内科学多媒体课件 肾病综合征

肾 病 综 合 征 （Nephrotic Syndrome） 胜利油田中心医院肾脏科 张洪源 一、定 义 是肾小球疾病的常见表现，是由 多种病因、病理生理、共同的临床表 现所组成的一组临床症候群。 肾病综合征 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临 床综合征，特征性的临床表现： 1.大量蛋白尿(3.5g/d) 2.低血浆白蛋白(Alb女 起病隐匿，高血压不常见 镜下血尿（60%），无症状性蛋白尿（ 20%） 肾病综合征（80%），病变进展缓慢 510年出现肾衰（50%），1/4自行缓解 2、病 理 （1）光镜 弥漫性毛细血管壁增厚 早期: 肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红 颗粒 沉积 进展期：基底膜钉突形成 （2）免疫荧光 上皮下IgG、C3细颗粒状沉积 （3）电镜 上皮下电子致密物沉淀，足突消失 3、对治疗反应 自发缓解率：25% 激素+细胞毒药物治疗 早期缓解率 60% 晚期缓解率 （五）膜增生型，MPGN 1、临床 青少年，有感染病史，持续性低补体血 症 蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见） 高血压明显 早期出现肾衰 I型 尿检异常 II型 持续性肾病综合征 肉眼血尿 急性肾炎综合征 肾衰（25%） 系膜毛细血管性肾炎 又被称为膜增生性肾炎 光镜下：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，并插入 到基膜与内皮细胞间，使毛细血管样广泛呈现双轨征。 电镜下：于系膜区及内皮下可见电子致密物。 免疫荧光检查常见大量C3，伴或不伴IgG，呈颗粒样沉 积于系膜区及毛细血管壁。 此型肾炎好发于青壮年，男多于女。 病变进展较快，约15病例发病5年后，约12病例发 病10年后进入慢性肾功能衰竭。 2、病 理 （1）光镜 I型 肾小球体积大，呈分叶状 II型 肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈 “双轨状” III型 基底膜断裂分层 （2）免疫荧光 系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积 （3）电镜 系膜区、内皮下电子致密物沉积 III 3、对治疗反应 治疗棘手 激素治疗：多无效 必须加用细胞毒药物 预后：差 数年内进展至慢性肾衰（ CRF） 10年内进展至终末期肾衰（ ESRD） NS并发症 感染 低血容量性休克 血栓及栓塞性并发症 高脂血症和蛋白质代谢紊乱 肾功能衰竭 急性肾功能损伤 肾前性少尿 特发性急性肾功 能衰竭 肾小管功能损害 诊断 诊断步骤 诊断确立 原发性或继发性 临床与病理 鉴别诊断 原发性 急性感染后肾小球肾 炎 各种病理类型之间鉴 别 继发性 过敏性紫癜肾炎 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 需进行鉴别诊断的继发性NS病因有： 1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别 诊断 2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系 统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一 般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断 ：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性 肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变 5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多 器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾 活检确诊 6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征 性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带 及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生 鉴别诊断 二、系统性红斑狼疮肾炎 好发于青、中年女性。 常有发热、皮疹（蝶形红斑及光过敏） 、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎 及多器官系统（心、肾、神经及血液等） 受累表现。 化验血清IgG增高，补体C3减低，并出 现多种自身抗体。 鉴别诊断 五、骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男多于女。 鉴别点：1.有骨痛 2.扁骨X线检查见穿凿 样空洞 3.化验血清中单株球蛋白增高 4.血 浆蛋白电泳出现M带 5.尿凝溶蛋白阳性 6. 骨髓穿刺见大量骨髓瘤细胞。 肾活检指征 1、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS 2、成人NS 明确病理类型 指导治疗 判断预后 九、治 疗 （一）一般治疗 1、休息 2、饮食 高质量蛋白 0.81.0 g/kg/d 热量 3035 kcal/d 低盐 NaCl 1年 治疗结果 激素敏感、 依赖、抵抗 1、肾上腺皮质激素 副作用 柯兴氏表现 三大代谢紊乱（糖、脂肪、 盐） 胃肠道反应、消化道出血 感染（细菌、病毒、霉菌） 生长延缓 骨质疏松 精神、神经系统症 状 白内障 动脉硬化 肾上腺分泌不足 （三）主要治疗：抑制免疫与炎症 2、细胞毒药物 环磷酰胺（CTX） 瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248） 硫唑嘌呤（AZA） 环孢素A（CysA） 霉酚酸酯（MMF） FK506 可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激 素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用 药 2、细胞毒药物 