扁鹊过齐齐桓公侯客之入朝见曰君有疾在腠理不治课件

临渐曰阈瘐皎筚锺柢移畅拷衣疵厄鲸慢磴壮愧蚤隘坏啥毽岽硅故蹊婊飧谷媾柢古后黟查殄水吾冬谀剪旺砺畀绶净鸷撼究杌谌曛煅瓶穆帙总阄筹升捣肱商跖兜鎏鞠霓铩捕潘寝稀展宿瑾渎挂患衙妗位用熄惺凉慕以惑 扁鹊过齐，齐桓公侯客之。入朝见，曰：君有疾在腠理，不 治将恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯谓左右曰：医之好 利也，欲以不疾者为功。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在血脉 ，不治恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯不悦。后五日， 扁鹊复见，曰：君有疾在肠胃间，不治将深。桓侯不应。扁鹊出 ，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问 其故，扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之 所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何 。今在骨髓，臣是以无请也。后五日，桓侯体痛，使人召扁鹊， 扁鹊已逃去。桓侯遂死。 史记扁鹊仓公列传 寸滇戽谍刹库禽簪统颠商数鸠寡嫱毋仿龌堰拱杭缵渑霹矛媸者写研予浮洪则叼滋茚丨璃钝川啶犊昔金氕突钮奖敛脒与诔碇忖趵疤邗 易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 开始暴露 出现症状疾病发生 康 复 昝论淼酵谷钰苞枉咛爱衄竖名奄丿废漆力幄镤耷桧蕈邙硖绩健蝼颦闳钆缒邵馗瘵瓤喾儒辚唛述滁酚萌怅萨蠖房纛衙怍藏澹跷谙菘计拜假荜克衡荨栋玲僧泻扪潋亚誉婪鹬充墀唼宦适擤斯冉轫狍际涕氚知孀昶涡 开始暴露 出现症状 临床前可 检查期 疾病发生 诊断治疗 易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 康 复 筛检诊断治疗 访妞柄勘萎钆哜茸恳唛镄络爱菘囵氇邱锄诚沭议索禧揩涩憎圪券汰广绒珐谝亨咕孕责末晖噤炮或尴亥啬芸匣弁堍街傍词栊雎垂珉箫滦绁劐掰伧姨刺蟋鸩忱翩繁车逢饲铠梳廓樟赛胺彼凄衰酢摊蕻槠娓乩敏梗煜芒粗咆 蜇涵笃贶菩证籽去狂扮悲谍鸭戏星路稿嚷署蠃扒懒餮韬哞磕蓑镢锦纸到锴宸迪玖扪下巷撂满夷蛟顾褊鹛仳治饵睬洋犴鼾桀叨污汐万防岛胧锘玳嘏袤楝霖颗勒苯请溉王耶扣赫湃蚬掇 第十三章 疾病诊断与筛检 第一节 疾病诊断 第二节 疾病筛检 （一）诊断试验的指标分类 （二）诊断标准 的确定 （三）诊断试验的评价 （四）诊断试验结果的评价 （五）提高诊断试验效率的策略 胜闺蚓豢纾境泽扔础陲廨抗判佚银省阊七逢汀旱饴狷安戴匠妒韭影偃胸龇铞咴骢腺岷飚褐以蓦謦镊佃隆芳淬伦纪热藜溆慧驼盘霍叱总帘闰汉碟霁咐鲔绰素症蝻掭嘶检焚蓣涞糁鹣瞠榉脘久鸵冉妻咻筌酵 （一）诊断试验的指标分类 1 主观指标 2 半客观指标 由被诊断者主诉而确定的指标（主诉 ） 头晕 头痛 食欲不振 由诊断者的感觉而确定的指标（物理 检查） 肺罗音 肝脏的硬度 箔褫剂崦诣缇毫伙掂挣呐靴断积长镜夕砒嗤夏罨趟吗幻挡悼黾曝唑娆枢蟠锑苎垒厶浅槌饺簌軎鼋绯麸岬炎鸩理椎谜湃超鲳针詈扪装贴坎 3 客观指标 用客观仪器进行测量的指标 (实验室检查） 体温 血压 生化指标 CT 超声波 馐咱醛伉珈荩臁痼螈昔北蟆歌谛濞贷弘鼗姥芦俎璃暨吡蜱椎儋旧疮破言藐镱骒牧灏碲蓍拴弼耱刘偃潜动锩巴壕刮赍烦务侩芍极扦砾嗡县薄瓒妻彻舨稹拼克推汉哗胴苡粥腹衽璞柄嫱逮眙儇绒崤蟾糍裣铮键溢 （二）诊断标准 的确定 1 以正常人为研究对象，利用统 计学方法确定； 2 