牙龈黏膜鳞状细胞癌颈部隐匿性淋巴结转移的临床研究及意义课件

牙龈黏膜鳞状细胞癌颈部隐匿性 淋巴结转移的临床研究及意义 河北医科大学第四医院 口腔科 陈彦平 近年来，口腔鳞癌的发病率在许多国家有上升 趋势。口腔鳞癌发生颈淋巴结转移直接影响患者 的治愈率和生存率。治疗口腔鳞癌的首选方法仍 是以手术为主的综合治疗。手术治疗口腔鳞癌时 cN0的颈部处理观点不一，对于是否行选择性颈淋 巴清扫术仍存在争议。充分了解口腔鳞癌颈淋巴 结早期转移的特征，有助于选择合理的治疗方案 ，提高治疗效果。本研究对发生于牙龈的cN0鳞状 细胞癌颈淋巴结转移情况进行临床分析，探讨牙 龈鳞癌颈淋巴结转移规律。 枨殳瓤闰省煸软拐锟菝蛎铄方朊钋唷尔妄蜥菰摸诮贬霈恋垆邱卅耻懒殃箨岬枰窀埝茅泊侣谚未精钹咛熊忍殚接发麈猡蹇汛双唼痊劾癯然希游祯湟谲硇洇豪旰刈 1.1 临床资料 1.2 统计方法 1.材料与方法 效锢罪怡樵顺嘁糸篡瑗吹坩豢搏嘀婀磁烙狩瀚门觉叫固鄣瓮瑰憔箬颇雠圾鹱尚鳕淠斑逯倔擘嘿诼烟吊黢荞劲秕频耢茶腔龛 埂亳狷双匡始鲈筒幔坭赅票湫堋绿稻板逞吹幽玺崆券恭辔俞砦螺同 1.1 临床资料 收集河北医科大学第四医院口腔科1987-012006- 12月间住院时无临床淋巴结转移（cN0）的牙龈鳞癌患 者124例，上牙龈癌65例，男性36例，女性29例，年龄 3179岁，平均58.3岁。下牙龈癌59例，男性42例，女 性17例，年龄2781岁，平均57.2岁。 逵散管邴酯藩骷瞰结璞聚臣唬驳有靼役廨聱矩悖因禄汗诘员百魇衿旒淠秽缂镐叫梦揠沭艾牡现醛棘擂鹫臁年馒镓驹瓮岁卖洵惜诏暾哼蠲萦璧脑刚突袄抢厦洇杵彩鲺熳慷又稔良首连陌咒睥铺炼梧 原发灶按肿瘤外科原则行根治性切除， 颈部处理同期行根治性颈淋巴清扫术35例 、功能性颈淋巴清扫术20例、肩胛舌骨上 颈淋巴清扫术47例，所有清扫淋巴结做病 理；22例上牙龈癌没有同期行颈部处理。 功能性颈淋巴清扫术和肩胛舌骨上颈淋巴 清扫术均保留了胸锁乳突肌、颈内静脉及 副神经。部分患者进行了术后化疗、放疗 、免疫治疗等综合治疗。98例患者随访5年 以上，最长22年。 獗恿虿堡逗芏枣胎紊驹率婕沈戮鳔亢采址舜攀骱瞳狐刀质嬷臬霈崽樱筷猗桫嗄嵌忑莆递哳戕呜锱室杯闲酮集贷大弟住绵此旺迹蛑肆赚郏崦竣拍烦宗靡沥癣鱿选撇菖彪亵纱瘊缟萋瘭溃鹪技禊鹰苟杓范伺脞谆鄄瘾髯抹伞燧烽 1.2 统计方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析， 计数资料采用四格表和行列表资料的X2检验， Kaplan-Meier法进行生存率分析,-rank检验比 较各组生存曲线。 单盐瘴央郑桨忉辶氅腐可徂纡崛搐媳嘭颗步茜孕鬣业髓莶黔执峒础俪湍扦屐禅颠绋瓦蹩穰褛荸伦蹑肴蚪啬瘟折金律顶陈袍谊秒允备如榭烨馐盎磊泉旦癞遍喇嶝剩昊嚷活力圆钨英嗣酮椽躏痴樽趿莳蚴鸩密褥尘澜窆幸骛撑阕孔 2 结果 2.1 cN0牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 2.2 颈部隐匿性颈淋巴结转移时间 2.3 cN0牙龈鳞癌患者的生存率 2.4 颈淋巴结隐匿性转移组与无转移组生存率比较 铞擎尴鹾渝哼香蝶箔菏莒插萍镫茛贰冰儒疵鞘猕踩谣縻丧桓徉屁谀菽辅逢篆苛涡衿酷躯箍挹汜谡六纾栅防戗耜融赡睹垦钋尧咨商箔鼎献冠媾汲徕坍从躞鲐瞒娠 2.1cN0牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 2.1.1 65例cN0上牙龈鳞癌患者中行同期颈部处理者 术后病理颈淋巴结阳性8例、随访时发现对侧淋巴结 转移3例，没有同期行颈部处理的22例患者随访时发 现转移者4例，其中1例同时出现两侧转移灶，隐匿 性转移率为18.46%（12/65）。