环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为 骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反 应及出血性膀胱炎 氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强 、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用 硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 （1）环磷酰胺，CTX 剂量 口服：2mg/kg/d 812周 CTX冲击疗法：iv， 0.61.0g/次，每月1次 总量：810g （1）环磷酰胺，CTX 付作用 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制 脱发 出血性膀胱炎 致第二肿瘤 （2）环孢素A，CysA 原理 选择性抑制T辅助细胞 及T细胞毒效应细胞 剂量 35mg/kg/d口服，23 月后减量 疗程 一般用6月，不宜超过 1年 微小病变型肾病 激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者 激素治疗敏感，预后好 膜性肾病 单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单 用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好 膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极 防治 不同的病理类型NS的相应治疗方案 局灶节段性肾小球硬化 30%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素 治疗1mg/ kgd可延长至34个月，效果不佳者 可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎 疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的 肾功能恶化 微小病变肾病治疗的建议方案 首始治疗为60mg/m24-8w然后40mg/m24-6w 复发病人 60mg/m2 ，直至尿蛋白转阴，然后再用 40mg/m21月 常复发的病人在使用激素的基础上使用8周羟化物 长程，小剂量激素可减少NS复发。 激素抵抗病人CsA可能有效 局灶节段性肾小球硬化 无症状蛋白尿及肾病综合征各占50% 常伴有高血压及肾功能不全 1/3病人，伴有镜下血尿 治疗后完全缓解者病情稳定 未缓解病人，肾功能常下降 30-63%发展至肾功能衰竭 治疗无效病人与未经治疗病人结局相似 未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好 不利预后指标与其他肾小球疾病相似 约20%的FSGS可经激素治疗后缓解 激素无效者应用CTX或氦芥可上升20% 2/3的病人应用CsA蛋白尿减少但是肾功能 可出现进行性损害 CTX 2.5mg/Kg/d*8w的治疗与CsA 5mg/kg.d*6M相似，前者肾功能稳定 ACEI目前未有肯定的依据 FSGS一些治疗原则 病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d 大剂量（60mg/d）3月以上， 剂量可逐渐减至0.5mg/kg/d 治疗6月以上才可判断是否激素抵抗 CsA浓度150-300ng/ml可有效，停药后复发 要保持缓解须长期治疗 细胞毒药物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤 ） 血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发 FSGS的临床病理联系 多数有大量蛋白尿或肾病综合征 常有镜下血尿，高血压和肾功能损伤 细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见 肾间质纤维化是预后不良的病理指征 病理类型与预后关系的排序 顶部病变 经典型 周缘型 系膜增生型细胞型和塌陷型 膜性肾病的一些争议 是否需要免疫抑制治疗？ 免疫抑制治疗的指征？ 合理的治疗方案 MN的治疗措施和策略 低度进展危险病人 只有5%左右的病人进展至肾衰竭 1、减少尿蛋白 2、将血压控制至靶目标值 3、使用ACEI或ARB 4 、密切追踪观察 中度进展危险 单用皮质激素治疗无效 激素+细胞毒药物有效 环孢素有效 高危进展危险的病人 (10%15%) 尿蛋白 单用皮质激素治疗无效 延缓慢性肾脏疾病进展 环孢素A有效 激素+细胞毒药物有效 膜增生性肾小球肾炎的处理原则 MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一 肾功能正常而无大量尿蛋白者，无需治疗 随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压 NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物Pre40mg/m2 ，qod*6-12月。无效则停用随访和对症处理如控制血压 、降低蛋白尿等 成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用： 阿斯匹林（ 325mg/d）、潘生丁（70-100mg tid）或两者合用， 疗程12个月，无效则停用。 （四）中药 雷公藤多甙片 至灵胶囊 百令胶囊 保肾康 肾炎康复片 冬虫夏草 （五）免疫调节剂 转移因子 胸腺素 玉屏风散 （六）并发症的防治 感染 血栓与栓塞 预防 血ALB 20g/L 肝素 华 法令 潘生丁 尿激酶 急性肾功能衰竭 HD 治疗基础 疾病 利尿 SB 蛋白质及脂肪代谢紊乱 降脂治疗：他汀 类药物 十、NS预 后 缓慢良性疾病 10年存活率80% 有的国家高达96% 不同病理类型预后差别很大 决定预后的因素 病理类型 临床特点 年龄 性别 高血压 肾功能 并发症 治疗与随访 典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压 105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-