肾结核的诊断与治疗精要课件

宜宾县人民医院泌尿外 科 目 录 一、概述 二、发病机制 三、肾结核的临床表现 四、肾结核的检查诊断 五、肾结核的诊断 六、肾结核的治疗 七、肾结核的护理 一、概 述 肾结核：由结核杆菌所引起的肾脏系统病变，并且造成肾 脏系统器质和功能的损害，严重影响患者的身心健康。 泌尿系结核中最常见的一种疾病。是全身结核的一部分， 与肺结核、骨结核密切相关，多发于2040岁的青壮年，男性 多于女性。主要表现是膀胱刺激症状、血尿和脓尿。治疗以全 身支持、合理应用抗结核药物为主，必要时手术清除病灶。 结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但 不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时 称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性 强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症 状，此时称为临床肾结核。统器质和功能的损害，严重影响患 者的身心健康。 二、发病机制 感染方式：血行感染；尿路逆行感染；淋巴 循环感染；直接感染。 肾结核多继发于肾外结核，其中 肺结核最多、最主要。 泌尿系结核：70%-75%有肺结核 。 血行感染80%双侧肾脏感染； 临床发病90%单侧感染。 结核杆菌进入肾脏 90%肾皮质； 10%在肾髓质。 肾皮质结核病理型肾结核 或早期肾结核； 肾髓质结核临床型肾结核 。 从病理型肾结核到临床型肾结 核2/3在5年之后。 三、肾结核的临床表现 1、膀胱刺激征：这是肾结核的典型症状。约80%病人尿频，从35 次/d逐渐增多至1020次/d，这是由于含有结核分枝杆菌的脓尿刺 激膀胱黏膜或黏膜溃疡所致。晚期膀胱挛缩、容量很少，每天排 尿次数可达数十次，甚至呈尿失禁现象。在尿失禁的同时有尿急 、尿痛。 2、血尿：这是肾结核的另一重要症状，发生率约70%。一般与尿频 、尿急、尿痛等症状同时出现，多为终末血尿，严重时有血块， 是由于膀胱结核性炎症、溃疡在排尿时膀胱收缩所致出血。如在 膀胱病变之前，肾脏结核出血，则表现为无痛性全程血尿。 3、脓尿：发生率约20%。尿液中有大量脓细胞，也可混有干酪样物 质。严重者呈米汤样，也可为脓血尿。 4、腰痛：发生率约10%。早期一般无腰痛，但晚期结核性脓肾，可 出现腰痛。如对侧肾积水，则可出现对侧腰痛。少数病人可因血 块或脓块堵塞输尿管而引起肾绞痛。 5、全身症状：贫血、低热、盗汗、食欲减退、消瘦无力等。双侧肾 结核或一侧肾结核、对侧肾积水，晚期可出现尿毒症。部分肾结 核病人可有高血压，可能与肾小动脉狭窄导致肾素分泌增多有关 。 四、肾结核的检查诊断 l实验室检查： 1、尿常规：约90%的患者可发现尿 液异常，尿一般呈酸性。镜下 脓尿和血尿最为常见，伴少量 尿蛋白质。尿常规检查是早期 筛选肾结核的重要线索。 2、尿涂片找结核菌：要取24h尿或 晨间第1次尿沉淀物直接涂片， 作抗酸染色找结核菌，连查3次 ，50%70%的患者可查到结核 菌。但需注意，若涂片阳性， 也不能完全确定，因耻垢杆菌 或其他耐酸杆菌可以污染尿液 ，从形态学上难以与结核分支 杆菌区别，导致假阳性。尤其 不能依靠1次阳性结果来诊断。 故收集尿液标本时应将外阴及 尿道口洗净避免污染，检查前1 周应停用所有抗结核药物，以 提高尿检的阳性率。 3、尿结核菌培养：是诊断肾结核的重要 依据，并可进行细菌耐药性监测。一 般认为晨尿标本优于24h尿，因晨尿易 于收集且污染机会较少。但由于结核 菌向尿中排泄是间隙性的，故在应用 抗结核治疗前至少留3天晨尿做结核菌 培养，其阳性率可达80%90%。 4、免疫学方法：免疫学诊断是根据抗原 抗体间的特异性反应原理，以检测血 清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复 合物，有助结核病的诊断。常用检测 方法有放免测定法(RIA)及酶联免疫吸 附试验(ELISA)。湖北医学院用ELISA 测定结核菌抗体诊断肾结核，与病理 诊断的符合率为82%，如果同时测定抗 原和抗体阳性率可达96.5%，与结核菌 培养接近。 四、肾结核的检查诊断 其他辅助检查： 1、平片 ：泌尿系平片可观察双肾轮 廓、大小、位置、腰大肌的影像， 以及肾、输尿管、膀胱有无结石、 钙化或异物。