直肠脱垂课件_4

直肠脱垂 罗 敏 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科 直肠黏膜或直肠全层甚至部分乙状 结肠连同肛管直肠一起向下移位外翻 概念 脱出肛门外的称外脱垂 未脱出肛门的称内脱垂 概念 全周直肠黏膜或一部分直肠黏膜下脱的称为黏膜 脱垂或不完全脱垂 直肠全层向下移位，脱出肛外的称为完全脱垂 严重的部分乙状结肠向下套入直肠内脱出肛门， 肛管随着外翻 病因病机 小儿元气不实，在人脏器表退 妇女生育过多，肾虚失摄 久痢，中气下陷等 导致大肠虚脱所致 中医病因 病因病机 小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内 压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂 成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高 时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直 肠脱垂 西医病因 1.解剖因素 病因病机 西医病因 2.盆底组织软弱 老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴 撕裂，幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜 发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置 病因病机 西医病因 3.长期腹内压力增加 长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿 困难、慢性支所管炎引起慢性咳嗽等因素 病因病机 直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝， 在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐 下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶 腹内，最后经肛门脱出 西医病因 滑动性疝学说 病因病机 正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于腹内压增加， 使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生 肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下， 套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠 复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤， 肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出 西医病因 肠套叠学说 病因病机 也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是 程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是 没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。 西医病因 症状 1.脱出 轻者排便时脱出肛外 重者咳嗽或打喷嚏、排气时可脱出肛外 多因工作劳累或久行、久站、久坐，使症状诱 发或进一步加重。 一般初起时脱出物能自行回纳，久则不能自行 回纳，需用手托回 症状 2.排便异常 。 便秘、腹泻、大便失禁、里急后重等，其 中便秘最多，约占5070% 症状 3.便血和分泌物多 由于便秘等排便异常，直肠黏膜长期反复刺激 出现充血、水肿、糜烂、溃疡，从而出现便血、 分泌物多等症状 症状 4.其他症状 肛门坠胀 疼痛 尿频、尿不出 腹胀 症状 5.精神障碍 少数直肠脱垂患者合并有精神障碍 体征 1.黏膜或肠管脱出直肠黏膜脱出 脱出物为淡红色，有放射状纵沟，触之柔软， 有弹性，易出血； 直肠全层脱出，脱出物呈圆锥状、淡红色，可 见环状有层次感的黏膜皱襞，触之较厚，无弹 性，肛门松弛 部分乙状结肠套入直肠与肛管直肠一起脱出的 严重直肠脱垂，脱出物呈圆锥状，触之很厚， 肛门极度松弛甚至失禁 体征 部分乙状结肠套入直肠与肛管直肠一起脱出的 严重直肠脱垂或者发病的时间较长的直肠全层 脱出，可有肛管外翻 体征 2.肛管外翻 临床分度：分三度 排便或腹压增加时直肠黏膜脱出肛门外，能自 行回纳，脱出长度35cm，触之柔软，无弹性，不 易出血，成人可伴有严重混合痔 度 临床分度：分三度 度 排便或腹压增加时直肠全层脱出肛门外，不 能自行回纳，需用手托回纳，可见直肠黏膜出 血、水肿、糜烂、溃疡，常有血及黏液等流出 。