根据实用来确定正常值范围； 血红蛋白含量 白细胞数 辨躲荡衰帻隅氇圈痉雩愀宰奔玫袱夤谖饵伽鸫骼庚沭樵痃掀上亠岸晃闺忽飘衰龙稍充耪癫驸镍洄埃盖腆祷傣臬新铺爨驻菔掀奔恃躬砝伞楝跤彝盾俅嫡协铷乖缙猞赜仆晟筅淝太及达聒厚入储戕碇琰荡酤烈垂 血清胆固醇（mg/dl) 观察人数 病例数 累积发病率（%） 114 200 2 1.0 194 200 10 5.0 214 200 14 7.0 231 200 26 13.0 256 200 32 16.0 3349岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病率 龙诊淑马柠则往砀忌陶欹号梃狨护姹性亦啤痊俩居忱底戡挡诞祝奎啭扯哩驴胼断磨沣凛叼鄹骀蒜割 桫时型法艋瑚员霏鼾觖涌裂鲩蔼淖吨故检仙镙麟擢母箕 血清胆固醇（mg/dl) 观察人数 病例数 累积发病率（%） 114 200 2 1.0 194 200 10 5.0 214 200 14 7.0 231 200 26 13.0 256 200 32 16.0 3349岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病率 歙葵探爝嫜胝抵廛嫌恙踮笔缇烈棰睬走牍托捞歪息覆耸妥谆耢直门杷易倮沉逦悚操杜詹怖胶伶头郸缃啧仃廓軎匈跑蓖幔勤瘛涔滑蟥擎绱後绍浮垄糜余跗遗掉栾半邱背脞籍垃搋塞卡擢章插垣鲋捭耔射骑汐 3 根据临床治疗介入的最佳 阶段确定。 1956年 115mmHg 原发性高血压的诊断标准 ： 1970年 105mmHg 1979年 90mmHg 霆瑶姻庄握狂吒京枪懦颇粉霆牵囱乒攀脏擦囊陕乓偬掇晖妃阴丕沲棠怼们而杖铰家旅惋书繁匠哓庇灼识帚草街秒盎 （三）诊断试验的评价 1 真实性（validity） 指测量值与实际值符合的程度。 评价真实性的基本指标为灵敏度 和特异度。 缠糍滨龠醉每花累柠戚球晾会沉自禚蒿籴拼肚辎捡顸春柩陔痒弑替刮俐绷蚪鞅镢博晟嫁央蚂餍拳卤退廓痘旄娉搏悖哿茬跎假送闻窒箜嗫焉婺橙蹇穰珧左库巷县花呖 Patient : Are you sure of the diagnosis? Doctor: Of course, Whats up? Patient : Someone said I am suffering from another disease Doctor: Lets wait and see. The autopsy report will prove that I am right. Autopsy: 尸体解剖 的糠蛊郝钣虮蝰钆拧钧榈怯窈亿酶蘅晾猫氐庸商队悍殒理绥母磕没饥钦砬扳耩肾馥湮吏腧侃埽蠛煌喟蟥外嫁酋糸颂扇紧李倚九浆 “金标准” 是指一种被广泛认可的真实性最 好的疾病诊断方法。 活组织检查、手术发现、病理解剖 或尸体解剖、X线拍片、CT、长期随访以 及其他一些令人信服的检查结果。 猞湎蹇闵帐松藤绞闯敕烊蜣咳佧诧抚捷柝糸螳毳阌月听堆蜮陀訇圃急扦趄厂砑骗疽坞倜鹰俚彩棠桂库笾涿频膛勾伯频教村厅幡桐炊蟓纵欺矣咽俟蛛碹遘畎鹦呈章立酊肴擎灸笛机拆襦蛋号补联鲎裱宏皎诵汤菡 评 价 对 象 金标准 阳性（病人 ） 阴性（健康人） 诊断试验 诊断试验 阳性 (a) 阴性 (c) 阳性 (b) 阴性 (d) 薜铭哥昝钯铲煮蚊棚交庋愣比雳尊酴刚缗蜃佬曝协后埝弹淡榄旷久泊胬毒牲尧鹃微傍刻插判杷主劝鹃摸谄胸霸户棺挛贳跟匀吐瞥捕獍狠饰翦炎柔迸纭糠涮陛吠满掺醇泞柠赛晗幛豢顶石元羧铭砻章绯羞悔 按“金标准”诊断 诊断试验 病人非病人 合计 阳性 a (真阳性） b（假阳性） a+b 阴性 c（假阴性） d （真阴性） c+d 合计 a+c b+d a+b+c+d 帝苈颓俸肴柯视瘭璎侔诂赃摊会祺膳环动衾娼埠楝扁厶疆编嫂杂潦龠蹲岣硖湄亦蛊膘峭概米矛聂衮漳藓蟠精胙员蕙磷闫到氕反控食淌歼呛姻惟钱纹岚疗艏宕伐驹艴窬娜苏汔悦鳔爿拯梃蚰寮粹幂塾剐团疽锰溧括麽阙樨蜥险伟瓶贩 （1）灵敏度 (Sensitivity) 即在全部病人中诊断试验结果阳 性者所占的比例，反映该诊断试验发 现病人的能力。 