小儿脑瘫概述（岩）课件

案例导入 n孙某，女，1岁。双上肢肩关节内收、内旋， 肘关节屈曲和旋前，腕及手指屈曲；双下肢髋 关节伸展和内收，膝及踝关节伸展，足及足趾 趾屈并略内翻，扶立时足尖着地，大腿内收肌 紧张，下肢呈剪刀步。体格检查：四肢呈折刀 样痉挛，腱反射亢进，病理征（+）。 n讨论：1.该患儿诊断为何病，如何分型？ n 2.简述该患儿如何进行运动治疗？ 脑性瘫痪的康复 第一节 概 述 定义：是小儿从出生前到出生后的一个月内，因各种原 因所致的非进行性、永久性脑损伤综合征。 主要表现：中枢性运动障碍及姿势异常，常伴有不同程 度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为 和感知异常等多种障碍。 n运动功能障碍及姿势异常 2、脑瘫的发病情况： 发达国家：1.84.9, 我国：1.86.0。 04岁肢体残疾儿童约62万，并以每年4.6万的速度递增, 对提高我国人口素质产生极大影响。 二、病 因 产前、围生期、产后三个阶段的高危因素。 窒息、早产、重症黄疸是我国引起脑性瘫痪 的三大主要致病因素。 病 因 n妊娠期：孕期病毒感染、染色体异常、母亲重 度贫血、妊娠中毒症、妊娠用药、胎盘异常等 。 n围生期：胎位异常、产钳分娩、颅内出血、早 产、窒息、核黄疸、分娩外伤等。 n新生儿期：头外伤、CNS感染、营养障碍、持续 抽搐等。 三、临床分型 （一）根据运动障碍的性质分型 9 v各类脑瘫临床特征 痉挛型痉挛型 最常见最常见 70%-80%70%-80% 病变在锥体束系统，主要表现肌张力增 高，腱反射亢进，被动运动阻力增高， 肢体活动受限，有折刀样痉挛，病理反 射阳性。 10 手足徐动型 病变在锥体外系20% 舞蹈征 、腱反射正常、锥体外系征 脑的基底核，主要表现肌张力波动，运动 意愿和运动结果不一致，有不随意运动， 病理反射一般为阴性，常伴有言语障碍、 吞咽困难。 11 n共济失调型病变在小脑 闭目难立（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常 病变主要在小脑，平衡功能差，随意运 动的协调性差，伴有意向性震颤和眼球 震颤，醉汉步态 。 12 n迟缓型 少见 肌张力低下，被动运动时可稍强 瘫软状态 仰卧位呈蛙状体位（背部贴床） 、俯卧位不能抬头（腹部贴床）、对折坐位 、围巾征（+）、肌肉硬度、关节伸展度、 摆动度 随年龄增长转变为痉挛型、不随意运动型 13 n混合型 同一个患儿有两种或两种以上类型 多为痉挛型与不随意运动型混合 a.单瘫 b.偏瘫 c.四肢瘫 d.截瘫 e.双瘫 f.双重偏瘫 （二）根据瘫痪部位分类（二）根据瘫痪部位分类 15 脑瘫早期诊断的时间 06个月诊断为早期 03个月诊断为超早期（应特别慎重） 一般确定诊断应在1岁以前 四、临床表现 16 早期主要体征 n1.明显的左右肢体运动不对称，颈、躯干或四肢存 在左右差别 n2.蒙脸试验 n3.不能从仰卧位转向侧卧位 n4.姿势怪异，角弓反张、舞剑样姿势 n5.运动减少、不协调，吐舌、张口、流延等怪异表 情 固定姿势倒“U”形 17 n6.障碍肢体僵硬，哭闹、受刺激加剧，入睡时 过度松软 n7.原始反射消失延迟 n8.肌张力异常 判断小儿中枢神经系统有无损 伤的重要指标 （二）主 要 障 碍 1.运动障碍： 肌张力异常 反射及运动反应异常 n2.姿势障碍： 姿势的稳定性差，左右两侧不对称，严重头部 常不能处于竖直正中位置，偏向一侧，或者左右前 后摇晃。 n3.智力障碍 智力正常的孩子约占有1/4，智力轻度、中度 不足的约占1/2，重度智力不足的约占1/4。 4.语言障碍 语言表达困难或构语困难，发音不清或口吃，失语症， 能理解语言，但无法讲话，以手足徐动型占比例为大。 n5.视、听觉障碍 伴有近视或斜视，内斜视为多见。听力减 退以手足徐动型脑瘫较多。对声音的节奏辨别存 在困难。 6.生长发育障碍 矮小，生长发育显得落后。 情绪和行为障碍 特别是手足徐动型和孩子性格比较固执、任性， 情绪波动变化大，善感受易怒，有的甚至孤僻，不合群 。异常行为表现为（1）强迫行为（2）自伤行为。（3 ）侵袭行为：较少见。 