三尖瓣张文波课件_1

器质性和功能性三尖瓣 返流手术近期风险的多 因素分析 硕士研究生：张文波 导 师：殷胜利副教授 专 业：心胸外科 研究背景 三尖瓣返流（TR ）的分类 已公认： 三尖瓣返流可以发生在 结构正常或异常的瓣膜上 结构异常的TR 器质性TR（oTR） 结构正常的TR 功能性TR（fTR） 这里的“三尖瓣结构”是 从 解剖学而言的 The tricuspid valve consists of three asymmetric leaflets that are supported by multiple chordae tendinae and three papillary muscles. （Scott. Massachusetts General Hospital. Harvard Medical School. 2003） 三尖瓣结构： 瓣叶瓣下结构 （ Duran 1980） 三尖瓣病变是器质性还 是功能性，是基于临床和术 中资料而定的，即看病变是 否累及瓣叶和瓣下结构。 oTR：瓣叶及瓣下结构受累 fTR ：瓣叶及瓣下结构无明 显改变，TR是瓣环扩张（ 右室容量或压力超负荷） 所致 先天性：Ebstein畸形、非Ebstein畸形（发育不良 ） 后天性：风湿性、IE、变性（马凡综合征、粘液瘤 、 SLE等）、外伤 oTR fTR 先天性：左向右分流（ASD、VSD等）、F4术后 后天性：风湿性二尖瓣病变、扩张型心肌病、COPD 、 冠心病 两种TR各自常 见病因 各自的临床表现、外科处理？ 二种TR的病理基础不同 影响各自手术的危险因素？ 研究目的研究目的 l总结本院oTR和fTR手术患者的各 自临床特点 l了解影响各组患者住院死亡率的 危险因素 l进而提出各组相关的围手术期处 理建议 资料和方法资料和方法 一、病例入选条件 1992年1月2004年12月在我院行了 三尖瓣手术的患者病例； 术前检查（超声或心导管造影）及术 中证实存在TR者； 所有病例均有完整的病案记录。 二、备选因素 对符合条件的入选病例详细记录其 临床资料，包括： 个人资料、病史、术前情况、辅助 检查、手术情况、体外循环情况、术 后情况。 三、入选因素 1、术前因素： 性别、年龄、病程、病因、住院日、再次手术、 营养、心悸、胸闷气促、房颤、肝大、腹胀、下 肢水肿、腹水、心功能、术前ECG指标（RBBB、 心室肥大、心房大）、心胸比、术前化验指标（ HB、WBC、PLT、尿蛋白、尿ERY、尿RBC、CR、 BIL、ALB、AST、ALT、ESR、PT）、术前UCG指标 （LA、LV、RA、RV、PASP、MS、MI、AI、AS、术 前TR）。 2、术中因素： 体循时间、阻断时间、最低温度、尿量、超滤 、术中TR、诊断相符、TVR、左心换瓣、TV处 理、MVR、AVR、抑肽酶、术中出血量、氧合器 、电击次数、安置起搏。 3、术后因素： 术后出血量、心衰、肾衰、呼衰、感染、心律 失常、ICU时间、呼吸机使用时间。 四、分组依据 主要依据：术中记录 （有无瓣叶瓣下结构受累） 次要依据：超声或心导管检查记录 （有无瓣叶瓣下结构受累） 五、统计学方法（ SPSS10.0） 1、各组描述性统计分析。 2、单因素分析 3、多因素Logistic回归分析 结 果 一、入选81例 oTR组35例 fTR组46例 二、各组特点 1、oTR组 oTR组 主要是Ebstein畸形、IE和风湿心 ，其他病因相对少 病 因 oTR组 TVR占相当比重 手术方式 其他特点 临床表现：右心功能不全为主 术前B超诊断有一定误诊率 （22.9） oTR组 2、fTR组 fTR组 主要是风湿心和非Ebstein畸形 先天心 （如房室缺等） 病 因 多为处理原发病（如MS、房室缺）的同时 行TVA fTR组 手术方式 其他特点 左心功能不全症状及PH明显，左房较大 严重时也有明显右心功能不全表现 房颤比例高 fTR组 3、归纳两组各自特点 三、影响住院死亡率 的危险因素 （多因素分析结果） oTR组：术后心衰 fTR组：心功能IV级、 术中出血量 讨 论 （各组的危险因素） 术后心衰 oTR组 左心衰 （RAPLAP20mmHg） 右心衰 （LAPRAP20mmHg） 全心衰（LAP、RAP均20mmHg） 术后心衰 死亡 部分 一般常见原因分析 ： 心脏本身病变程度 手术因素 心肌保护不佳 心脏复苏或术后早期处理不当 术后心衰 由于术后心衰是术后因素 ， 为查找和其有关的术 前及术中因素 术后心衰 进一步Logistic回归 术后心衰的危险因素： 术前肝大 术后心衰 结合资料 文献：肝大和右心衰有关；右心衰致肝损害轻 ，症状也不明显，呈缓慢渐进性发展。 