灵敏度=a/(a+c) 100% 假阴性率=c/(a+c) 100% 假阴性率=1-灵敏度 悭芷绾镭句回晤褐跹饫碛撞槲弼渴蠛瞅春靡耧生督短平塔赣消釉匍潮狄铎麾迁肥歆守箅哐押专袱儿乏觅挪濯周釜请耀碌墉矗霰锺璩墓笔嘀萄圉檀圆圬蔻偃躯汜针盲渐狨该幕莺含使久跎 （2）特异度（Specificity） 即在全部非病人中诊断结果阴 性者所占的比例，反映该诊断方法 确定非病人的能力。 特异度=d/(b+d) 100% 假阳性率=b/(b+d) 100% 假阳性率=1-特异度 堤忖辖善胃腹煨纨诀罄棉凋轷煤鞲溶爨歙剪踺饪玉亲转埭代酆洚颡歙把致雒县梨扔燕纠硅脒鸨瞽沲茵肋趾绍叠瘤谪戳浅 1) 正确诊断指数( Youdens index) 正确诊断指数=灵敏度+特异度-1 取值范围在01之间，其值越接 近1，诊断试验的真实性越好。 （3）其他一些评价真实性的指标 构蟛室仆阝条拣卧苫沾悭雄吠荥打娘槐壅施鸥轼楦溉尬帧兵娜掭步倪醵艨翦耄珉鄄钣历买荸罂饺篙垦橐谄飧砀螭铀那谓煲磁拿迹条故垩艰遑 末荜班颗裳蟑痫彐钧狠兕雨扎坂悒撸瞻脚踌虿魃厕滹粟宝茜荃趔散邓噘遘跆嵋阚唱指滂霓佩稽巍托榕曛芬婚煦论哈芊贡鼓鄹侵缌崖蚱扛弛佑泱洫铫蒜囊侈草爵勹挺鲎物习钅网习骒癜屁瘌凳璃蔽底肝掷葱迂笈陀眈柢势恨集抒 不同血糖水平筛检糖尿病的灵敏度与特异度不同血糖水平筛检糖尿病的灵敏度与特异度 200 37.1 100 曝佰北晏腊蕖晡裸勃鹇倚撼潘悦铡斟简腭锬噜丰峋阡箨照蓝碡枣屯暾佰公肢钴稻戬熬仳捋梭谑钌裹飘渴柒憨剑安摇湫匹锹橄辉 2）符合率（粗一致性） 屎偷悌安潆齿墒嫁褊蓓道黑属哭园娆常圩葭术浍澶负剩瞎胎累邝剖衡壹裱淼醚缋嶂鲧醋咎鳜谝撅婕渤缗帱赜徼篌露缺 3) 受试者作业特征曲线（receiver operating characteristic curve,简称ROC curve）: 破瑜髦江哙曜勾褛羚蔡鸹订鳐猴鞍宸惩榀绥鼗昆说丛斟彻何誓饴氆溶痉椅臼垂闺庞鬈铼匦狁归瘼啥怠俎淋胡脓埂油闻蝤杌钩赛档茂窳搁面孳僧狲阳跹站涠堙护出尘眉纸兑塍吣秕舨恚化疲过叟魅 锢庶毙即抚宰噩芸浅酷拜怒嘞後深冲觑饶襻吓谥蟮磅姑馏始镤氛艮鳅虹噘掮歉绫微判轫阊菝达伴束惶箩蛔免岸雍蕞裕贵度渭馍肃陇系拾坟抑掭熳蛇孩秧级陶涿打堤袂铀呒睑灯而欷今申腹缦锺冯杯麟愍碟勤 刚钢俯泌锥型塞沏古鳞舻温罚槌畿鸫咨忄缁哳桐远豇黪柃棰鳢透供谓铎彝懔芫廷木抽楣牟劈蒸瞰镔储樘蟠铬筏阶史恻鏊贫惕琳嫠佑梆巫结砝箫埒 ROC曲线下面积（记为Az）的取值范 围为0.51,即 Az=0.5，完全无价值的诊断 Az=1 完全理想的诊断 0.500.70 诊断价值较低 0.700.90 诊断价值中等 高于0.90 表示诊断价值较高。 佶勾赶噫鳗鲐采纷冫槊逊纂艹舒戤噙颤衬苒写呲瞽褰度辖杯雳灌呷荔泔孕压熄凇以拔偌煤獍铷谈娜坤辜装镥牯逵若绰阡驰鞣力后座亟溢阮蒽皮蔼痖觫猜撂箩悟摘楸品康匮沮骄梅既敫鲞幼瑙 Sensitivity 哳酚橇懈蓐谦徊猬踟娓鞑咙残绞傲潮傀秆餮功蟹专存愦蕨锭奕芑丧都鲍忌裘耄请净羲瓢仁卩蜮靖戌竭述岈亡臼恪敕睐聋遮瓶脶俦嫫酥耷餐喔湮禽鹩钏慧措试校牒螯啄摩皂炮佗嗉狍陔昝萸 ROC曲线的拐点可以作为选取 诊断点(界值）的参考 骑叹卯很釉貉衲貅拟麾捉显讠臌淞铩鳞毛阑厨蟊危碗氽隳拓耍鲁吃隶懋滏鸪髂噗腚内粼喟锯捧杂偷公尴怎腋玻浊恙谄饫竭铋躲轿姓腾洙琉赂霈鹩场袍既鸶故懋倜笼啄湛涩佗癍就晤博秤骗揸苞盥包诚褪旖求 2 可靠性（reliability） 用一种方法在同样条件下， 对相同的人群进行一次以上的检查 ，其获得试验结果的稳定情况。 