回结肠克罗恩与肠结核的鉴别诊断的前瞻性研究课件

回结肠克罗恩病（CD）与肠结核 （ITB）鉴别诊断的前瞻性研究 研究对象 有回结肠病变，临床拟诊CD或ITB者 时间：2011-8-12012-7-31 n必须为该院初诊病例 nITB未接受抗结核治疗 nCD病例未接受过英夫利西治疗或1年内 连续AZA/6-MP/MTX治疗少于12周 nCD肠切除术后吻合口复发者不能入选 CD n1临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、发热等症状 ；有肛周病变、肠外表现、瘘管或/及腹腔脓肿并发 症者更倾向CD诊断 n2结肠镜检查：节段性、非对称性粘膜炎症，主要 表现为溃疡及炎性增生改变；见纵行溃疡、鹅卵石 铺路样外观、阿弗他溃疡更倾向CD诊断。可有肠腔 狭窄。 n3活检：可见非干酪性上皮样肉芽肿、裂隙样溃疡 、粘膜下层明显炎症细胞浸润、淋巴细胞聚集或淋 巴小结、神经节炎、淋巴管扩张等改变之一种以上 ，尤以上皮样肉芽肿及裂隙样溃疡有诊断价值 纵行溃疡 n沿肠管纵向伸延，无间断 n长度34cm（国外4cm) n边界比较清楚 升结肠升结肠 纵行溃疡(A03) 鹅卵石（铺路样）外观 n鹅卵石状 n表面较平滑 n多个成纵行排列，连接较紧密 ITB n1临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、腹部 包块等，伴结核毒血症状；有肠外活动性TB 、PPD皮试强阳性史应按TB处理 n2结肠镜检查：局部或节段性（可超过4个 节段）粘膜炎症，主要表现为溃疡和炎性增 生性改变；见环周溃疡、回盲瓣开口固定开 放更倾向于ITB n3活检：所见与CD相似（待分析）。如见 干酪坏死性上皮样肉芽肿、或/及抗酸染色阳 性可确诊TB 环形溃疡 n横向伸延 n环绕肠腔全部或大部分（1/2)排列 n溃疡边缘多不规则，分界不清 n常为多个，常有融合 环形溃疡(A10) 回盲瓣口固定开放 n照相时要正面，不要太近 ITB确诊标准 n 1.肠粘膜活检见干酪样坏死性上皮肉芽 肿；或手术切除病变肠段或/及腹腔淋 巴结见干酪样坏死性上皮肉芽肿，此为 病理确诊； n2.正规抗结核治疗疗程6个月，临床痊 愈，伴肠镜复查原活动性溃疡消失伴结 节样病变消失或基本消失，且在开始治 疗后12个月无复发，此为临床确诊。 阿弗他溃疡 CD多见，ITB可见 CD确诊标准 n1.手术标本病理符合CD诊断，且手术切 除病变肠段及腹腔淋巴结未见干酪样坏 死，此为病理确诊； n2.按CD治疗随访1年，治疗有效且病 程符合CD自然病程，此为临床确诊。 注： CD及ITB均要与其他肠病疾病鉴 别 研究例数 n研究例数 CD 150例 ITB 150例 例数计算依据：特异性鉴别诊断指标的敏 感度比以往报道提高20%；入组1年时间内可能收 集到的病例数 n研究中心：中一 湘雅 华西 协和 中 南 江西附一 ( 每中心CD和ITB各25例 ) 研究方法 n多中心、前瞻性研究 n必须是连续病例、CD病例数与ITB病例 数大致相等 n准确记录下列各项目 ： 一般资料、临床表现、实验室检查 、结 肠镜检查 、小肠检查 、CTE或小肠钡剂检查 、活检 、诊断性抗结核治疗( 2HRZE/7 10HR方案) 一般资料 n表1 临床表现 n表2 实验室检查 nPPD皮试（附录1） n活检TB菌PCR检测（附录2） nT-SPOTTB （附录3） 说明：PCR检测每个中心将各部位1 块活检混合后进行；每个中心将分开 存放的各部位1块活检送中一实验室， 用于比较多部位活检提高敏感度的价值 结肠镜检查 观察病变分布及性质（要求每个节段病变均有高质量照相及说明 ）（要求进回末，当时标明部位） n内镜征的重点说明 (详见附光盘)： n分布节段：共多少节段；分布的部位病变累及回盲部 n病变累及直肠 n纵行溃疡 n鹅卵石外观 n环形溃疡 n阿弗他溃疡 n回盲瓣口固定开放 n成片密集结节状增生 n回盲瓣口狭窄/肠腔狭窄 小肠检查 n确定是否同时存在空肠及近段回肠病变 ；腹腔淋巴结肿大的性质 nCTE或小肠钡剂检查（有条件CTE，无 条件起码要有小肠钡剂检查） 活检 n要求每个节段病变均要活检并记录活检部位 ，每个部位分别取至少57块（35块送病 理，2块送PCR检测 - 其中1块分部位-200C保 存送中一） 1. H&E染色 2抗酸染色 n 说明：每个中心病理各自阅片诊断； 定期由本研究病理专家组集体阅片并作分析 研究 诊断性抗结核治疗 （2HRZE/710HR方案） n确定阳性评价标准 n（1）临床反应 n标准：症状 (个别症状及总体症状)：消失；好转 1/2； 好转；无变化或恶化 体重：增加、不变、减轻 记录时间：1周、2周、1月、2月、3月、停用/6 月、 12月 n（2）实验室检查：ESR、HSCRP、肝功、血常规 检查时间：2周、1月、3月、停用/6月、12月 n（3）肠镜检查 主要观察：活动性溃疡、结节状增生、狭窄 检查时间：3个月、6个月（必要时）、停用 /9-12个月 目前存在问题1 n病例数：初诊病例数1年内（ITB 25 例 CD 25例）平均4-5例/月 可能要向全省广泛收集病例 2010年病例统计 住院 内镜 病理 ITB 32 33 6 CD 40 58 15 注：非初诊，可能反复就诊，包括外科手术病 例 目前存在问题2 n组织TB-PCR（送中一 ？） nT-spot （在筹备中 ） n