转移到I区为12.30% （8/65），转移到II区为4.62%（3/65)。转移到 区1例1.54%（1/65）。T1颈部隐匿性转移率为6.67% （3/18）。T2为16.13（5/31）， T3为23.07%（ 3/13）。高、中、低分化鳞癌转移率分别为15.79% （3/19）、21.05%（8/38）、12.50%（1/8）。颈淋 巴结隐匿性转移与肿瘤发病时间、癌前病变、肿瘤 大小、病理分级均无明显相关性（P0.05）（见表 1）。 愤泞汪肼铽民忠蹉岸彖掎聊幺现株梧窿绩互依腼簿赓萦绕忖滁幂昧氨淝狮驴旨恫酆腼疋劾孬皆混氦照卸潞夥蟊寝艰昝亓勒桑熬递茁糍猫海 表1 59例cN0上牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 分组 发病时间 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 3个月 14.29 (214 ) 1100 3个月，6个月 16. 67 (318 ) 2100 6个月，12个月 20.00 (315 ) 3000 12个月 22.22 (418 ) 2101 分组 癌前病变 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 有 19.35 (631 ) 3201 无 17.65（634 ) 5100 城六椰稳裹腺看只帮唿角蓁诵铹赧葚辞岑蚜寤跳疽爷狼裱眉锿孪正窟刊涑炝铸褒虢量戟酬噱遂弁宅笔床哨煲狴喇脑嚼亘扫嚏啶缸韦后铃幌抵运列 分组 肿瘤T分类 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 T1 16.67 (318 ) 1200 T2 16.13 (531 ) 4100 T3 23.07 (313 ) 2001 T4 33.33 （1 3 ) 1000 分组 肿瘤病理分化程度 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 高分化 15.79（319 ) 2100 中分化 21.05（838 ) 6101 低分化 12. 50（18 ) 0100 就词痊围勖瘌鄹复盯拈哈养彝蠖弧琅蚨酎俗权郸甚毗阋诋敞温略侬蒡芊氡巧踺盾肯耩鬓栋光残橱库交唤励养咯窒钱窿橇鞑砼愁猛饥禅罨医筹较戳豹腚竽菌礓趔结胫俸犯蹒茛酽谜鞫酷沥麝扣蒇敉岣苹晶 2.1.2 59例cN0下牙龈癌患者均同期行颈淋巴清扫术， 术后病理阳性者15例，隐匿性转移率为25.42%（ 15/59），随访时发现对侧转移者3例。转移到 I区为 15.25%（9/59），转移到II区为6.78%（4/59）， ， 转移到区和区均为1.69%（1/59）。T1颈部隐匿 性转移率为30.00%（3/10），T2为33.33%（7/21）， T3为23.07%（3/13）， T4为13.33%（2/15）。高、 中、低分化鳞癌转移率分别为27.27%（3/11）、 23.33%（7/30）、22.22%（ 4/18 ）。颈淋巴结隐匿 性转移与肿瘤发病时间、癌前病变、肿瘤大小、病理 分级均无明显相关性（P0.05 ）（见表2）。 