糖尿病足和外周动脉疾病（pad）的介入治疗课件

糖尿病足和外周动脉疾病 (PAD)的介入治疗 范 义 博士 主任医师 深圳市龙岗中心医院介入科 外周动脉疾病(PAD) “外周动脉疾病”这一术语是指主要 由动脉粥样硬化及血栓形成的病理过 程导致的血管疾病，改变了大动脉及 其内脏动脉分支和下肢动脉的正常结 构和功能。外周动脉疾病是常表示除 冠状动脉以外的大动脉及其分支的狭 窄、闭塞及动脉瘤疾病的临床术语。 ACC/AHA 2005 糖尿病和PAD 许多研究都证实糖尿病和PAD发展 相关。糖尿病人间歇性跛行大概是非 糖尿病的两倍。合并糖尿病的PAD病 人比非糖尿病病人进展更快，早期大 血管受累，合并对称性末梢神经病变 。截肢率是非糖尿人的5-10倍。 TASC 2007 糖尿病致足部的病理改变 一、神经性病变 运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹 和萎缩。感觉神经病变可导致痛觉、压力和温度 感觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非自 觉性创伤、溃疡和神经关节病的主要原因。由于 运动和感觉出现神经障碍，使足部活动时应力分 布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感染 。自主交感神经异常会引起血管扩张和出汗减少 ，导致皮肤过于温暖干燥，易致皮肤皲裂并成为 微生物侵入的途径。 糖尿病致足部的病理改变 二、缺血性改变： 1.微血管病变：以毛细血管基底膜增厚和周围循环 障碍为主要特征，称为“血栓性微血管病变”。 微血管病变可以波及全身，是引起糖尿病肾病、 心脏病和眼底病变的原因。如果累及肢体末端微 血管，则导致糖尿病微血管性坏疽。 2.大血管阻塞性的病变，主要累及直径2mm以上的 血管，如股动脉、腘动脉和胫腓动脉等。病理特 征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。糖尿病病人 动脉硬化发生较早，且无性别差异。 糖尿病致足部的病理改变 三、感染 引起感染的原因有感觉和自主神经病 变、微血管和大血管病变以及免疫因素等 。免疫因素主要是中性粒细胞功能异常、 化学趋化能力下降、巨噬细胞功能异常、 白细胞杀伤能力下降等。此外一些合并症 如肾功能衰竭、心功能衰竭、骨畸形和外 伤等也会诱发溃疡继发感染。 糖尿病血管特征 n动脉闭塞广泛、远端，尤其是膝下动脉。 n侧支建立很少或缺如。 n血管钙化：内膜、中层。 膝下动脉狭窄闭塞示意图 临床表现 Fontaine分期 Rutherford分级 分期 临床表现 分期 分级 临床表现 无症状 0 0 无症状 a 轻度跛行 1 轻度跛行 b 中重度跛行 2 中度跛行 3 重度跛行 缺血性静息痛 4 缺血性静息痛 溃疡或坏疽 5 轻微组织缺损 6 溃疡或坏疽 介入治疗 介入治疗是指在血管腔内使用球囊导 管、支架等器材，纠正狭窄和复通血供，达 到保肢或降低截肢平面的一种方法，现也 称为血管腔内治疗。 腔内治疗的优势 n快捷 确切 立竿见影 n微创、安全有效、风险相对较低 n对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合 n绝大多数患者仅需局部麻醉 n降低住院天数、并发症和死亡率 n可重复治疗 即使失败也不影响后续治疗 首选腔内治疗 介入治疗的适应证 1：运动锻炼或药物治疗无效；2：影响 生活质量； 3：足部脉搏、踝/肱指数(ABI)、 经皮氧分压(TcPO2)、多普勒扫描检查 ，有 二项异常； 4：MRA、CTA显示血管狭窄或闭 塞。