肾小管间质病变临床特点与诊治思路（郑法雷）课件

肾小管间质病变 -临床特点与诊治思路 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科 肾小管间质病变-临床特点与诊治思路 n概述：临床特点 n临床表现与病因的关系 n临床表现与肾小管病变的关系 n低钾伴高氯性代谢性酸中毒肾小管酸中毒（RTA） n高钾血症伴高氯性代谢性酸中毒RTA-IV型 n低钾低氯性碱中毒不伴高血压 n低钾低氯性碱中毒伴高血压 n多饮、多尿与肾性尿崩症 n治疗思路 n结语 分 泌 有机溶 质重吸收 矿物质 HCO3- 重吸收 少量重 吸收 水重 吸收 调节酸碱平衡 (H+, HCO3- ,.) 调节 矿物质代 谢( K, Na, Cl, Ca, P, Mg,. ) 调节某些有机溶 质代谢 (尿素,尿 酸,.) 调节水代谢 (包 括浓缩, 稀释功能) H+ 分 泌 肾小管主要功能 n调节水代谢 (包括浓缩, 稀释功能) n调节酸碱平衡 (H+, HCO3-,.) n调节 矿物质代谢( K, Na, Cl, Ca, P, Mg,. ) n调节某些有机溶质代谢 (尿素,尿酸,.) n参与调节血压 n分泌某些激素EPO, 1,25(OH)2D3,肾素-血管紧张素 n分泌某些生长因子, 细胞因子 n其它: 许多重要物质的代谢, 降解等 肾小管主要功能障碍 n水代谢紊乱 n浓缩功能低减；尿崩症；ADH不适当增多 n酸碱平衡紊乱(H+, HCO3-,.) n肾小管酸中毒； 碱中毒 n矿物质代谢紊乱( K, Na, Cl, Ca, P, Mg,. ) n肾小管酸中毒；范可尼综合征；肾功能不全 n某些有机溶质代谢 (葡萄糖,尿酸,.) n范可尼综合征 n其它：某些激素紊乱 nEPO, 1,25(OH)2D3,肾素-血管紧张素 肾小管间质病变的特点 n临床症状： n乏力，纳差，恶心，腰部不适等 n无症状或不典型 n电解质紊乱： n钾，钠，氯，钙，磷，镁 n酸碱失衡 n代谢性酸中毒：高氯；低钾，高钾 n代谢性碱中毒：低氯，低钾 肾小管间质病变的特点 n肾小管转运功能障碍 n氨基酸尿，肾性糖尿（近端小管） n高尿酸尿，高磷酸尿（近端小管） n碳酸氢根尿（近端小管） n低分子蛋白尿（近端小管） n多饮、多尿（远端小管） n病理 n炎症 n“退行性病变” n其它 n贫血 n营养不良，发育不良 n肾性骨病等 n一. 遗传性或先天性疾病 n二. 免疫性疾病 n三. 感染性疾病 n四. 代谢性疾病 n五. 药物毒性 n六.原发性RTA(不伴其它疾病) n七.其它 RTD 的病因分类 肾小管间质病变的诊断思路 临临床 特点 代谢谢性碱中毒代谢谢性酸中毒 备备 注 低钾钾 高氯氯 ( 高血压压 + - ) 无 肾肾小管功能 障碍(RTA-I,II,III型) 查血气分析、电解 质和24h尿UA、尿磷 高钾钾 高氯氯 ( 高血压压 + - ) 无 远远端小管功能障碍 (RTA IV型) 查血气分析、电解 质和肾素-醛固酮 低钾钾 低氯氯 ( 高血压压 - ) Bartter综综合征 Gitelman综综合征 无 检测肾素、醛固酮 、PG及电解质 低钾钾 低氯氯 ( 高血压压 + ) “原醛醛”,肾肾素瘤, Cushing S. Liddle 综综合征 无 查肾上腺皮质激素 ，肾素、醛固酮，影 像学检查 多饮饮 多尿 (可伴低钾钾/代碱 /代酸) 可有肾肾性尿崩症可有肾肾性尿崩症排除中枢性尿崩症等 低钾血症伴代谢性酸中毒 肾小管酸中毒 (RTA) 与肾小管-间质病变有关的 高氯血症*性 代谢性酸中毒, 阴离子间隙* *一般正常. *高氯血症: 血清Cl - 105 mmol/l * * 阴离子间隙（血清阳离子和） （血清阳离子和） （ Na + +K + ） （Cl - +HCO3 - ） 10-15 mmol/l 低钾血症伴代谢性酸中毒 n肾小管酸中毒（RTA ） nI型RTA ： 远端肾小管泌H +功能障碍 nII型RTA：近端肾小管泌HCO3-重吸收功能障碍 n III型RTA：混合型 n腹 泻 n炎症 n吸收不良 各类肾小管酸中毒的特点 远端型 近端型 混合型 高钾血症型 I 型 II 型 III 型 IV 型 血清 Cl- 血浆 HCO3 血浆 pH 可有 可有 可有 可有 血K 正常或 正常或 正常或 常有 FEHCO3 3-5% 一般 5% 5-10% 1-5% U-BPCO2 20 20 20 20 (mmHg) 各类肾小管酸中毒的主要特点 I型 II型 III型 IV型 尿pH 5.5 可变 5.5 可变 尿NH4+ 正常 尿TA 可 正常 可 可 尿NA 可 正常 可 可 尿Ca 可增多 正常 可增多 减少 其它 可伴肾结石 可伴范可尼 可有肾结石 常有醛固酮缺乏 肾性骨症 综合征 HCO3-的重吸收 nHCO3- 100% 经肾小球滤过, 其中 85-90% 在近端小管重吸收 n近端小管: Na+ - 3HCO3 -联合转运 n步骤: I: 泌H+ Na- H交换 (利用Na浓度差) H+泵 为酶的参与 II: HCO3- +H+ CO2+H2O HCO3 - 碳酸氯盐滤过排泄分数 (FEHCO3 ) 的测定 n5% NaHCO3静脉点滴(计算) n定期取血样本,测HCO3-浓度, 至HCO3-为25- 27meq/L n留血尿测Cr和HCO3- n FEHCO3- = (UHCO3血Cr)/(BHCO3尿Cr) *正常值:20mgHg 血气分析, 尿气分析 HCO-3 排泄分数8% 血气分析, 尿气分析 2.