围产期心肌病课件

围产期心肌病 peripartum cardiomyopathy 广东省人民医院 心内科 周颖玲 概 述 是一种少见的特发性扩张性心肌病 常发生在妊娠最后1个月和产后5个月内 既往无心肌病史 预后差，孕产妇病死率可高达% 病因不明：与高龄、感染、多产、营养不良有关。 一、病 因 二、诊 断 三、临床表现 四、治 疗 五、预 后 一、病因一、病因 病因不详，可能与妊高征、感染、营养 缺乏、内分泌紊乱、自身免疫、母亲对 胎儿抗原的免疫反应、遗传因素等有关 在发病初期行心脏活检往往表现为急性 心肌炎 心功能不全的病生机制 以交感活性增加为主，致心功能不全 的加重；而肾素血管紧张素系统起代 偿性作用，有利于维持心功能。 三、临床表现三、临床表现 无任何原因的心悸、气短、端坐呼吸 常伴有心律失常,以室性心律失常、室内 阻滞及心房纤颤多见,易发生猝死 体循环发生血栓几率大，肺栓塞或脑栓塞 %的患者因心腔内附壁血栓脱落,致 肺或体循环的栓塞,以前者多见。典型症状为 突发胸痛,咯暗红色血痰。 体征心界多向左下扩大,安静休息时心率常大 于次, 可闻心音低钝及病理性 第三心音,多个瓣膜区有收缩期杂音。 二、诊断二、诊断 在妊娠最后1个月或产后个月内发病 排除其他原因致心衰，即没有甲亢、贫血、病毒性 心肌炎、风湿等致心衰的病因 孕前无器质性心脏病史 结合ECG、胸片、心脏超声、心导管检查符合扩张型 心肌病的诊断标准 缺乏特异性 传导阻滞 心律失常 低电压 ST-T改变 病理性Q波 ECG 胸 片 肺瘀血,心影普遍增大而张力较低是本病的特征改变。 若并发肺栓塞,则可见栓塞影,可伴肺间质或实质水肿。 心脏超声 经超声检查明确存在左室收缩功能障碍 心导管检查 可见肺动脉压升高，肺微血管楔嵌压升 高，肺血管阻力加大，右心室舒张末期 压力上升，心排血量减低。 四、治疗四、治疗 防防 治治 孕前咨询 孕期管理 心力衰竭心力衰竭 死亡死亡 严重感染严重感染 孕后管理 妊娠期妊娠期 产褥期产褥期 分娩期分娩期 康复期康复期 1.1. 妊娠期妊娠期 处理急性左心衰处理急性左心衰 预防心衰预防心衰 休息休息 饮食饮食 防治影响心功能因素防治影响心功能因素( (贫血等贫血等) ) 预防感染预防感染 心脏病变较轻心脏病变较轻 心功能心功能IIIIII级级 无心衰史及其它并发症无心衰史及其它并发症 能否继续妊娠能否继续妊娠 每月要重新每月要重新 评估一次评估一次 心脏病变较重心脏病变较重 心功能心功能 IIIIII级级 有心衰史或并发症有心衰史或并发症 肺动脉高压肺动脉高压 严重心率失常严重心率失常 加强孕期管理加强孕期管理 早期心衰早期心衰 早期发现住院治疗早期发现住院治疗 提前入院待产提前入院待产 预防心衰预防心衰 不预防性用药不预防性用药 早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛 洋地黄洋地黄 需接受标准的抗心衰治疗， 并严密随访心功能 同时应使用抗凝剂同时应使用抗凝剂 免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也 是有益的是有益的 减少肺循环量及回心血量减少肺循环量及回心血量 改善肺部气体交换改善肺部气体交换 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷 处理处理 急性左心衰急性左心衰 需要应用心室辅助装置甚至心脏移植 心衰的药物治疗 以改善血流动力学为主的药物 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂 以改善神经体液调节为主的药物 B 螺内酯治疗螺内酯治疗 受体阻滞剂与 肾素-血管紧张素转换酶抑制剂 肾素-血管紧张素系统激活为代偿性，因此 ACEI/ARB在发病初期应避免使用 更多的主张应用受体阻滞剂，抑制交感活 性，改善预后 经过积极内科治疗症状仍无明显好转 及时中止妊娠 原则上原则上 先控制心衰先控制心衰 放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 晚孕晚孕 产科处理产科处理 2. 2. 分娩期分娩期 分娩方式分娩方式 产程处理产程处理 阴道分娩阴道分娩 心功能心功能IIIIII级级 胎儿因素正常胎儿因素正常 产道条件较佳产道条件较佳 分娩方式分娩方式 剖宫产剖宫产 心功能心功能 IIIIII级级 胎儿较大胎儿较大 产道条件不佳产道条件不佳 产程处理产程处理 镇静镇静 监测监测 使用抗生素使用抗生素 缩短第二产程缩短第二产程 避免屏气避免屏气 防止腹压骤降防止腹压骤降 预防产后出血预防产后出血 第一产程第一产程 第三产程第三产程 第二产程第二产程 3. 3. 产褥期产褥期 防治感染防治感染1 1WW 心功能心功能 IIIIII级不哺乳级不哺乳 不宜再孕者不宜再孕者1 1WW内绝育内绝育 应用广谱抗生素预防感染 产后不能哺乳,应予回奶 不宜口服避免药,易增加血栓和栓塞的危 险 4.4.康复期康复期 防止再次防止再次妊娠妊娠 预防再发病预防再发病 绝对卧床休息半年 应采用工具避孕或绝育术。若避孕失败, 应尽早人工流产。 您的意见? 激素 激素治疗由于本病与免疫有关,可适当选用免疫 抑制剂,如泼尼松,或地塞米松 激