对满足上述条件之一，动脉造影证实血 管腔狭窄大于50%或闭塞。无论狭窄或闭塞的 类型，均应优先考虑血管腔内治疗。 介入治疗适应症 n对属于泛大西洋介入学会(TASC)2007 年所制定的下肢动脉病变标准中第四 阶段的病人，则建议在诊断性探查或 截肢术之前先进行PTA治疗，以提高治 疗效果。 介入治疗的禁忌证 1.膝下动脉完全闭塞，无流出道且肢 体出现坏疽，不可避免踝上截肢； 2.有严重全身性出血性疾病者。 膝下动脉腔内治疗原则 n建立直达足背或足底的“直线血流” n“保一争三”：三支血管各有作用，当某 一支血管病变时，相应供血区域会出现症 状（糖尿病患者尤其 ） n足背、足底动脉弓通畅具有重要意义 （检查、治疗的普遍盲区） 需要强调的是：由于血供范围的不同， 对足跟部病变的患者要尽量将胫后动脉开 通；前脚掌及足趾的病变则要尽量将胫前 动脉开通。 术前准备 术前血常规、凝血功能、心肝肾功能测 定；对患肢进行详细体格检查，记录肤色 、皮温、股腘动脉及足背动脉、胫后动脉 远端搏动情况，记录ABI，TcPO2；下肢动 脉彩色多普勒检查、CTA和/或MRA检查，以 明确病变部位、范围及程度，决定手术入 路及手术方式。 术前准备 术前3天常规给予阿斯匹林100mg/d， 根据患者血压血糖血脂情况，给予相应的 降压降血糖和降血脂药物。为预防造影剂 造成的肾损害，术前术后应给予水化。如 心脏功能不全，射血分数110 mg/dl，则术前注入多巴胺2ug/Kg /min维持24小时。 介入器械及药物准备 6F导管鞘，6F导引导管，0.035 inch 长150cm 及 260cm 超滑导丝，0.018 inch 及0.014 inch 长300cm 导丝，4F造影导管、 微导管，直径1.5mm-3.5mm小截面长球囊导管 及普通球囊导管。药物包括肝素、尿激酶、 罂粟碱、硝酸甘油、鱼精蛋白等。 介入治疗的方法 血管狭窄球囊成形术示意图 血管狭窄支驾置入术示意图 球囊成形 小截面长球囊 膝下球囊扩张最好一 次成形，压力逐渐增 大至额定压力，以往 维持时间30s180s， 根据国外学者以及我 们的经验，我们认为 球囊到达额定压力后 即可回抽球囊，以避 免管壁夹层形成。 介入治疗前后对比 介入术前 箫XX，男，病例号： 113380，72岁。多年糖 尿病史，左下肢足趾截 除后，难以愈合，静息 痛，术后一个月下肢伤 口愈合，静息痛消失。 介入术前介入术后 介入术前介入术后 支架植入 支架植入 俞XX，女，84岁，无糖尿病史，病例号：048691，左下肢静息痛，第四，五趾坏 疽、溃疡。介入术后经烧伤科进行足趾切除、创面处理，康复出院。 支架植入 内膜下血管成形术（Subintimal angioplasty, SIA） nSIA新技术：由英国Leicester郡一个医疗 中心于1987年首先应用于临床，当时对1例 腘动脉闭塞约15cm的病人施行SIA、球囊扩 张，随访9年仍然通畅。 nSIA的原理：通过一系列血管内操作，人为 地在闭塞动脉内膜下造成夹层并在夹层内 形成新的人工血流通道，使阻断的血流经 此通道延续至下段血管。通过动脉夹层形 成的新血流通道，因无血管内膜一般不致 引起新的动脉硬化而再次闭塞。 内膜下血管成形术示意图内膜下血管成形术示意图 outback 内膜下血管成形术适应症 n目前没有统一公认的手术指征 1)髂、股、腘或胫动脉段，闭塞近、远端管壁结构 相对正常，有通畅的管腔者； 2)旁路手术失败后 3）无合适的自体静脉移植，人工血管移植经评估 预后差者； 4）高危患者，不能耐受较长时间开放手术者。 n介入科：SIA技术公认是PTA较好的补救措施。 n血管外科：有效介入手段，已临床广泛应用。 