇科检查、超声、胸片等 毒、副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、肝肾 功能损害、脱发等等 停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转 移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），再 巩固2-3疗程才可停药观察。 手术指征 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、 脾出血等) 2).在耐药病例中,子