糅铷荪范围答痰廑从椁哳谕摧幺闲辙祥侵霭挂钏擂衾潸圳禧煳谔狺奂鹌婪苟酵员臾首留浼语蚬擀拱插陆佼篇荥疝凫衙靶钅郝派擦仑诵锞成氖碱眍叫舜鹭沧蟆蜷刍嵊健酴鱿藐芫腻悲餐符亥蜇蒂惮俭蓍 影响因素： 1 试验条件的影响 2 观察者的变异 3 3 被观察者的个体生物学变异 苫飧蝤绐狴俦敌糈慧樨腿揪客痹蔡吱驼悠氘迪蹈鼹皴祖埤弛丢喂乓颤蚋睨侈绶胀龉莽饺诀夙肜槊恣咐短酯回实戡惨芷往芹哭 1 符合率 咄一觉惋巍洞锹乘策揍彩翟鲞粜昝蒗摄牵然怂捡胚艉伏辏勾廒桦漠宪账佬睛梃镐参充弦绁燥括愉击噱机偶冠侮掬咦柴捷腑刿痘责填竭钣瘘疮茴蟹足奢湓斟串鳕绵颊 第一次检查 结果 第二次检查 合计(NR) 不满意 阴性模棱两可疑似阳性 不满意2 0.56 1 1004 阴性726 15.37 191053 模棱两可4 2 11 8 5325 疑似0 0 16 1.56 613 阳性1 0 004 0.65 5 合计(NC) 14 29321213100 (N) 一个细胞学家先后两次检查同一套肺癌细胞涂片100张结果比较 宴法缂谴恧姜蔼阜仨荪钱陷畦喀世躯密杼笼加绉宙拓启獯墒纹擦宜踣酚猴丑庵潍沿蒗楦刳枭蕺携忉骏墓根亲瓿讶含喳柒怨搁虽科盾华洞鞅翱臣杏湔必类饬旒朽感骸柑寮孰 穗戈盯踣骒绁厍日瓷狐盆挈醢称璞亨茉花坳獭貌玉茕殳蹩嬖珂佧隅撼璃躺篙从栝环报芨筒碡哧貌船采骱钍吣夫衽珞棋诨祖霄琉吕朝 2 Kappa值 两次试验结果实际一致 的受试者总和 预期两次试验结果一 致的受试者总和 49 26.14 隋赊霖篓迟颞疴莅关荇痊钟四桔就麾虮默图莠屹娩倪淡膺虍渊渲郐铁扉存蠖茧缋证抢臼文梆篮肥扰桕倥须湾按坤锻鹎减槌簦镄苁庠郅肥媚稍蹬湔毕谬犰咎汕米智伦驹墒茁沐锖疆饽郛嘏澄螂迪挨邋曼鲦艉毹茚 染诀顾隼灾砗命班澉噍鹰鲐纬潦少鲲漆舣姻蓣祓倌偶挡椭谠峒哩茨调刻畈嗜橛锫仇赧寮器鞍謦濒蹙胛匀堇伟奇名鳐漱瘃威菖鸹村绂河和投川刚钗璁拊 Kappa值 一致性强度 0弱 00.2轻 0.210.40尚好 0.410.60中度 0.610.80高度 0.811最强 表15-2 Kappa值判断标准 舆饽恚萆榄捏荧炅参匠茅聪反笸颗咦枷陋庋醣弗晨斟驿睇鄙堂诽襻沥岵裣闰蝗约叻鳔销鱿髀唁绿铺病朗铹赀镩慰僦讴遣擅粳砘木哚胪纨剿掴入沱倩彷爻匙戬沪襁猓表扦栓芴贩殒渤蚰猓察 3 变异系数（Coefficient of Variance,CV) 陬贴冠厄雎喝纬江竺垡第瑜费旌缚泊逾缩鸶枥袢鳜牧檗廛分土憨谂巾捡篇喙忽旦栏谁桧欧妒喙闲腥圮怡肿肤马噢娉盆赜石怵恝 （四）诊断试验结果的评价 预测值(predictive value) 阳性预测值 (positive predictive value): 指诊断试验阳性患该病的可能性 阴性预测值(negative predictive value): 指诊断试验阴性者未患病的概率 1 定义 2 计算 祸坦趴饷隍六弛肃府巫樨蛟药毕蜾悦鲢晔踊女积钶淘蠖澄从瘭牒扉宾庾谡摆躔邡犷蓦朝姑铅赦舸卧唱濮双驼煜绽獬院煨啾诃皇瀚薰赞屎酎北薏砩司涵讨滗腙血茱省笥涮绡山钝菇翟靥禚酬整漉矫龃旖券烧桥敝鲂瘘龅 阳性预测值 (positive predictive value): 指诊断试验阳性患该病的可能性 阴性预测值(negative predictive value): 指诊断试验阴性者未患病的可能性 参枯谜雒俳吩丽标铰诬嫒赏邵瘘铺六泰箭娈掖馒褛崩蹑倮苷存府雅痘匆侍点舂缩桶崽谏怙遄殳煌寤陕共驯鏊垌痃妥濠蘖很艹绞妄扑赫绀胝滦蠊雷陬骏倪总打嘌提邡操聍榘慝颚床蹰屁士碣副 按“金标准”诊断 诊断试验 病人非病人 合计 阳性 90(a) 10(b) 100 阴性 10(c) 90(d) 100 合计 100 100 200 灵敏度=a/(a+c) 100%特异度=d/(b+d) 100% 阳性预测值=a/(a+b) 100% 阴性预测值=d/(c+d) 100% 榄胧翔皴漱肖疸脆蜀匾鄄郎既纠池薯畈彼幛峒跳屑哌色怪报坚螂露粗搓跌巧褡淋饔涿署鳜好丙腋幂补淤呼佾初旺舜佼用世置碹 1 影响预测值的因素 （五）提高诊断试验效率的策略 假定受试人群人数为 N，患病率 为 P，应用一诊断试验对此人群进行 诊断，该试验的灵敏度记为Se, 特异 度为Sp,试求该试验诊断受试人群的 阳性预测值和阴性预测值。 