癫痫 约有39%50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶 而诱发癫痫，智力重度低下的孩子癫痫的发生率尤其突 出 。 第二节第二节 康复评定康复评定 n身体发育评定 n运动功能评定 n神经发育综合评定 n功能独立性评定 n智力评定 n听力、言语、感知觉 2007/9/1524 四、智力评价 n婴幼儿的测查：Gesell儿童发育量表、Bayley婴 幼儿发育量表等。 n学龄前和学龄期儿童认知功能的评价：主要有韦 式学龄前和学龄期儿童智力量表等。 n认知功能测查的替代工具：主要有Peabody图片 词汇测查、Raven智力测查等。 Gesell儿童发育量表 n最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查 n适用范围06岁 n包括五大功能区：适应性、大运动、精细运 动、语言和个人社交 n以适应行为领域的发育商来代表总的发育商 第三节第三节 康复治疗康复治疗 康复目的康复目的 n总目标 n各型目标 n 痉挛型 n 手足徐动型 n 共济失调型 基本原则 n三早原则 n综合治疗原则 n个体化原则 n促进适应原则 治疗学派 nBobath法 ：利用反射性抑制肢位，抑制异常姿 势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。 nVojta法 ：通过对身体一定部位的压迫、刺激， 诱发产生全身性反射性运动的一种方法 综合治疗的方式综合治疗的方式引导式教育引导式教育 n引导式教育是将治疗与教育相结合的综合方法 。 n强调纵向的持续性，包括从早期诊断、早期预 防，过渡到接受教育。 n强调横向的连续性，引导员对患儿都有整体的 认识，把学习和训练的内容融合在全天的生活 中。通过引导员、全日程序、特殊训练用具及 家长参与。 引导式教育的组成引导式教育的组成 n引导员 n小组 n节律性意向言语 n作业 第三节第三节 治疗及康复方法治疗及康复方法 n药物治疗 ： n手术治疗： 促进脑神经代谢的药物 ：脑活素、神经再生因 子、丁氨硌酸、B族 维生素等； 肌松弛剂：如氯苯氨丁 酸(力奥来索)、氯唑沙 宗等；多巴胺类药如美 多巴、左旋多巴 抗胆碱能药：安坦等； 自由基清除剂：维生素 C、维生素E等等； 其它：抗癫痫药等。 矫形手术:如常做的肌 腱切断、肌腱延长、肌 腱松懈、肌腱移位等手 术 神经手术:如神经的肌 支部分切断术，选择性 脊神经后跟切断术； 骨性手术:如切骨术、 关节融合术等。 目的:纠正负重力线， 矫正畸形，平衡肌力， 以减少肌肉痉挛和挛缩 为基本原则。 四、康复治疗方法 （一）运动疗法 1.控制关键点 2.抑制技术 3.易化技术 4.触觉和本体感的刺激 5.ADL训练 控制关键点 n关键点(key point)是指人体的某些特定部位对 身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响. n治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的 姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、 姿势反射和平衡反应。 n关键点控制是Bobath技术中手法操作的核心，常 与反射性抑制综合应用。 n中央关键点:头部、躯干、胸骨中下段； n近端关键点:上肢的肩峰，下肢的髂前上棘，它们分别 控制肩胛带和骨盆； n远端关键点:上肢的拇指，下肢的拇趾；分别控制手和 下肢、足。 远端关键点与近端关键点相互配合可控制肢体的运动 控制关键点的作用 n使身体建立并保持正常的对线关系。 n减轻或消除异常肌张力和异常的运动模式。 n对患侧躯干和肢体肌群进行正常模式的再教育。 维持正常肌张力所常用的活动模式维持正常肌张力所常用的活动模式 各种异常坐姿的矫治方法各种异常坐姿的矫治方法 各种异常站姿的矫治方法各种异常站姿的矫治方法 各种矫治性抱姿各种矫治性抱姿 （三）作业疗法（三）作业疗法 n进食的训练 n穿脱衣训练 n大小便训练 n清洁等其它生活动作训练： 清洁、整容、社交 n使用器具： n床上动作： n轮椅上动作: n站