术后处理 术后行肌酐检查、常规给予1500ml生理盐水 水化，皮下注射低分子肝素0.4ml/12h，57天 后改口服阿斯匹100mg/d，维持半年。长期药物 治疗包括控制血压、血糖、降血脂、抗凝等。足 部保暖，对有溃疡或组织缺损的患者，给予局部 抗感染、减压及去除坏死组织、高压氧、物理治 疗等处理。 经动脉扩血管溶栓治疗护理注意 n要密切观察患者的生命体征变化,观察神经系统的症状和体 征,全身皮肤、黏膜有无出血倾向,口腔护理时动作应轻柔, 以免引起和加重出血。 n术后给予流质饮食,同时应用保护胃黏膜药物,避免引起消 化道出血, n在抗凝、溶栓治疗期间,要监测出凝血常规,维持APTT为正 常值的22.5倍或纤维蛋白原1.5 g/L的水平。 n有出血倾向则应立即停止溶栓及抗凝治疗,必要时应用鱼甘 油酸钠11中和肝素4。 n如导管口有渗血，减少或停用抗凝药。用手按压穿刺口上 股动脉。 n每次灌药后一定记住用肝素封管，每次灌药时要抽吸到回 血。如果导管不通千万不要推注药水打通。此时联系介入 医生。 技术及疗效的综合评价 采用简易的3级评判标准来评价：1.有效：临床症状明 显改善，下肢血管影像学检查显示下肢血管复通，足部皮 温、颜色好转，溃疡处血运丰富，有肉芽组织生长，溃疡面 缩小。 2.无效：临床症状无改善，下肢血管影像学检查血 管内径同治疗前，足部皮肤颜色无改变，溃疡处血运、溃疡 面大小基本同前。 3.恶化：临床症状加重，下肢血管影像 学检查显示血管内径减小、闭塞，足部皮肤颜色加深，溃疡 面扩大。 随 访 介入治疗术后1月、3月、6月、12月、18月、 24月、36月定期行下肢动脉彩色多普勒检查，对 于无症状再狭窄患者继续定期随访，如疼痛和/或 溃疡再次出现时，立即再次进行TcPO2的评估及彩 色多普勒检查和/或CTA、MRA检查，若TcPO2低于 术前的15%，彩色多普勒、CTA、MRA提示阳性，则 患者再次行血管造影并进一步介入治疗。 并发症 任何情况，包括需要特别药物或外科 治疗，PTA或BPG后住院时间延长等都被认 为是并发症。除非被迫手术或输注浓缩红 细胞，穿刺部位的血肿形成并不认为很有 意义。 介入治疗并发症及防治 n国内黄新天11报道PTA并发症总发生率约为 5%26% n局部血栓形成占3%,远段肢体栓塞占1%, 球囊扩 张中暂时性中断动脉血流,特别是行多段扩张过程 中累计中断血流时间较长,加之血管内膜撕裂,极易 诱发血栓形成。 n球囊扩张引起血管破裂占3%。 n穿刺部位出血或假性动脉瘤(03%), n血管壁夹层(06%), n血管壁撕裂形成内膜片、动脉穿孔(010%), n远段动脉栓塞(1%5%) n有资料表明,约有20%的糖尿病患者会发生CLI,如 果不经治疗其中将有33%可能被截肢, 20%患者会 在6个月内死亡2, 5。而Faglia等6报告在1191例糖 尿病性CLI患者中,有84%成功施行了腔内治疗,平 均随访23个月,截肢率为1. 7%; 13. 2%的患者接受了 旁路手术,截肢率为8. 3%;未行腔内或手术治疗的47 例患者截肢率则高达34%。 n Graziani等7报告的糖尿病性CLI腔内治疗后保肢 率,在12、24、36和48个月分别为86%、84%、84% 和62%;Brillu等8报告的2年保肢率为86%; nDorros等9报告5年保肢率为91%;Kudo等10的5年 保肢率为89. 1%。 PTA疗效 n糖尿病合并下肢动脉闭塞硬化症造成的肢 端缺血坏死,依靠单纯的内科药物治疗如扩 张血管、改善微循环等有一定疗效,但由于 下肢大血管病变问题未能解决,许多患者因 严重的肢端缺血坏死而导致截肢。有资料 统计,在各种非外伤性截肢中,糖尿病足的截 肢占首位。 关于截肢的问题 n在80%