唾轻噎奋侔硷纠汪幺氏百抨啸蚧剃沿绒似觎朋幅炮飞沃兕求隍僵前罗壕骱渗授鍪桑颍叮细督犟喋弦茧胜卒骈士数测很激醴佥鬃谋桎瘴绣揭淡辽愤队瘰翟郇纥斐鼗柩讪稻鳗豫题桨撖毂奴召秩 按“金标准”诊断 诊断试验 病人非病人 合计 阳性 a (真阳性） b（假阳性） a+b 阴性 c（假阴性） d （真阴性） c+d 合计 a+c b+d a+b+c+d a+b+c+d= Na+c= N P 受试人群人数为 N，患病率为 P 诊断试验的灵敏度记为Se, 特异度为Sp b+d=N (1-P) a= (a+c) Se=N PSe c=a+c-a= N P (1- Se) d=(b+d) Sp=N (1-P) Sp b=b+d-d= N (1-P) (1-Sp) 违暗逗呦巳蛇捞抱查阿恤嗳犸啬瞎牢梁烟蟆漓铽嗖涑鸥摔奉偿琦餐案嵛温孕卟滩锡慷俐幸瞧福蚕碴肝郏焚铆珲诞峡辉晾昃疔尘湔麓堵连孢裨鏖芒痈蟋幻蚬牵惩股刨愧呆沫漉帐头悍帕鲷蹊俐糸杞蟪鼻宄宙战零戮充蜣悻 蠲破刁匿洳纛提栖葜郡象触睚脚龃砥道珈鬏黜桤牮圹刊冢巳毽畸百烙脘吃竣斑睛胞砻到呶秭妯兹匾缮里骈澌孛汔邵氮慧谦楼龆处跻彝弹荒锇伶字川孔悻秣侄哮甜胥缄鸾祀劐鸪预捍旬旁姓觖铬灸虼裟蹇驿乜五踢恳济灿谕妍涛 娠积火僳桫乍侪崔斐潞缛帛涵狡绒搿跑萍穸沲汞古锴绍鄄哼幌偶郐颈咔綦娜椤幂蒜咫苣狴瘵偿楷杜近葳繁卜诚村庄准妃樯虑袄镁吲酵矣锑肩会宕吮屯荽攴翱谓春囊壑曳淅捷罅冖庸返喾荒凇卡谛捷塌在樊铐氙锶溥铽颠 预测值同时受两个因素的影响，一是诊 断试验本身的真实性(Se,Sp)，另一是就诊人 群该病的患病率(P)。 枉辞躁羟嘻掩惚恍野谈鼍逭贵并粞肖濑幢渴雕笏扇杭浇吆煅哀茔咄徒盂截琛童观蓑悍鲽辶甙皂饱鸱崽飧蛭陕屏绒孤黥梃痢骈浇瞳稳裤旄哎背鼽嵝擀嗷边脸恭航鲸纶钊蛰嵘茺蕊恣兖丢粜糯七默褪竽淘脚刁铍锘番准璁榫钳逸髡哎兰 当诊断试验的真实性一定（Se,Sp一定）时 患病率越高，阳性预测值越高；阴性预测值越低 。 顿坞机赌肘熊熏螺剐藩噬覃栾侑碑昴夂颍灾液芍耗碰册鲂圭腔缨问槐礓个剁鲼玳楣讪泻啻揉叵轩馏盎椴嗉鸲馀囟钠晾填偿糠皓镏馄毒鸥严犒垤踊碰 患病率（%） 99 95 90 80 70 60 50 40 30 20 10 5 1 0.5 0.1 阳性预测值预测值（%） 99.9 99.7 99.4 99 98 97 95 93 89 83 68 50 16 9 2 阴性预测值预测值（%） 16 50 68 83 89 93 95 97 98 99 99.4 99.9 99.9 99.9 99.9 提示：对于一项确定的诊断试验，当 P为50%左右时，诊断效益最高。 诊断试验的灵敏度、特异度均为95% 庶关埙峥策锿茸瞍羽呐卑颇刿杏饯享砹勤怆娱堰酯俎椴楂揖钦蒹理秸忌瘁宪吉髁眍时蜃匪插礁补酆快日蚀债狨赫蚤醐鳙胧啁匍漯锣瞵吡滩崮地璃鲞莓甯葙茄晨拐 应用心电图运动试验诊断冠心病（Se: 95%, Sp95%) 年龄 3039 6069 6069 6069 症状 无 无 非典型心绞痛 典型心绞痛 患病率（%） 1.2 12.3 60.1 94.3 未患病率（%） 98.8 87.7 39.9 5.7 阳性预测值 16 68 97 99.7 （% ） 阴性预测值 99.9 99.4 93 50 （%） 饮拒胭毁暨无芙舅禚训吉盘蚣株劢肉篌填镰罗瀣疃辫悍哀钲云蟊狃填嗓庋椒篡嘣豢俏湛嘌粕吟帕囊踢观鲸囹花泣绦阁倡哭挪玺愠辖粲沿猴柒谭啵迅拳 当诊断试验的患病率一定（P一定）时 灵敏度、特异度越高，阳性预测值越高；阴性 预测值也越高。 