感染性心内膜炎课件幻灯

感染性心内膜炎 概 念 u感染性心内膜炎(infective endocardits,IE)是心内膜表 面感染微生物的状态。 u特征性病变赘生物，是大小不等、形状不一的血 小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎 症细胞。 u最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱索或 心壁内膜。 u细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引 起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、 肠球菌和革兰氏阴性杆菌是IE的主要病因。 分 类 1.传统分类：IE分为急性和亚急性。用于未治疗的病人， 分别指： u1、急性IE（acute, AIE） 有严重毒血症状，在数天至6周内死亡； 表现为严重毒血症状,在数天至数周内发展为瓣 膜破坏和少数迁徙性感染。 主要由金葡菌引起 2、亚急性IE (subacute,SIE) 病情较轻、中毒症状较少，于6周至6月以上死亡 。 发展需数周至几月,仅有轻度中毒症状,很少引起 迁徙性感染。 由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 、和革兰氏阴性杆菌引起 2.临床分类:分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心 内膜炎。 1.自体瓣膜心内膜炎 2.人工瓣膜性心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后 3.静脉内药物滥用者心内膜炎：多见于年轻男性 自体瓣膜心内膜炎 一、病因 u链球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次 体、衣原体少见 u急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A 族链球菌和流感杆菌 u亚急性：草绿色链球菌，D族链球菌（牛链 球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌 二、发病机制 u感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过 程，必须具备三个重要因素： u可粘附细菌的瓣膜 u血流中存在可粘附瓣膜的细菌 u粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖 u另外，免疫机制常在其中起一定的作用 1.亚急性 u（1）血流动学因素：主要发生于器质性心脏病 u 心脏瓣膜病（尤其二尖瓣、主A瓣） u 先天性心脏病（室缺、PDA、F4、主A狭窄 ） u 赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺 损至低压腔产生高速射流和湍流的下游部位： u 测压下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长 u 局部损伤，易于感染 u（2）非细菌性血栓心内膜炎 u u（3）暂时性菌血症 u（4）细菌感染无菌性赘生物 2.急性： u机制不明， 主要累及正常心瓣膜 u病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等 部位的活动性感染灶 u循环中细菌量大，细菌毒力强，具有 高度侵袭性和粘附于内膜的能力 u主动脉瓣常受累 三、病理 u1.心内感染和局部扩散 u2.赘生物碎片脱落致栓塞 u3.血源性播散 u4.免疫系统激活 四、临床表现 u1.症状： u多发热 u其它症状： u 亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻 u 急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛 u2.体征 u1)心脏杂音:原有杂音+新的杂音 u2)周围体征：瘀点、指(趾)下线状出血、Roth斑、 Osler结节、Janeway损害 u3）脾大 u4）贫血 五、并发症 u1.心脏：心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗 塞 化脓性心包炎 心肌炎 u2.动脉栓塞： u3.细菌性动脉瘤 u4.转移性脓肿 u5.神经系统：脑梗塞、脑出血、脑细菌性动 脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎 u6.肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾小 球肾炎、肾脓肿 六、检查 u1.常规检查 u(1)血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高(2) 尿液：血尿、蛋白尿、管形尿 u2.免疫学检查：高丙种球蛋白血症、类风湿因子 阳性、血清补体降低 u3.血培养：是诊断菌血症最重要的方法 u应及早、多次培养 u4.X线检查： u5.心电图 u6.超声心动图：可检查出赘生物、瓣叶异常、脓 肿、动脉瘤、心包积液 u当赘生物2mm大时，可在一个以上瓣膜上检出 七、诊断和鉴别诊断 u1.诊断标准：1995年Durack u2.确定诊断： 病理标准：微生物、病理灶 临床标准：2+1、3、5 主要标准：血培养阳性、心 内膜有感染的证据 次要标准：、超声心动图诱 因、发热、血管现象、免疫现象、微生物 证据 u3.鉴别诊断：风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴 瘤腹腔内感染(SBE)、败血症(ABE) 八、治疗 u1.抗微生物药物治疗 u 1)原则是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉 用药为主，选用杀菌剂 u 2)经验治疗 u 3)已知致病微生物时的治疗 对青霉素敏感的 对青霉素敏感不确定的 对青霉素耐药的 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 其他细菌 真菌 u2.外科治疗：人工瓣膜转换术 九、预后 u1.未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡 u2.亚急性者自然史一般大于等于6个月 u3.预后不良因素：心力衰竭、其它 u 死亡原因为 u4. 大多获细菌学