术前肝大提示右心衰长期损害较重术前肝大提示右心衰长期损害较重 病理研究显示： 一般中度以上TR才会出现肝大 术前肝大 中度以上TR右心衰术前肝大 （术后心衰的危险因素） oTR组住院死亡率的危险因素 长期肝淤血肿大或肝硬化除了可长期肝淤血肿大或肝硬化除了可 导致出凝血机制障碍外，还可引导致出凝血机制障碍外，还可引 起内分泌、免疫、代谢失调，甚起内分泌、免疫、代谢失调，甚 至至SOCCSOCC，增加手术风险。增加手术风险。 oTRoTR组小结组小结 l l 术后心衰术后心衰是影响住院死亡率的危险因素；是影响住院死亡率的危险因素； l l 心脏本身病变程度心脏本身病变程度影响术后心衰的预后；影响术后心衰的预后； l l 术前肝大术前肝大是术后心衰的危险因素；是术后心衰的危险因素； l l 中度以上的中度以上的TRTR应予及时处理。应予及时处理。 危险应对： 疾病本身严重程度 肝脏病变 右心功能保护 心功能级 fTR组 fTR组心功能级不同于 、级的5个特点 l病因：风湿性（93.3% ） 联合瓣膜病变 l病程 l营养 l肝大 l术前LA 统计分析显示 fTR心功能级： 双室衰竭的整体反映 双室衰竭 左室衰竭 右室衰竭 PH,PH,fTRfTR RV RV 扩大扩大 AFAF 既然 心功能IV级已经是全心衰竭， 住院死亡率 心功能级和级 手术风险极大 那么 占本组32.6的心功能级患者又为 什么不得不做手术呢？ 心功能级手术效果好，但切勿推 延至心功能级再手术，因为手术死 亡率高、远期疗效差； 然而心功能级不能拒绝手术， 因为没有手术干预的后果是严重的。 （ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 1999） l心功能IV级保守 治疗的平均寿命 为4050岁 l伴房颤者预后更 差 l平均年龄 45.3311.26岁 l伴房颤者占73.3 l均已经内科长期治 疗，效果不佳再作 手术 研究提示本组患者情况 以上提示： fTR应尽可能 在心功能级以前 提早手术。 本组资料还提示： fTR伴下面情况 更要提早手术！ fTR为左心瓣膜术后患者： 心功能级6例，均死亡 心功能级7例，死亡1例 重症心脏瓣膜病： 联合瓣膜病变、再次手术、 PH、双室功能不全、SOCC 对fTR患者： 最好是提早手术， 但对已经心功能级 lPH l房颤 l全心功能保护（左心为主 ） l二次手术 一般围术期处理 ： 特殊处理： lIABP lLVAD l全人工心脏 l心脏移植（心功能级，无不可逆性 肝肾损害及PH，存活期不足一年） 反映病情程度的间接指标 1、数据相对客观 2、右心衰肝出凝血机制障碍、低蛋白 、低脂血症等 3、ESR和营养级别与出血量呈正相关 4、再次手术出血多，回输术野血干扰凝血 功能。 术中出血量 fTR组 l心功能IV级是影响住院死亡率的危险因素 （应在心功能级之前提早手术） （左心瓣膜术后者，更应提早手术） l术中出血量是反映病情程度的间接指标 fTRfTR组小结组小结 总总 结结 loTR/fTR组有各自临床特征 （表现、外科处理） l有各自手术住院死亡率的危险因素 l进行有针对的围术期处理 谢 谢 左心瓣膜术后远期 fTR的机制 l持续性PH引起右室和三尖瓣环扩大 ； l右室和三尖瓣环的不可逆损害，导 致与TR的恶性循环； l心房纤颤； lMV术后瓣膜仍存在狭窄或反流的病 变； l反复风湿活动。 三尖瓣结构瓣环三尖瓣复合体 （解剖学概念） （功能性概念） 三尖瓣复合体 （tricuspid valve complex， TVC） 一个功能性的概念 本组TR矫治术式选 择的评价 l无论是oTR或fTR ，绝大部分可行TVP ，简单安 全（DeVega8.9%、Kays11.3%） lTVR矫治返流效果可靠，但早期死亡率较高（ 10%54%），且有近远期并发症，常常是瓣膜 无法修复或修复失败的最后选择 * TVR死亡率仅15.0 * fTR组III级心功能TVP死亡率仅8.7，II级无死亡 * 住院死亡率的单因素分析，手术方式无统计学差异 目前多数观点 TR手术的I类指征 l有症状，内科治疗 无效 l需行MV手术的重度 TR患者，尤其伴有 PH（平均 PAP50mmHg）或RV 扩大和功能障碍者 l中度fTR属IIa类指 征 lTR影响MVR的早晚期疗效 ，TR的矫治是降低瓣膜 置换术病死率的重要因 素 l无TR但三尖瓣环已轻度 扩大者也应TVA l三尖瓣环面积指数 21mm/m l三尖瓣环直径 30mm伴 中重度TR 参考指征 常用的TVA lDe