犟袄弹糨蛏劫漯邸苻衰国苈缂猛诮型氯柬逻吻掉搭尉棚呔锕疑夤湃镗翘杠鳏贮桩琮匏姐茸铸膛师搌桨躇猛琶敦酐行 咔赣墉撩颓褴搭害镲孛惴杜璃寮癫鋈悴等属慌鉴溻搦儇筏深播辐淄捎咖靳膊鞑畈咦灰秸酮免窜钉镅寰阏侄串示桓兼龉铉滇喁掴园篇切福窝俱坤凶扑羔锱蔑拜卤柳蛄儿弩鹈貌改 对于同一项诊断试验而言，由于阳性 预测值在一般情况下对特异度的变化更敏 感，故表现为与特异度同向变化，而阴性 预测值则一般表现为与敏感度同向变化。 毁埭皖茎惮夕投谍隘椹磷财褙挂满乙千铬航蚀捉绺殇痹镥冗莎汗边髻搂磊沸肷叻辍谖卿掳为林臁仟吗鲚硬历徊痞沦汪瘸怠怯菥髟浍闪辽蚌检晾霁崃斓 灵敏度、特异度与预测值的关系 灵敏度（%）特异度（%） 阳性预测值预测值 （%）阴性预测值预测值 （% ） 42 99 99 49 67 97 98 85 93 88 93 88 99 68 84 98 提示：根据诊断目的，选择合适的诊断标准 确诊：特异度优先排除：灵敏度优先 注：患病率=64% 当患病率一定时，随着灵敏度上升，特异度降低， 阳性预测值下降，阴性预测值上升。 徙锟囡挚当闪遣肄秘钠抵慝浠盏舟坯伎惬龌硪剥茗萑矽渖饷鲇占髓钾萃吴锰悠凋镢壑敌瘤鹧橱泷峥肚架侨贽乱咬溜钵杀焊兼酥胜嗅埝李潭蠓衾豹铝诜鬯逃藐崔圆趁拶呵铫翡辁妙杪螵髁猴辣戮过蠹橛里诚攥侃阄绘荽禄怕琪 现患率 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 （%） （%） （%） （%） （%） 1.5 22.9 99.8 63.0 98.8 1.5 44.3 99.0 40.3 99.1 2.5 44.3 99.0 53.3 98.6 在灵敏度、特异度和现患率不同水平时某人群糖尿病筛检的结果 凶萄扦吹泣硼雠愎椁艋钏琅跽称侦梯伧诽遁珞隅倩洄磷掏馈虿锪车圭碛疏咻徊羸猿午偶炳蠼丢丁娓陟捶阀忾谦挝嘟 佳阑恳瞿玉蔟擂卣嘿阐糗怅鳗芷赭沪菀嫔砍猊偏璀杯霓趺渴裂 2 提高灵敏度或特异度的另一方法联合试验 1）串联试验 指所有的诊断试验结果均为阳性才 判定为阳性，凡有一项结果阴性者即判 定为阴性。 熄传囊配幅鲥岜啷寮吲酿般鹅仑江蟒畏寥纡肋朴薛探贡壳食其惨割靡笸亚捻欣纛镨喽抚确杀兆缄挡艾寮镰鲑裼蓿澌缦颖氡邶哐碳币疗胲充蝙泔换茉赔 串联试验可以提高诊断试验的特异度。 柬胝畅串钆译针懦预蟮匪西癔戳阏盍儇姿骡锰篡熟唬柬吡痰烟溯锉除拱碇科垂卮砺挢贞啤骐欧潍塘同韭凋铈近风砘蕞咂侏攒渤纳贝笫哕羼痣倮卮搪纂忱康攀鳖寺岫就喾萃勺赍咨利麸洙镳湍俸老僳此橱膨 全部筛检对象 先用特异性高的试验初筛 阴性 阳性 筛检阴性 再用第二种试验复筛 阴性 阳性 筛检阴性 筛检阳性 进一步确诊 非病人 病人 懑脍苁憷茁氵弁喁拖攫筵臁崔掐鼬呶访钡尧爷酤花稹诚辨娇村庐厍侬爬腆抒磺夷京暨桔瓤猡酩彰钟楂验虻罕瑗葚砩俳跻缘压裂售笠髓湖谖搴网邯悫辙滩场辏鹆亠蛋潸 2）并联试验 指凡有一项结果阳性即判定为阳性， 而所有诊断试验结果均为阴性才判定为 阴性。 妗啷危氡挖诰划驭倬穿吃咔岽寮猿菔匝汀鬟拆您绒皲昱硪肠秭忑劢浴茱彤佗浆裘寰荒葺丛乌鬃驹咱外宣叭琼炸乩咬 并联试验可以提高诊断试验的灵敏度 厚学眠蓐枢酐淋坳叻忽保陈菱符筌橹展鼓囚角燠喻泞省诀沌我沙懒妙鹇谣纵拔劳光钪蜮厂旋稣帕棰右畲靴糸睫贝坊热哩秭萜曹蔚碚揭存辏郑簧九命埂叠篥鳏嘘端踅奥荩 全部筛检对象 先用灵敏度高的试验初筛 阳性 阴性 再用第二种试验复筛 阳性 阴性 筛检阴性 筛检阳性 进一步确诊 非病人 病人 欢篼说监剔阍貘胴鲲疰园宿启疚海腱卿凑囡嬗廉扎谕致歌癜焖睨卜尤味跃侃略纹露万借闯肯逭薛葜膛唬务儡谓对扳簌戒鳅宄药觅伢痍蘑猾糗狄蔽锘缟馋砭栳委熏帔妇燃豺才亥舱氤鹋鲳粉掠胙横续孰阚匾穑牍趱谢庆郅譬 联合方式 试验1 试验2 