内脏系统疾病的康复ppt课件

南京医科大学第一附属医院 张丽霞 内脏系统疾病的康复 visceral disease rehabilitation 内脏系统疾病常见临床问题 心血管疾病（cardiovascular disease） ： 高血压、高血脂 心律失常、心功能不全 心肌缺血、心肌炎、心肌梗塞 呼吸系统疾病(disease of respiratory system)： 阻塞性肺部疾病 炎症、肿瘤 支气管哮喘 肺梗塞、呼吸衰竭 其他:代谢性疾病（糖尿病） 内脏系统疾病常见康复问题及评定 心绞痛（cardiac angina）限制了患者的活动能力 评定活动能力为4级： 1级重体力活动后引起心绞痛； 2级中等日常体力活动后引起心绞痛； 3级较轻的日常体力活动后引起心绞痛； 4级轻微体力活动后引起心绞痛。 两项乘积（RPP）指心率与收缩压的乘积，代表心 肌耗氧相对水平，可作为心肌缺血阈，代表冠状血 管的储备水平，高储备好，低储备差。 内脏系统疾病常见康复问题及评定 制动(immobilization)对患者的不利影响(p341） （1）血容量减少，每搏量和心输出量降低，代偿性 心率加快； （2）回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻 力相对增高，心肌耗氧量相对增加； （3）血流较缓慢，血液粘滞性相对增加，增加发生 静脉血栓和栓塞的机会； （4）横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰功 能障碍，容易发生肺炎和肺栓塞等合并征 内脏系统疾病常见康复问题及评定 5. 呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感 染，肺不张； 6.运动能力（motor capacity）减退 ：肌力 （muscle strength）、肌耐力（muscle endurance ） 减退； 7.内分泌改变：胰岛素调节功能异常，胰岛素受 体敏感性降低，葡萄糖耐量降低； 8、患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素 分泌增高； 内脏系统疾病常见康复问题及评定 心功能减退（Cardiac hypofunction） 按纽约心脏病学会心功能分级标准，心功能分 1级患有心脏病，体力活动不受限； 2级患有心脏病，体力活动稍受限； 3级患有心脏病，体力活动明显受限； 4级患有心脏病，体力活动完全丧失。 严重患者休息、卧位下都感到呼吸困难。心 功能的减退，妨碍了患者正常的生活、学习和 工作。 内脏系统疾病常见康复问题及评定 呼吸功能减退（respiratory hypofunction） 由于阻塞性肺疾病发病理、生理变化，呼吸过程 中的有效通气量降低，呼气末残留在肺部的气体 增加，影响了气体的吸入； 长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，影响 了肺部充分的气体交换； 限制胸廓的活动，导致肺通气量下降 患者出现缺氧症状，临床上表现为劳力性气短、 气促、咳嗽、咳痰等，给患者带来极大的痛苦。 内脏系统疾病常见康复问题及评定 形成病理式呼吸模式 由于肺气肿的病理改变，限制了膈肌的活 动范围，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上 下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼 吸量的不足，往往在安静状态以胸式呼吸 (thoracic breathing)为主，甚至动用辅助呼吸肌 （如胸大肌、斜角肌、斜方肌等），即形成了 病理式呼吸模式，这种病理式呼吸模式造成正 常的腹式呼吸(abdominal breathing)模式无法建 立。更限制了患者的有效呼吸。 内脏系统疾病常见康复问题及评定 呼吸肌无力(breath myasthenia)： 患者有效呼吸减少、呼吸困难及病 理性呼吸模式的产生，活动量减少，造 成运动能力的降低，均影响膈肌、肋间 肌、腹肌等呼吸肌的运动，产生呼吸肌 无力。 内脏系统疾病常见康复问题及评定 呼吸功能障碍（respiratory dysfunction）程度评定: 自觉气短，气急分级法（根据borg量表改进南京 医科大学 无气短、气急一5（明显改善）； 稍感气短、气急一4； 轻度气短、气急一3（中等改善）； 明显气短、气急一2； 气短、气急严重，不能耐受一1（轻改善）； 0不变；十1加重；十2，十3中等加重；十4，十5 明显加重。 内脏系统疾病常见康复问题及评定 心肺功能评定 有氧代谢能力（aerobic capacity）的评定 ：反映有氧代谢能力 的最常用指标为最大吸氧量（VO2max）。