胰腺癌诊治进展课件

胰腺癌诊治进展 范志宁 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 胰腺癌诊治现状 o 发病率高 10/10万左右 o 死亡率高 5年生存率5% o 早期确诊率低 多数确诊已晚期 o 手术切除率低 10%20% “癌中之王” “二十一世纪的顽固堡垒” 胰腺癌流行病学研究 吸烟 病因 饮酒 糖尿病 慢性胰腺炎 HP NSAID 咖啡 癌基因 抑癌基因 胰腺癌的发生机制研究 Theunissen, Cancer Res. 2009. 胰腺癌的发生机制研究 K-RAS途径参与胰腺癌的发生机制 参与胰腺癌发生的凋亡途径 胰腺癌的发生机制研究 胰腺癌的发生机制研究 肿瘤干细胞学假说 Vikash J. Biochimica et Biophysica Acta. 2009 胰腺癌的发生机制研究 Vikash J. Biochimica et Biophysica Acta. 2009 肿瘤干细胞学假说 胰腺癌的发生机制研究 参与胰腺癌进展过程的主要细胞信号途径 胰腺癌分子机制 多基因病变、多步骤、多阶段的逐步演变过程 胰管上皮细胞 各种致癌因素 原癌基因（特别是Ki-ras基因 微卫星基因组不稳 第12密码子突变，达90%） DNA修复能力缺失 抑癌基因突变（p53、p16等） 致癌物作用增强 增殖、异型增生 生长因子 胰腺癌 胰腺癌诊治现状难点 早期诊断 胰腺癌诊断高危因素 Gastrointestinal Tumor Program, 2008 胰腺癌诊断-常规诊断方法 o 影像学诊断 nB超 o 诊断正确率70%-80% o 难以发现小胰癌(直 径1cm) nCT o 有高的检出率 o 正确预测不能切除肿 瘤为91%，血管受侵 为88% o 不能查出小的肿瘤( 1cm) o 实验学诊断 n手术样本、胰液、十二 指肠液、大便中检测 K -ras突变 n手术标本、胰液及大便 中检测P53 nCA199、CA242 J Clin Ultrasond 2003 may;31:175-82 Am J Roentgenol 2004 Mar; 182:619-23 胰腺癌诊断B超 o 肿块局部常呈不规则 局限性肿大，轮廓不 清晰。肿块多为不均 匀低回声，少数可为 等回声或强回声病灶 胰腺癌诊断-CT 正常胰腺CT扫描 胰体癌，包绕脾动脉，伴横结肠系 膜转移 胰体尾癌 胰头癌，双管征 K-ras突变检测的意义 胰腺癌胰腺良性疾病P 手术样本87.5%33.3% p0.05 胰 液87.8%23.5% p0.05 十二指肠液 83.3%20.0% p0.05 大 便88.0%51.5% p0.0005 Chin Med J 2002;115:1632-1636 P53检测的意义 Chin Med J 2002;115:1632-1636 胰腺癌胰腺良性疾病 手术标本35.7%0 % 胰 液47.5%12.5% 大 便37.1%19.1% CA199、CA242检测的意义 胰腺癌 胰腺良 性疾病 敏感性78.4%10.8% 特异性89.2% * 正确性80.9% * Chin Med J 2002;115:1632-1636 * 鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人 CA199绝对值70u/ml 胰腺癌 胰腺良 性疾病 敏感性68.9%5.6% 特异性 94.4% * 正确性 74.7% * CA242绝对值25u/ml 胰腺癌诊断-诊断方法进展 