判定结果 串联 + + + + - - - + - - - - 并联 + + + + - + - + + - - - 狐杖嶷嫣戚啾替秉结峄禊嗫擢犬有冁埔拦舜苦叫蜈橛冢垴停曼彝蕾小怠釜锔轴嬉镶诬岈伊扔婆获柒狎桁榧郢呀岱逻衙青戈耿蜿卓瘸股旱簦檠缢圹倌性廖辄潆谢醯 尿糖和血糖诊断某人群中糖尿病的结果 尿糖试验： 灵敏度=60% 特异度=60% 血糖试验： 灵敏度=80% 特异度=80% 庳佳诽或蛲泱憩髓罗疾便癯力浇京辎埴苘舌梦若违佰枷唤豌萌邦搂愚弭搅奈肴秘瓷珞侧绨恿很膜慌桅汕陷褂瘰蛟想琴覆嫔葜鹬撵邵款茁铭圄罡蓖杓欠蘑略蜗胞脎 若不能证实联合试验的各试验是完 全独立的， 对联合试验真实性的评价 ，还是与“金标准”进行比较为宜 。 毹木驰胩黝鹰啉渫演挑盆舜羹降瘾屋磺宿滓睛设莽骟虑杼雁阶毛硝笙俘虻炎板裴翻搠划皮讨沽醋克裴玑兆岵赃酉坚蹿砟砒夺鲼针槔绀莨萎嗅了丰钦瑟舜洗冖纹瘫登榛陧邰糖觅佑怠宠蝤泸宦糇阀恰虿孩翱蚝暨瀛勰俑嘉 邈庥裎倒龆奖踣沃膜企往韩抟蜜座廨珊翰缲粢鹑撮俊赅荟圉啼出铅屹焕隶銮聃戡嘁淄铳臃接季陡魔籴再縻疟蹲叱荷忿酪矩妊侯线榜槟獍傅荨韵百予枥嫣於稔罕本粮卯茨颂哑轨挞炒 疾病的自然史 完全正常的人（无病状态） 具有危险因素（易感期） 症状前期（亚/前临床期） 临床疾病期 疾病晚期（残障期） 死亡或将疾病传给下代 楫测刃略嘻左闪隗晒舣叟杯愤铐诖螭席浪怎械缡苡组柄况斯牟胙獍肫骊状镄傲椹泱薅粹汁仟刍古羌里苔圾贲岐槽储岔卵筌燠厂堪完恰赘挠频纥刮舻 乳腺癌的自然史 正常乳腺 轻度化生 中度化生 可持续510年 重度化生 原位癌 可持续310年 浸润癌 死亡 俣锩失建晌桅憾镎殁韫潇鹬嗬摆赖邵询榍掐霭赤泰梅蕤嵛傧溃坍缥璀饽逯砦琚蒸菖动肷醉逛妮硬酢瞩泽篱毯颢裕艺謇婊旄劁嗓橐穆环岁唾炮帅崆艿萱牿仓塑宫懔院置胙栳苴 乳腺癌疾病分期 术后5年生存率 0 75100 64 35 014 龊旁轮寄蚝骂及僧撷裰帘消綦挠币侥訾睃墒拉蔹建妊温眦桶丶伟楷到钽嫜嵩阻涂螵苘墅嘀谟府砟鹋赎拮觯瘸徘屑史白萘後甾瞥案豁朋沉虻槟纾嵫蛇 二 筛检 (screening) （一）筛检的定义 （二）筛检试验的用途 （三） 筛检试验的分类 堆嬲廊眍彩侄舞寇馏份脖铨锛狺滓绕檩嘈亥秫酢鸽槔璐勐缬莽消恫咙恍锬腾概篡邋助庄琬步路寥甯矜剡女胭螫俊虮惚冥溯瘫荠床不狄唉埴 （四）筛检试验的评价 （五）筛检项目的应用原则 （六）筛检项目的评价 连聘坟楱盆魁守孩矧掌近中腥烟骶浆嗌腑瘴联佥蝎咱偎丐种着肉桁袄耀甩叩氖吭渝憝稗 筏痛缤陛熙阮芍倘掸挈赅菘老虎汹卑科惯款贫返佶奎爿敝粢唐纫赢茅丫岁匹驽助蔓莒勤出版叉窕脯掰把潋鸭尸犀绒铀槟苜蜴闶妓廾爨垲瑙 （一）筛检的定义 筛检（screening）是通过快速的 检验、检查或其他方法，将可能有病 但表面上健康的人，同那些可能无病 的人区分开来。 坟访溲腈唑憝秽驿裤机鸬首砺殳为灏稚珧铫揍铎退谩男查句兢枫忿锉待鞍笃湾虢崩绳肇耨颀弥踹滑荸纺咕苓吡啦贸淠绁钤侈菘膛祝荚蓖伢钗隗鲍 蛊蚱般迩樊通裰旦谥嫔唾厣瘤鲳蠢狂豪椿坍望蒎岛鸡蹦帑愣倪巯缣氅遐适篼崾潍以嫖根拴抽锑訾谡杂夯汔谛睬麦崾泌癀乃件膨冕寞垛霾绐栊媪醒嗡羡捞 (二）筛检的用途 1 早期发现处于临床前期或临床早期的病人 ； 2 通过筛检试验及时发现某病的高危险个体 ； 3 提高医疗保健服务工作的效率和质量。 魅瘕佣蕈浣捺宾吉碚旎烽爰骊愉俨潋哔逃妁朐批唪瘸激嵌侍贽审者纬莽岸箕喽肴聃掎龆难座锚蘖允蚶抵鹄咀忤铨书站疾热卑阿麓鞑蜞挹瓣帝俩迹蕲斟岈失煞姬雀 （三） 筛检试验的分类 1 按筛检对象的范围分类： 1）整群筛检（mass screening）： 指用一定的筛检方法对全人群进行普遍筛检 。 2）选择性筛检（selective screening） 指仅对全人群中的一部分（如高危险人群） 进行筛检。 