肾功能衰竭2 恢复课件

LOGO “ Add your company slogan ” BUN, Scr, etc Renal FailureRenal Failure Contents 概述 1 肾功能障碍的发病环节 2 急性肾功能衰竭(ARF) 3 慢性肾功能衰竭(CRF) 4 尿毒症(Uremia) 5 一、概 述 内分泌功能 泌尿功能 肾的生理功能： 排泄：废物排泄：废物 、毒物、药、毒物、药 物、过多的物、过多的 水盐水盐 调节：水、调节：水、 电解质和酸电解质和酸 碱平衡，血碱平衡，血 压压 分泌：肾分泌：肾 素素, , 促红素促红素 , PGs, , PGs, VitD3VitD3等等 灭活灭活：胃：胃 泌素泌素, PTH, PTH 等等 肾功能衰竭 （renal failure） concept 急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure 是由于某些原因使肾脏泌尿功能严是由于某些原因使肾脏泌尿功能严 重障碍，体内代谢产物不能充分排重障碍，体内代谢产物不能充分排 出，并有水、电解质和酸碱平衡紊出，并有水、电解质和酸碱平衡紊 乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍 的临床综合征。的临床综合征。 尿毒症尿毒症 UremiaUremia 肾功能衰竭的基本 发病环节 肾小球的滤过功能障碍肾小球的滤过功能障碍 肾血流 量 肾小球滤过面积 肾功能衰竭的基本发 病环节 肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 肾功能衰竭的基本发 病环节 肾脏内分泌功能障碍 v RAAS活性增强：肾肾性高血压压，钠钠水潴留 v促红细红细 胞生成素(EPO)：肾肾性贫贫血 v1,25-(OH)2-D3：血钙钙肾肾性骨营营养不良 v激肽肽和前列腺素：促进肾进肾 性高血压压 v灭灭活甲状旁腺激素(PTH)：肾肾性骨营营养不良 v灭灭活胃泌素：消化性溃疡溃疡 二、二、 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARF 非少尿非少尿少尿或无尿少尿或无尿 高高钾钾钾钾血症血症 水中毒水中毒 氮质质血症 代代谢谢谢谢性酸中毒性酸中毒 Acute Renal FailureAcute Renal Failure是指各种原因引起的是指各种原因引起的两两肾肾肾肾泌尿泌尿功能在短期功能在短期 内急内急剧剧剧剧下降，下降，导导导导致机体内致机体内环环环环境境严严严严重紊乱的重紊乱的临临临临床床综综综综合征。合征。 ( (一一) )急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 的病因和分类的病因和分类 肾前性 病因：肾血流量下降(有效循环血量 、肾小动脉收缩) 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠 40 肾性 病因：肾实质性疾病（肾小球、肾间质和肾血管疾 病、急性肾小管坏死） 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L，尿/血肌酐 1.02050040 尿/血肌酐比40:1 2000ml/d 2000ml/d （3 3）少尿）少尿: :晚期，晚期， 400ml/d 400ml/d 机制：残存肾单位太少机制：残存肾单位太少 机制： 残存肾单位代偿性血 流，GFR； 原尿中溶质渗透 性利尿； 髓袢受损髓质高渗 环境不能形成尿液浓 缩功能减低。 肾远曲小管和集合管 上皮细胞受损对 ADH反应性重吸收 水 （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 尿渗透压 （2）等渗尿：固定在1.0081.012，尿渗透压 接近血浆晶体渗透压 晚期：浓缩、稀释功能障碍 （1）低渗尿：只能达到1.020 (正常为1.0011.035) 早期：浓缩功能障碍 蛋白尿、血尿、脓尿及管型尿成分的变化： （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 血中非蛋白氮含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。 根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响 。 肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目 。 2. 氮质血症 （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 3. 代谢性酸中毒 早期早期: : 晚期，晚期，GFRGFR酸性代谢产物不能排酸性代谢产物不能排 出出AGAG增高型正常血氯代谢性酸中毒增高型正常血氯代谢性酸中毒 肾小管泌肾小管泌HH+ +、 、NHNH 3 3 障碍障碍 NaHCONaHCO 3 3 重吸重吸 收收代酸（代酸（AGAG正常）正常） Na Na + +水排出 水排出激活激活R-A-AR-A-A重吸收重吸收Na Na+ +、 、clcl - - AGAG正常型高血氯性酸中毒正常型高血氯性酸中毒 （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 4. 水、电解质代谢紊乱 (1) 水 水调节能力 健存肾单位 浓缩、稀释障碍 l 摄水 水肿、水中毒、心衰 l 摄水、呕吐、腹泻 脱水 （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 (2) Na (2) Na + + 肾保钠功能肾保钠功能NaNa + + 排出排出“失盐性肾失盐性肾” ” l l 肾保钠功能肾保钠功能 + +低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠血症低钠血症 l l 某些伴高血压的某些伴高血压的CRICRI病人病人+ +高盐高盐高钠高钠 充血性心衰充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入故对此类病人应控制钠盐的摄入 （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 晚期晚期: : 少尿少尿 严重酸中毒严重酸中毒 并发感染并发感染 钾摄入过多钾摄入过多 钾摄入过少钾摄入过少 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 高钾血症高钾血症 低钾血症低钾血症 (3) K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少） （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 (4) 钙、磷代谢障碍 高血磷 肾功能不全期肾功能不全期 GFRGFR排磷排磷血磷血磷 血钙血钙继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 PTHPTH 抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出 血磷维持正常血磷维持正常 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 GFRGFR尿磷排出尿磷排出血磷血磷； PTHPTH有溶骨作用有溶骨作用大量骨磷释放入血大量骨磷释放入血血磷血磷。 （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 低血钙 l l 正常时血正常时血CaPCaP4040，为常数，高血磷，为常数，高血磷低血低血钙钙钙钙 ； l l 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合， 妨碍钙的吸收；妨碍钙的吸收； l l 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 肠吸收钙肠吸收钙 ； l l 体内毒素损害肠粘膜，影响钙吸收。体内毒素损害肠粘膜，影响钙吸收。 （四）（四）CRFCRF的功能代谢变化的功能代谢变化 5. 