MRI PET DSA ERCP EUS 胰腺癌 胰腺癌诊断-MRI o MRCP诊断正确率为 80%-90% o 在胰腺癌筛查中MRCP 与B超一样有效 胰腺癌诊断-MRI o 表现 n多为长T1长T2，MRA 能显示血管结构， MRCP清晰显示胰胆管 情况 o 价值 n无创、多方位、软组织 分辨率好、可部分定性 o 推荐方案 nMRI+MRA+MRCP的一 体化扫描方案 胰腺癌诊断-PET o PET诊断胰腺癌的能力 优于US和CT，而且在 特异性方面也高于EUS 。 o 由于PET所需的放射性 同位素半衰期极短， 来源有限，耗资巨大 。因此，这一技术只 能在少数大医院中应 用，短期内难以推广 胰腺癌诊断-PET 胰腺癌诊断-DSA o 表现 n胰腺周围主要血管的狭 窄、移位或闭塞，新生 肿瘤血管及染色很少见 到 o 评价 n以往认为是“金标准”， 常用于术前可切除性评 价和显示血管变异，由 于其有创性，诊断地位 已下降，正逐渐被CTA 和MRA所取代 血管造影示SMA、PV起始部受侵 胰腺癌诊断十二指肠镜 胰管镜 ERCP成像 PPJ 活检 十二指肠镜 胰腺癌诊断PPJ(Pure pancreatic Juice) o 用途 n细胞学检测 n肿瘤标记物检测 n基因分析 o 方法 nERP n静注胰泌素(1U/Kg) n十二指肠降部灌注0.1N HCl 100ml n直接吸取或置鼻胰管 n采集胰液(间隔5分钟收集 ) 胰腺癌诊断胰管活检 胰腺癌诊断细胞刷取法 o ERP o 置入外套管 o 置入细胞刷 o 病灶处反复刷取 o 细胞刷撤出 o 涂片 胰腺癌诊断细胞刷取法 胰腺癌诊断细胞刷取法 o 细胞刷检优点 n 安全可靠,简单实用 n 收集到105以上细胞数 n 对胰腺癌早期诊断价值高 n 可联合分子生物学检查提高诊断准确率 胰液细胞学诊断的理论基础 o 胰腺癌95%以上由胰管上皮而来 o 癌细胞比正常细胞粘着力弱 o 肿瘤越小细胞学诊断准确率越高 o 癌变大多沿着 基因变化细胞变化 组织变化的顺序的发 生 胰腺癌诊断ERCP o 胰腺癌常引起胆总管 异常改变，常见双管 征，表现为主胰管及 胆总管截然中断 胰腺癌诊断ERCP的常见分型 AB C D 胰腺癌诊断胰管镜 o 经口胰管镜利用子母 镜技术将超细纤维内 镜通过十二指肠镜的 操作孔插入胰管，观 察胰管内的病变 胰腺癌诊断胰管镜 o 子母镜检查方式和引 导导管插入方式 o 清晰观察出胰管内病 变，对胰腺原位癌和 早期肿瘤有较高诊断 率 o 缺点是仅能观察主胰 管，操作需一定技巧 胰腺癌诊断胰管镜 o 胰腺癌胰管镜表现 n胰管壁不规则隆起 n管腔多呈非对称性狭窄 或完全性阻塞 n胰管黏膜发红发脆 n上皮下血管扭曲扩张 胰腺癌诊断Spyglass 胰腺癌诊断Spyglass o 胰腺EUS研究史 n 19801981年 胰腺显示 n 19821983年 小胰癌诊断 n 1987年 IDUS、ECDUS n 1992年 EUS guided FNA-胰腺 n 1996年 EUS guided CPN n 1999年 3D-IDUS EUS声像图组织定征 胰腺癌诊断EUS 胰腺癌诊断EUS 仪器进展-主机 胰腺癌诊断EUS 仪器进展-探头 胰腺癌诊断EUS o 正常胰腺EUS n胰管像 n胰腺边缘像 n胰腺实质像 n胰腺增龄性改变 胰腺癌诊断EUS o 胰腺癌直接征象 n胰腺形态失常，局限性肿大 n边缘不规则，边界较清楚 n低回声型多见，部分呈高回声型和混合回声型 胰腺癌诊断EUS o 间接征象 n胆道扩张 n主胰管扩张和浸润性闭塞 n胰腺周围血管及胰腺毗邻脏器浸润性征象 n淋巴结转移征象 CBD 胰腺癌诊断EUS 小小 胰胰 癌癌 EUSEUS o 优点： n 对肿瘤的显示率高 n 肿瘤进展度诊断及分期诊断 n 肿瘤的病理诊断简便准确 n 诊治的效价比较好 o 显示率: n 大于90%，高于体表B超、CT 、ERCP和DSA。 