肾结核钙化多不规则 ，密度不均，干酪空洞型结核常见 围绕空洞壁钙化，呈圆形或半圆形 ，多位于肾实质。 2、静脉尿路造影(IVU)：不仅可以显 示肾脏、输尿管结核破坏情况，且 可了解对侧肾功能状况。肾结核早 期肾盂边缘不整如虫蚀样，肾盏失 去杯口形状。严重时肾实质干酪样 坏死形成空洞，肾盏颈部可因结核 性纤维化而狭窄，甚至肾盏颈部完 全梗阻未显影。 3、逆行肾盂造影：如若静脉尿路造影 不能明确诊断可考虑进行逆行肾盂 造影。肾结核早期，膀胱镜检可见 浅黄色粟粒样结核结节，多散在位 于输尿管开口附近及三角区，较重 病例可见黏膜水肿、充血、溃疡。 4、经皮肾穿刺造影：近来认为，经皮 肾穿刺造影为一重要诊断方法，尤 其对于静脉尿路造影不显影的无功 能肾脏，欲了解梗阻部位以上分尿 路情况更为适宜。 5、B超检查：对于诊断早期肾结核意义 不大,但对已有空洞形成及肾积水的 诊断有很大帮助。另外，B超对于抗 结核药物治疗期间监测肾脏病变情 况和膀胱容量变化有很大意义。肾 结核行患肾切除后，定期超声监测 对侧肾脏是否发展为肾积水，较静 脉尿路造影及CT检查，既经济又安 全。 6、CT检查：CT检查诊断早期肾结核有 一定困难，但对晚期病变的观察优 于静脉尿路造影。 7、其他 血管造影、磁共振及输尿管 镜检查对于诊断泌尿系结核亦有一 定帮助。 五、诊断 病理型肾结核：无临床症状，尿检查呈酸性， 有红血球和结核杆菌，肾盂造影检查无异常。 临床型肾结核 1、膀胱症状 2、酸性尿、血尿与脓尿 3、尿的细菌学特征 4、影像学检查 5、膀胱镜检查 膀胱症状 尿频、尿急、尿痛 尿频最多占91%。 最常见、最早发生、进行性加重、消 退最晚。 酸性尿、血尿与脓尿 酸性尿可能与干酪坏死有关； 血尿：镜下血尿、肉眼血尿、终未血尿、 全程血尿、疼痛性血尿、间歇性血尿、突 发性血尿。 尿的细菌学特征 结核杆菌诊断肾结核最可靠的依据。 尿涂片：阳性率约50%-70%； BACTEC快速培养：阳性率约80%-90%； PCR-TB：阳性率90%-100%。 简便、快速、敏感性高（1-20个菌）特异 性强 以下情况应考虑肾结核： 1、中青年患者反复出现无症状血尿； 2、仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，IVU显示不明 原因之一侧输尿管下端梗阻； 3、无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影； 4、仅有顽固性尿频而无其它明确原因； 5、反复脓尿经抗感染治疗无效。 六、治疗 综合治疗：包括休息、避免劳累、注意营养及饮食，抗 结核为基础治疗，掌握最佳时机，适时配合手术治疗。 化疗原则：早期、联合、规律、适量、全程 手术治疗原则： 1、泌尿系与生殖器以外无活动性病灶； 2、术前、术中与术后均使用足够的有效的抗结核药物 治疗； 3、手术应尽可能保存健康的肾组织。 七、肾结核的护理 （一）护理评估 1、健康史 病人既往有无其他部位的结核病史或结核病接触史，特别是肺结 核和骨结核的病史。 2、身心状况 （1）症状评估（2）护理体检 3、辅助检查 腹部平片有无钙化阴影。尿液检查有无脓细胞、红细胞；尿结 核菌培养有无阳性结果；B超检查是否发现肾脏异常；膀胱镜检查所见到的 膀胱内情况怎样，取出的组织活检能否提供结核证据。 （二）护理诊断/医护合作性问题 1、排尿异常 与脓尿刺激膀胱粘膜有关。 2、营养失调 与食欲差、病程长、结核病变消耗有关。 3、焦虑 与疾病久治不愈、担心愈后等因素有关。 4、潜在并发症 术后出血、感染。 （三）护理目标 1、病人排尿基本正常，无痛苦。 2、病人食欲恢复，营养状况改善。 3、病人焦虑减轻或消失，有信心战胜疾病。 （四）护理措施 1、非手术治疗病人的护理 （1）生活护理 ： 给高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物 、充分休息 。 （2）心理护理：说明结核治疗的长期性 ，使病人主动配合治疗。 （3）配合治疗 ：严格执行治疗方案 （4）观察病情 ：用药期间应定期收集尿液，做尿结核分枝杆菌检查。 六、肾结核的护理 六、肾结核的护理 2、手术治疗病人的护理 （1）手术前护理：做好术前的常规护理，加强营养支持，术前需服用抗结 核药物 。 （2）手术后护理 术后一般护