低磷血症, 最大磷重吸收(TRP) 0.05 (mmHg) 酸中毒纠正前后 iCa, tCa, 和PO4 3- 水平的变化 Before After P iCa 1.020.19 1.020.20 0.05 (mmol/L) tCa 7.581.77 7.421.83 0.05 (mg/dl) PO43- 5.332.08 4.832.04 2500ml/24hr时称为“多尿”，当尿量 3500ml/24hr时，称为“尿崩”或“尿崩症”。 由于肾脏水分重吸收减少而出现烦渴、多饮、 多尿这组症状，临床称为 “肾性尿崩症”。 肾性尿崩症机制 n主要由于远端小管收集管器质性或功能性损害 ，造成ADH受体或受体后障碍所致. n ADH水平正常或增高，但远端小管收集管上 皮细胞则对ADH作用表现出“抵抗” n 因水重吸收减少，致尿量过度增加。 肾性尿崩症临床表现 n多尿：尿量3500ml/24hr n烦渴、多饮：由于血渗透压轻度升高，刺激口渴 中枢，故饮水量大为增加，随尿量增多而增多 n电解质紊乱和酸碱平衡失调:常有低钾血症、高氯血 症,代谢性酸中毒;或低氯血症，碱中毒;也可有低钙血 症或高钙血症、低磷血症等。 n其它症状:食欲减退、烦燥、失眠、体重下降、 脱水等。 n渗透压变化:尿渗透压下降（常低于血渗透压），血渗 透压升高。 RTA的治疗原则 n原发病的治疗:原发病的病情及时得到控 制,病人的症状可有明显好转. n碱性药物:如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充 n矿物质的补充: 纠正低钾血症 低磷及rickets 患者 补充磷酸盐和VitD 低镁血症补充镁盐 n控制RTA的并发症: 如结石,感染，骨病，尿崩症等. RTA的治疗 n原发病的治疗:原发病的病情及时得到控制,病人 的症状可有明显好转. n碱性药物:如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充 n可给予“苏氏合剂” 因I型RTA常伴有尿枸橼酸盐排出 增多。 “苏氏合剂”=枸橼酸钠98克+枸橼酸140克+水1000 ml n枸橼酸盐可防止肾结石 n肾功不全应用碳酸氢钠为好 RTA的治疗 补钾: 10%枸橼酸钾, 或氯化钾 补磷 :低磷血症及rickets 患者 分析纯Na2HPO4 73.1g+KH2PO4 6.48g + H2O 1000mL 混成溶液,10-20ml, tid - 5次/日 补钙: 碳酸钙, 醋酸钙, 枸橼酸钙, 等 活性VitD: 骨化三醇, 阿尔法骨化醇 补镁: 纠正低镁血症 高钾血症性DRTA的治疗 n补充NaHCO3 n利尿剂: 给予速尿或丁尿胺,或双氢克尿塞,以增加钾排 出,纠正高钾血症. n盐皮质激素: 可给予盐皮质激素,以增加H+和K+的排出 . n降钾树酯：聚苯乙酸磺酸钠或聚苯乙酸磺酸钙 n预防：防止容量过少；避免“贮钾性药物”消炎痛、肝素 、心得安、 三氨喋啶、安体舒通等。 n透析: 适用于个别严重高钾血症患者 RTA主要并发症的治疗 电解质代谢紊乱: 范可尼综合征: 肾性尿崩症: 肾性骨病 继发性甲:旁亢 肾结石 肾功能不全 其它：感染，营养不良,发育障碍等. 低钾钾低氯氯性碱中毒 伴高血压压/低血压压的治疗 n治疗原发病 n补充矿物质 n控制高血压/低血压 n控制并发症 n手术 n基因治疗 肾性尿崩症的治疗 n病因治疗：基本治疗措施 n纠正电解质和酸碱平衡失调：(纠正低钾血症!) n调节水的入量：每昼夜水的入量一般不多于每昼夜尿量，以控 制“多尿”发展 n辅助药物：（1）双氢克尿塞： 75-150 mg/d，qd.增加Na排出 ，促进GFR下降，增加近端小管水重吸收，使尿量减少。 （2）抗醛固酮药:对某些醛固酮高者有部分作用； （3）非甾体类抗炎药：如布洛芬、消炎痛等，对某些前列腺素 水平过高患者（巴特综合症）有效. （4）垂体加压素类药物：主要应用于中枢性尿崩症，对肾性尿崩 疗效有限，可短期试用。 DDAVP（Desmopressin）主要为抗利 尿作用，基本上无缩血管作用，副作用小。 结 语 n肾小管间