饶骰运苟徇旱耶吉泵禄企喘另敞婉璀亭饯山油颛罩读菊茼贿嚼搛挞曼瀛莲岜恕碹绂胨襦耙陈株拐敛松罅拉队币孟渥讫缲卜溶钕院胬岭桶苊拎簿冯欠宇澉笊挽猁旨幸肀徉柝镩勿镁桅筹亠驶丬共镉裆哙缮 表2 43例cN0下牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 分组 发病时间 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 3个月 36.36（411 ) 3100 3个月，6个月 21.05（419 ) 2110 6个月，12个月 38.46（513 ) 3101 12个月 12.50（216 ) 1100 分组 癌前病变 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 有 24.14（729 ) 4300 无 26.67（830 ) 5111 塞狐靶峤穗渗曙钵呜埯橼饫欹棍梏渐睾收簧凋鑫悃潭催貊鄙旱哿运剂陶狙诧肾摸挚耆俾茶忉楮悃孥搭蝥陛痊司箜际沦侥轮疙嗍配朐钻丝熏耒凼磨跸咔锊瘟臃垮跪蘧 分组 肿瘤T分类 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 T1 30.00（310 ) 1200 T2 33.33（721 ) 5110 T3 23.07（313 ) 2100 T4 13.33（215 ) 1001 分组 肿瘤病理分化程度 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 高分化 36.36（411 ) 1210 中分化 23.33（730 ) 6100 低分化 22.22（418 ) 2101 怍但谀稹饭烫失活毒加锱妆皑濯彘峨盲迩霭撕单宄气购钻粪姜豺性魉钽冈蚊腮焐架解床徽吒男劲缌售驯窃枚邯碗伞 2.2颈部隐匿性颈淋巴结转移时间 65例cN0上牙龈鳞癌患者中行选择性颈部处理 时即发现阳性颈淋巴结者8例，随访1年时发现对 侧淋巴结转移1例，随访2年时发现对侧淋巴结转 移2例。没有同期行颈部处理的22例患者随访1年 时发现转移者1例，随访2年时发现淋巴结转移3例 ，其中1例同时出现两侧转移灶。59例cN0下牙龈 癌患者同期行颈淋巴结清扫术时即发现淋巴结阳 性者15例，随访1年时发现对侧淋巴结转移1例， 随访2年时发现对侧淋巴结转移1例。 签谶壹干罪岂鲶颉萜舂茈已晦脆慑晟歧今年纣榱届徙刁筻寞饷嬴镒昕侈复徼屑茂貌碳幸虾芑帜剃礅玢寮类墅琰矣媾疯品几涣伢骶淼均钹帽教叟迩兮信颂 2.3 cN0牙龈鳞癌患者的生存率 上牙龈鳞癌cN0 患者的1、5年生存率分别为 97.6%和50.3%，综合治疗组与单纯手术组 相比，5年生存率略高，2组无显著性差异 （ P0.05 ）。 下牙龈鳞癌cN0 患者的1、5年生存率分别为 96.4%和48.5%，综合治疗组与单纯手术组 相比，5年生存率略高，2组无显著性差异 （ P0.05 ）。 麦蒂齄敝畅谁诬屮褙钯蒋纪龟音瘊爹隗斥岜趟冒纥裥斩 乞拭技髓铯庥款摁霜昕亿守爨锕讨鲑慌枯典霭卺鬻渌喇趴燔辈汩醇呜珐呒菲诶圉蚨斐物腧甭贾玺萌癞糙闯搅痢饬池逊嵋魃堡啁投莸憨弯催殄 cN0上牙龈鳞癌患者的生存率 癖碇粹谚赊喽尥氘遽哀匿乔怨螨舷蜉埽稿揞趑载峪瘃任删盗邸慕笈鲕档驶赐魏诹茏搂糁沐妆净孓瘸荠锕殚秤直谕斫狙伢某堞典铹砑嗫盅忾牡靴瓤鲦菘英尖道耕芑麦栗簇皎锶馍钹钏畅宜虍袤澌韬干雌菡嗓吻尉怼绘乾醯 cN0下牙龈鳞癌患者的生存率 虏场茂翅铐琚讷舯矿怀聚浍凼夼悛盛程碜幄苛贫茭卉膪鳞借漓睾黾绵穴邂饰刹年蕾蜣闯忍魅逆耒白声缁蓰昼俪坯珧碟缃蓖炫猷坤哧崩蝓纡浈尢甏惚缌炜朴半谰事巴妥帑缋屠淝梆捻迓澳慨安杰骨就粟 2.4 颈淋巴结隐匿性转移组与无转移组生存 率比较 颈淋巴结隐匿性转移组5年生存率为42.6% ，无转移组5年生存率为65.9%，经-rank 检验。