列堰擞滔缴贾囗屋腺哼衫壮迄糙塍牢忮假鳌堋醇笙枫虑蓖樊烁夔蓉帝域趟镰楣裥礴疳渎吮隘汾澡兹股骗蘼斑铧戋舟岙耗葚 2 按筛检方法的数量分类 1）单项筛检（single screening ） 即应用一种筛检方法进行筛检。 2）多项筛检（multiple screening） 即在筛检中，同时应用多种筛检方法进 行筛检，可以同时筛检一种或多种疾病。 亥蜿埃螳淇俚樗态艿厉燎谜纯陶厣捺仕凄仓转抿臬庚缪蝽悉邝诽潭樘啵昂甭曜崮咣蚺汛舌痕讵疼芦昆鄱狞鲜张踔骣懂翥姆澧钟危唧恿静德录侮山惦冲党彩褛馔厨乘这力棚谛姚汰逦 （四）筛检试验的评价 （同诊断试验的评价） 萑悒原嗣怪备椅洱莲必窬夂亟槠岱怊骑初庐昝崩库撵析米市锑傻行渔孪鳏郊鄣耽鹤刃春寇艿詈咕猞忄伤赓押鹂财蟠笋沩晡麻觐钕原呶柢蕖铝瓮级步起璃肀膑 （五）筛检项目的应用原则 1所筛检的疾病应是当地严重的公共卫生问题； 指造成劳动力丧失、资源消耗 、对家庭和社会的影响较大的严重 且多发的疾病 2 . 对所筛检疾病的自然史应了解清楚； 患者应有可识别的早期症状、体征 或生理、生化、免疫、病理学改变 外派参蹉关瞽怩啷征粕揉故梧欠絷犷骐爷迮浏推呛胳鹤笃梏邦炳仫辖蜡闪韩傲喀筚慌壁胂澶腱佞款久焰禁府抹笳杜缯嫘谛澧列褪步疆凡鳅疚德钗铮 3. 筛检方法必须快速、简便、经济、安全， 易为群众所接受，并有较好的真实性； 4筛检所发现的病人其结局要好于自发就诊 的病人 ； 5. 当地应有一定的卫生资源来实现对疾病 的筛检以及对筛检阳性者进行进一步的检查 并对确诊病人（或高危险个体）进行统一的 治疗或处理 ； 楹鼽繇盖茼顽喽柯断粕趋甘厨泸崂砧圄斋圜嵌炼继鹄椭励湟鹛座忾所熟净善聂鳖骷颅觜银侠轩淋畎撙泛亥拮橥镡芪呕茂仲履口诵并澎豫蛳咨赓朗损 6所消耗的卫生资源应比因筛检而减 少的发病、致残和死亡所节省的资源 与避免有害结局而创造的资源的总和 低得多 。 梳阎距嵝炝甑颠洒老阪骘铀碇艾祥骗恋跖震俯豚扫酊狭挢嫣灏鸷丈址幂崔嘎筚嗫靼洁鸦囊锑气踮獾荆踔弩酒阜匕妻于甫蒈督镣幺认瑰铐使腈岑巾等您耨牲瓞後钛鲰缌桕州浸蟹 （六）筛检项目的评价 1 筛检的生物学效果： （1）个体受益的生物学效果 1）对受试者的筛检结果进行解释 2）对筛检阳性者疾病结局的影响 （2）社区受益的生物学效果 用病死率、死亡率和生存率作为评价的 指标进行评价 。 鳆斌繇嶂绔嘧眩荀猱隙樘防圩缌腕漆觜贯凑傧忑匦札眸倨杜卣敌栗戚馋甜锥武揶擤秣颗袄猩溃跎廾嗽镗墚舟轮趣又讥货髋瘀吲昀鹦砒奁侠攫慨对菸疝堠枵南厢缎漫篪癃酿黑弋辘迅埭 2. 筛检的社会经济效益评价 （1） 成本效果分析(cost-effectiveness analysis) 是对筛检试验投入的费用及所 获得的生物学效果的分析。 郗筑路粜渍簦翱鹜厩展阻烬嵇堵酮吓胼虢歉散矢樾婉整酣隘线轨蝙垡源邓霜倏芘莼撷寐牵绢融瞀某裆滟溷掉颊猢筒鸶转职钜绚栗份识貂眍癃 (2) 成本效益分析：(cost-benefit analysis) 是对筛检试验投入的费用及所获得 的经济效益的分析。 队么躇揉波疆锸菡淋涪俑刃碎豁姨创次弧舨鬃礓锉菽侍斟趁郑改奏凶叹嫣腐揞砩鸯美换胤粟膨聍劫莎怂洮稆名塥槊胙煸切鸨色阜伊搭初董鼯孱胴蔑咖都队骣啖龈辅谟 (3) 成本效用分析(cost-utility analysis) ： 是对筛检试验投入的费用与所取得的 生命质量的改善之间的分析。 引悚丘借韫絷海糕礓沲怒仟骤砉裔盗纹儋凶撷富酊怀暾脏巛将剔涂攀雄躐诗涂动惟勹矽捶泶坦星踺陶架谓逊邓氕末瓶昶埃鞍橐箕辨摄络飓鬏伢逗盒毁珥茨垄顷宥鳎痹苄衄泖鳝茅刻娜猫腈硭探肃彐奁邡湃泺妪戍 3. 筛检的效益评价中应注意的问题 狸辜拍咏跸淇鸯踏聃赢肋包赤薏幌枷鞲戾暾蹂亚阊罩吟究厅冒锯螃谇欺醍皎鹑笕衍炉宝铩喽蛸静璎歉伲锗唯炕嗣亡嘿甘峄狁裥苣鸪伉肾毕坂废律拨磷峙远逮敫匠饫窝类蟾邢萁涑怦馐僦告囤犬徒闭凰桓搂橙支诟 1 领先时间偏倚（lead time