肾性高血压 发生率高 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 钠水排出减少 钠水潴留 血容量增加 心输出量增加 GFR降低 肾实质破坏 肾髓质PGA2 E2减少 （-） （-） （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 （2）出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是：血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低；血小板的粘附性降低； 血小板在血小板在ADPADP作用下的聚集功能减退；作用下的聚集功能减退； 血小板第三因子释放受抑血小板第三因子释放受抑 。 6. 肾性贫血和出血倾向 （1）肾性贫血 发生机制：发生机制：促红细胞生成素减少；促红细胞生成素减少；血液中毒性血液中毒性 物质的潴留抑制物质的潴留抑制RBCRBC合成；合成；铁和叶酸铁和叶酸 不足；不足；红细胞破坏增加；红细胞破坏增加；出血出血 （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 7. 7. 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 CRFCRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进 ，VitDVitD 3 3 活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括儿童的肾性佝偻儿童的肾性佝偻 病，成人骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性病，成人骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性 钙化钙化等。等。 GFRGFR 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2 VDVD 3 3 酸中毒酸中毒 毒性物质毒性物质 肠钙吸收肠钙吸收 骨盐沉着骨盐沉着 障碍障碍 骨盐溶解骨盐溶解 血血PP 血血CaCa 降钙素降钙素 PTHPTH 肾性骨病肾性骨病 骨骨CaCa CRFCRF 排排PP （四）（四）CRFCRF的功能的功能 代谢变化代谢变化 （五）CRF的防治原则 积极治疗原发病和去除加重肾损伤积极治疗原发病和去除加重肾损伤 饮食控制与营养疗法饮食控制与营养疗法 防治并发症防治并发症 透析疗法透析疗法 概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状 四、尿毒症(uremia) 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重 要作用。 比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（PTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素和尿酸 （五）胺类和酚类 （六）其他：瘦素、2-微球蛋白等 （一）尿毒症毒素 PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良；可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒；可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆血浆PTHPTH持久异常增高，可造成周围神经损害，持久异常增高，可造成周围神经损害，PTHPTH还还 能破坏血脑屏障的完整性；能破坏血脑屏障的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTHPTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血 内大量蓄积；内大量蓄积； PTHPTH还可引起高脂血症与贫血等。还可引起高脂血症与贫血等。 1.甲状旁腺激素（PTH） （一）尿毒症毒素 2. 2. 胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入是毒性最强的小分子物质。给狗注入 大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿 命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似 人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化 磷酸化过程。磷酸化过程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制的毒性比甲基胍弱，它能抑制 脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能 ，引起脑病变。，引起脑病变。 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、 中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素 与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫 功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素是指分子量在是指分子量在0.50.55kD5kD的一的一 类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产 生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。 3. 中分子量毒素 尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关， 氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物， 可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化 后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲 乏、头痛、嗜睡等症状。乏、头痛、嗜睡等症状。 4. 尿素和尿酸 尿素是体内最主要的含氮代谢产物。 （二）尿毒症时的功 能代谢变化及其发病机制 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、 电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出 血、高血压等进一步加重外，还出现全血、高血压等进一步加重外，还出现全 身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。 1. 神经系统 （1）中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) 1)能量代谢障碍 2)毒性物质蓄积脑水肿 3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血 （2）外周神经病变(感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致 2. 心血管系统 CRF晚期（尿毒症） 心律紊乱 心衰 尿毒症性心包炎 高钾 干扰钙内流 心肌兴奋兴奋 -收缩缩藕联联障碍 酸中毒 肌浆浆网释钙释钙 障碍 肾性高血压 压压力负负荷增加 代谢谢毒物潴留 纤维蛋白性心包炎 （三）呼吸系统 尿毒症 潮式呼吸 肺钙化 肺水肿 呼吸抑制 肺通气 PaCO2 呼吸兴奋 PaCO2 高血磷 与钙结合 心衰 肺静脉 回流受阻 代谢谢毒 物潴留 肺泡毛细细血 管膜通透性 氮质血症 尿素弥散至消化道 氨 尿素酶 胃肠黏膜产生炎症 溃疡 肾脏疾病 肾实质破坏 胃泌素灭活 PTH 胃泌素 胃酸分泌 （四）消化系统 厌食,恶心呕吐 腹泻,溃疡出血 5. 内分泌系统 6. 皮肤变化：瘙痒、尿素霜 7. 免疫系统：免疫抑制感染 8. 代谢障碍：糖耐量降低 低蛋白血症 高脂