n EUS对胰腺癌的显示优于PET。 胰腺癌诊断EUS Michael J. Gastrointestinal Endoscopy,2002,55(3):397-408 胰腺癌诊断IDUS o 正常胰腺IDUS n胰实质呈细网状 n不同频率的IDUS对胰管层次的显示率不同 n强回声低回声强回声 (粘膜，结缔组织和实质细胞) n17.9%呈一高回声层 胰腺癌诊断IDUS 小胰癌IDUS 胰腺癌诊断IDUS 敏感性（）特异性（） IDUS100(14/14)91.7(11/12) EUS92.9(13/14)58.3(7/12) CT64.3(9/14)66.7(8/12) ERP85.7(12/14)66.7(8/12) Best Practice 1:1286-128 胰腺癌治疗内镜下治疗 o 减轻阻塞性黄疸 n 金属支架 n 塑料支架 o 解除十二指肠梗阻 n 自膨式肠道支架 o 缓解疼痛 n 支架 n EUS-CPN 胰腺癌治疗内镜下治疗 o 减轻阻塞性黄疸 胰腺癌治疗内镜下治疗 o 解除十二指肠梗阻 n晚期胰腺癌十二指肠梗 阻发生率10%20% n手术治疗死亡率高达 10%，且费用高，延长 了住院时间，手术相关 并发症多 n自膨式肠道支架可有效 缓解十二指肠梗阻 胰腺癌治疗内镜下治疗 胰腺肿瘤致十二指肠腔狭窄 狭窄处通过导丝 沿导丝插入支架 支架安装过程1 支架安装过程 2 X线示支架安装良好 胰腺癌治疗内镜下治疗 o 缓解疼痛 o缓解疼痛 nEUS-CPN o在超声引导下将药物注 射于腹腔神经节区域 o用于治疗由胰腺癌、慢 性胰腺炎等上腹部疾病 引起的剧烈腹痛 胰腺癌治疗内镜下治疗 oEUS-CPN的常用药物 n 局部麻醉药：2%利多卡因或0.5%布比卡 因 n 神经破坏剂：无水酒精 n 糖皮质激素类药物：曲安奈德 胰腺癌治疗内镜下治疗 胰腺癌治疗内镜下治疗 EUS-CPN操作步骤 胰腺癌治疗内镜下治疗 o EUS-CPN 评价 o疼痛缓解率 胰腺癌-79-88%; 胰腺炎-50% o止痛药使用情况 多数患者在接受EUS引导下的CPN后，止痛药的用 量会减少。 o与CT引导下CPN的比较： 疼痛指数改善明显，止痛药的使用量减少明显; 避免了CT引导下后径路注射时常需左右两侧分 别穿刺阻滞的做法; 不会出现CT引导下后径路CPN引起的背痛。 胰腺癌治疗内镜下治疗 放射性125I粒子的特性 o 粒子长度4.5mm，直径0.8mm o 半衰期为60天 o 平均能量30KeV o 组织穿透能力1.7cm o 初始剂量率7.7cGy/h o 生物相对效应(RBE)为1.4 胰腺癌治疗内镜下治疗 EUS引导下放射性粒子植入 o 优点： n定位准确 n创伤小 n穿刺距离短 n可显示进针位置、粒子 分布，较B超、CT引导具 有一定的优点。 Fu-Guo Xu， Cancer Letters， 2009 胰腺癌治疗靶标治疗 胰腺癌治疗靶标治疗 细胞实验结果： 缺乏野生型p53蛋白的胰腺癌细胞，转染 p53后显著提高5-FU的效果。 动物模型实验结果： 导入有功能的p53可以提高吉西他宾的化 疗效果。 Halloran CM .Dig Surg. 2002 Eisold S.