VO2max是指人体在运 动时所能摄取的最大氧量,在康复和临床上是综合反映心肺功 能状态和体力活动能力的最好生理指标。 极量运动试验 预测VO2max ： 正常人预测VO2max =6.70-2.82(性别)+0.056 运动时间(s) 心脏病患者预测VO2max =6.70-2.82 (性别)+10.5+0.035 运动 时间(s) 性别：男性 1，女性 2 内脏系统疾病常见康复问题及评定 代谢当量的测定 定义：以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活 动时能量代谢水平的常用指标。1 METs相当于VO2 3.5mL/kgmin。可通过心电运动试验获取。 评定意义： 用于体力活动能力和预后的判定； 判断心功能及相应活动水平； 表示运动强度，制定运动处方； 区分残疾程度（102,女性88cm， （2）甘油三脂150mg/dl， （3）高密度脂蛋白男130/85mmhg， （5）空腹血糖110mg/dl。 运动对IDDM作用机理 增强这类患者胰岛素在糖代谢中的作用 使糖尿病患者骨骼肌细胞内G载体增加， 蛋白含量增加，有利于细胞对G的转运和 利用。 肌细胞膜上胰岛素受体被激活的数量增 多，加强了胰岛素与肌细胞膜上受体的 结合力，有利于G 的摄取，提高了肌细 胞膜对胰岛素敏感性。 促进细胞对葡萄糖的利用，增强体质， 提高身体抵抗力。 康复治疗 基本治疗方案：Joslin“三驾马车”：饮 食疗法、胰岛素疗法、运动疗法；世界 糖尿病日：11月14日：增加了饮食、运 动、血糖监测、药物应用、宣教共5方面 。 康复治疗目的：缓解症状、纠正代谢紊 乱；促进三大代谢正常；防治并发症； 提高外周组织对葡萄糖的利用，增强患 者体力和工作能力。 适应证 运动治疗主要适应于NIDDM中的肥胖和超 重者、空腹血糖16.8mmol/L，有严重的酸中毒、酮血症 。 治疗步骤 胰岛素依耐：胰岛素治疗，配合饮食治疗和适 当的运动疗法 非胰岛素依耐：改善生活方式饮食治疗、运 动疗法、口服降糖药（8-12周）、胰岛素治疗 。 运动处方的制定 方式有氧训练（低中强度、大肌群参与、一 定时间） 运动量三要素（强度、时间、频率） 靶强度：70-80%的最大心率 运动时间选择：避开药物作用高峰,餐后 30-60分运动 注意事项 运动量适当，避免过度疲劳 运动-饮食-药物相结合 运动前药物适当减量 注射部位的选择 循序渐进 饮食治疗 目的 控制饮食可减轻b细胞的负荷，纠正糖代谢 紊乱。 控制饮食减轻肥胖者体重，改善外周组织对 胰岛素的敏感性，减少药物用量。 方法 饮食中总热量的计算：BMI（正常2024） 饮食中的成分及分配：蛋白质0.81.2g/每 天/每千克；脂肪0.61.0 2g/每天/每千克;碳 水化合物占中热量5565。Na+56g. 饮食的热量分布：早、中、晚：1/5、2/5、 2/5 肥胖症的诊断 BMI35kg/m2，或内脏型肥胖（高危肥胖 ）者，就诊时虽未出现脏器损害，但预 计不久将出现合并症者，也诊断为肥胖 症，并列入治疗对象。 康复治疗原则 减少能量的摄取（饮食疗法）； 增加能量消耗（运动疗法）； 降低某些营养成分的吸收（药物治疗） ； 不良饮食行为的纠正（行为疗法）。 饮食疗法 饮食限制疗法 低能量疗法 超低能量疗法 热卡（kcal 2030 1020 10 kg/日） 每日kcal 12001800 6001200 600 体重减少 小， 缓慢 大，急速 效果 长期治疗 可能 可能 困难 治疗方法 门诊 以门诊为主 以病房为主 营养素的 容易 稍困难 困难，蛋白 平衡 摄取确保 副作用 无 几乎无 多 体重的反弹较少 易出现 多见 运动疗法 运动的种类和实施方法 选择以全身肌肉活动的有氧运动方式：散步、慢 跑、广播体操、自行车、游泳等，其中自行车 和游泳尤其适合肥胖者 运动强度：中等强度，以脉搏为例：一般人120/ 分，60-70岁人100/分；或每日1万步。 运动时间：10-30分/次。 运动频率：3-5次/周。 运动实施时注意点： 运动疗法与饮食疗法须平行进行 运动实施前后要有准备运动和放松运动 ； 肥胖者易招致膝踝关节损伤，运动时穿 轻便软底鞋； 运动循序渐进，开始时运动强度较低， 时间短，而后逐渐延长时间，增加强度 ；采用集团治疗法。 行为疗法 （1）饮食行为询问表：对体质的认识、空腹 感和饮食动机、代理摄食、满腹感觉、饮食方 法、饮食内容、饮食节律的异常 （2）图表化体重日记：每天四次测体重，制 成图表，观察生活规律，纠正不良生活习惯 （3）咀嚼法：进食时多咀嚼，延长进食时间 ，每口咀嚼30次以上，咀嚼通过三叉神经感觉 支中脑核，激活脑内组织氨神经系，从而抑制 下丘脑室旁核食欲中枢，同时促进外周脂肪的 分解。 药物治疗 食欲抑制剂 5