脱出长约5-10cm左右 临床分度：分三度 度 排便或腹压增加或排矢气时部分乙状结肠连 同肛管直肠一起脱出肛外，不能自行回纳，需 用手托良久方可回纳，脱出长约10cm以上 中医诊断 中医诊断：脱肛 腹泻或便秘，肛门坠胀，红肿疼痛，直肠脱出肛 门外，口渴喜饮，面赤唇红，舌质红，苔黄腻，脉弦 数 辨证分型 湿热下注 辨证分型 直肠脱出肛门外不能自行还纳，需用手托回纳， 咳嗽、劳累后脱出加重，面色口唇淡白，气短， 倦怠，舌淡少苔，脉虚 中气下陷 辨证分型 常有腰膝酸软，遗精滑泄，阳痿阴冷，排便困难 ，头昏眼花，肛门松驰，小便频数，舌淡胖嫩或舌红 少津，脉沉细或细数尺弱 肾虚失摄 鉴别诊断 病名病名症状症状体征体征确诊手段确诊手段 直肠脱垂直肠脱垂 肛门松弛肛门松弛 活动受限活动受限 直肠脱出如圆锥直肠脱出如圆锥外观、触诊外观、触诊 内痔脱出内痔脱出常有便鲜血常有便鲜血痔核脱出、邻近齿线痔核脱出、邻近齿线外观、肛镜外观、肛镜 肠肠 套套 叠叠腹痛明显腹痛明显 结肠、乙状结肠结肠、乙状结肠 套叠征象套叠征象 气钡双重对比造影气钡双重对比造影 直肠内脱垂直肠内脱垂便秘便秘黏膜松弛、堆积于肛内黏膜松弛、堆积于肛内肛镜、排粪造影肛镜、排粪造影 直肠黏膜外翻直肠黏膜外翻分泌物多分泌物多痔环切后遗症征象痔环切后遗症征象肛门手术病史、外观肛门手术病史、外观 治疗 治疗原则 不复发及排便通畅为目的 治疗方法 非手术治疗手术治疗 中医辨证论治 中药外治疗法 针灸疗法 注射疗法 各种术式 治疗 非手术治疗 治疗 1、中医辨证论治 证型证型治法治法方剂方剂 湿热湿热 下注下注 清热除湿清热除湿景岳约营煎加减景岳约营煎加减 中气中气 下陷下陷 补中益气、升补中益气、升 举固脱举固脱 补中益气汤或提肛散加减补中益气汤或提肛散加减 肾虚肾虚 失摄失摄 偏肾偏肾 阳虚阳虚 温肾固脱温肾固脱 金匮肾气丸加巴戟天、金匮肾气丸加巴戟天、 锁锁 阳、鹿茸等阳、鹿茸等 肾虚肾虚 失摄失摄 偏肾偏肾 阴虚阴虚 养阴通便养阴通便 六味地黄丸加女贞子、肉苁六味地黄丸加女贞子、肉苁 蓉、黑芝蓉、黑芝 麻、锁阳等麻、锁阳等 2.中药外治疗法 治疗 非手术治疗 湿热型 苦参20g、石榴皮20g、枯矾20g、五倍子 15g，煎水坐浴，一天2次 各型患者 生枳壳15g、防风15g、五倍子15g、石榴皮 15g、明矾15g，煎水薰洗，一天2次 3.针灸疗法 治疗 非手术治疗 适用于对小儿直肠脱垂和成人直肠脱垂较轻者 常用穴 百会、长强、提肛、气海、足三里、天枢等， 其中提肛穴疗效较好 位于肛门两侧（截石位3、9点）、旁开肛缘5分 非手术治疗 4、注射疗法 治疗 适应征 I度直肠脱垂 直肠黏膜下点状注射术 治疗 非手术治疗 直肠黏膜下注射 非手术治疗 4、注射疗法 治疗 适应征 II度直肠脱垂 直肠周围注射 治疗 非手术治疗 直 肠 后 间 隙 注 射 治疗 非手术治疗 注射术注意事项 注射不要刺入过深，防止刺入肌层引起肌肉 坏死，注射过浅，达不到治疗目的 严格掌握注射量和注射浓度 严格无菌操作 适应征 I度直肠脱出、II度直肠脱垂 禁忌征 严重的心肝肾疾患及活动肺结核期 糖尿病 高血压 凝血功能障碍 腹泻与瘢痕体质 1.黏膜柱状结扎术 治疗 手术治疗 治疗 手术治疗 贯穿缝扎基底部 1）弯钳纵形夹取直肠黏膜时，尽量将松弛的黏膜多钳 夹一些。 2）纵形夹取的部位一般采取3、7、11点位，各部位之 间间距在0.51cm以上。 3）每缝一针圆针勿在钳下反复穿刺，勿穿透肠壁全层 ，以免感染，造成肠穿孔，圆针贯穿时带少量浅肌层即 可，切勿缝入肌层太多。 4）若缝扎切除后直肠黏膜仍有松驰感，可在结扎处旁 作消痔灵散在性点状注射，以加强固脱效果 5）若肛门松弛严重时，可加行肛门环缩术。 术后进无渣饮食并控制大便3天,注意保持大便通畅。 治疗 手术治疗 注意事项 治疗 手术治疗 2.直肠乙状结肠部分切除肛提肌折叠术 适应征 度直肠脱垂 禁忌征 同黏膜柱状结扎术 1）完全性直肠脱垂手术方法比较多，但疗效均不太满意， 主要是手术死亡率、并发症发生率、复发率较高，后遗症多 是目前研究的方向。 2）常见的并发症有术后感染、大出血、肠麻痹、肠梗阻、 粪嵌顿、大便失禁、排尿困难、性功能障碍等，甚至死亡。 因此，术前应有充分的估计和准备。 3）如果直肠脱垂严重，肛提肌因粘连找不到，可不勉强折 叠缝合肛提肌。 4）修复盆腔缺损时，勿将直肠与膀胱缝合在一起，以免影 响排尿。 5）肠管切除长度为脱垂长度的1倍。 6）若肛门松弛时，可加行肛门环缩术。 治疗 手术治疗 注意事项 治疗 手术治疗 3.肛门环缩术(Thierch) 禁忌征 同直肠脱垂黏膜柱状结扎术 适应征 适用于肛门收缩无力或肛门已松弛，尤其老年体 弱不适合较大手术者。 该术式常用于在治疗直肠脱垂时的辅助性处理， 如单独应用疗效差 治疗治疗手术治疗 用Doyen持柄弯针放置银丝 用长穿刺针放置银丝 肛门环缩术 紧缩肛门后缝合切口 治疗 手术治疗 术后处理 术后早期宜禁食，静脉输液，应用有效抗生素 ，确保手术创口的I期愈合 每天换药 疗效判断标准 痊愈 症状体征消