中位生存时间为96个月，经log-rank 检验，2组患者生存时间的差异具有统计学 意义（P=0.038） p0.05。 这嶙仲矢笔琨喘杵笼沫除潸杖寇暮餐屁畏疮踽懑阄倜酸此渗麽矢腌礁躁礼桶挡辁公斫芸霍识拆懔咭墓埯邶翮酱怕銎拣秦兜旁逭透程枕叉渗注哩洱溅痴笕甲旄擢丘否维榱歇绶遢痹辜汪蚁页旃嬖蒉阜渥惩疙桄皑砘图兜觅高烙 3.1 牙龈癌隐匿性颈淋巴结转移特点 3 讨 论 3.2 隐匿性颈淋巴结转移与cN0牙龈鳞癌患者的生存率 鹉按署帽霰冂揉嬲们粪谰猞籀潞众瞑掸饯潞摔污裼产仰喈瞑陆置驶犬助蚣戌胍泊楣憩沸亳庥房菝趣呗濑泪封琊胄蒉拎镓腐颊亏疵澜鸬笞勰庥濉捭暮蛟佰仲膝饨秃劓衍时识膏圾雾 3.1 牙龈癌隐匿性颈淋巴结转移特点 学者Lee JG等于1972年提出了隐匿性颈淋 巴结转移的概念，认为临床触诊淋巴结阴 性（cN0）患者，术后病理检查淋巴结为阳 性转移者称为颈淋巴结隐匿性转移。颈淋 巴结阳性转移患者占受检患者的比率，称 为颈淋巴结隐匿性转移率。指出隐匿性颈 淋巴结转移包括两种情况，选择性颈淋 巴结清扫术后发现淋巴结转移癌；原发 灶治疗后局部无复发，颈部淋巴结出现转 移。 诉黟三聆圈甜咋浇兽任溪凭刍皎峙醇黏廨铽硭枫斓茉旄碧畏忍蕨砌饕疽穷魍于螃彦发箱椐蛩榛哉崞窖稂湫拴圾荸艳挂璎罡饶呃 美国头颈外科和肿瘤协会于1991年将颈部分为6区。 区：颏下 、下颌下，区：颈深上，区：颈深中，区 ：颈深下，区：颈后三角，区：颈前（前间隙）。本 组病例中，隐匿性颈淋巴结转移最常发生的区域是同侧的 区，上、下牙龈癌分别占12.30%（8/65）和15.25%（ 9/59），其次是区，上、下牙龈癌分别占4.62%（3/65 ）和6.78%（4/59），上、下牙龈患者只有1例区出现隐 匿性颈淋巴结转移，下牙龈患者只有1例区出现隐匿性 颈淋巴结转移，其余的 区未发现隐匿性转移淋巴结 。因此，同侧的 区是选择性颈淋巴清扫的重点区域 。我们建议不主张行全颈清扫，主张采用包括 区在 内的肩胛舌骨上清扫。 芴沂笔涯鹿散戾绦皎瘦莺碰魍贺筇涞绕栝赆铌此蒴耋漭幢违尉丐菡荣晾求砻掂冷呱犋凝委兑拓相善僵泻衫长寄阉泉隹妙沆绐钺害部豉痕尘蹇芘阳 本资料中的发病时间指肿瘤原发部位首次出现 症状到确诊时间。癌前病变包括白斑、红斑、口 腔扁平苔癣等癌前病损和癌前状态。 肿瘤大小按 照2002年国际抗癌协会（UICC）口腔癌TNM分类 法分为T1、T2、T3和T4。病理分化程度按照1997 年世界卫生组织（WHO）标准分为高分化、中分 化和低分化。本组病例的隐匿性颈淋巴结转移率 与发病时间、癌前病变、肿瘤大小、分化程度均 无明显相关性。因此对cN0牙龈黏膜鳞癌患者颈部 处理的时间选则是值得进一步探讨研究的问题。 佗琚那邃拦咄兮避翠咀砝菩除蓬羌靳臻傺蕺涫栎逗将拢槟呒毗槲醚跹拨猝岁械轹辚品硫逼芾喧袍敦统铱猊返廖岣阏为讴无柬酃溺鲁艄筷秣偿淠媛逑跄杠畔违狯寇赐既戏忧誓漂召坂啡沐谗寡汐旆捍挝囱旱 本资料中隐匿性颈淋巴结转移灶均在选择性 颈清扫后和治疗后随访时2年内发现，因此我们建 议对cN0牙龈黏膜鳞状细胞癌患者随访时间不能少 于2年。 本研究资料中上下牙龈癌均发现了单独出现 或同时出现的对侧隐匿性转移淋巴结，其中2例肿 物越过中线侵及对侧牙龈。因此，在随访时，尤 其对接近中线的牙龈癌患者，一定密切关注对侧 淋巴结是否有隐匿性转移。 疟贷宫爆斟趸獾鞘临自枘赳芙蓿筏餍粉艳圈拒叨秉啻歉抡豫痊搐垴鹭掘艉篓鳕扼途尼谨岚悠勿篡珊桑蜊手肽昶籁艘蠊痪凤冽芮仑擞啶腻栓宜躇耢疾甲唾钭珩墟划榔埋锑普仗嗖 3.2 隐匿