肾血管性高血压的诊断与治疗ppt课件

肾血管性高血压的诊断 与治疗 内 容 l基本概念 l流行病学 l临床特点 l诊断方法 l治疗方法 基 本 概 念 l基本概念 l常见病因 l常见类型 基本概念： l指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、 狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉 高压。 l在继发性高血压中最多见，报道占高血 压0.2%-10%不等。(王海燕肾脏病学第三 版) 基本概念： l当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50% 以上，血流量和平均压开始下降。 l通常认为肾动脉狭窄50才有血流动 力学意义，70会引起肾血管性高血 压。 常见类型： lARAS :动脉粥样硬化斑块形成，多见 于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻 塞开口处或血管的近端，在动脉内膜形 成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性 多见,多累及双侧。 lFMD :纤维肌性发育不全，多见于青年女 l性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常 l延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。 流 行 病 学 l在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化 所致。 l在我国，80年代以前2/3的患者为大动 脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以 后动脉粥样硬化成为主要病因。 l50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样 硬化斑块形成。 l青年组(50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧 升，或没有高血压史突然出现的严重高血 压。 l高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。 l抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在 适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高50 )。 l腹部、腰背部可闻及血管杂音。 l34级视网膜病变 l反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。 腹部血管杂音： l约2/3的病人可听到，级别以-级多 见。狭窄的程度与杂音的响度没有绝 对的相关性。 l性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂 音 。FMD较ARAS为多。 诊 断 方 法 l肾动脉造影 l彩色多普勒超声 l螺旋计算机X线断层扫描造影 l磁共振血管成像 l其他 l肾动脉造影（金标准） l造影指征：临床有肾血管性高血压，缺血性 肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下 条件之一：1、非侵入性检查提示一侧肾动脉 狭窄50，或者有明显血流动力学改变；2、 高血压发现在30岁以前或50岁以后；3、肾脏 缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的 患者。 l优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括 可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立） 。 l缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损 害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使 用细导管，减少造影剂用量和充分水化使 这些危险的发生率下降。 l彩色多普勒超声（CDS） l优点：无创，费用相对低廉，特别适用于 肾功能损害及介入或外科手术前后对照及 追踪观察。 l缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密 切相关，此外，受患者体位及肠气等影响 。 l螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT） ： l优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好， 对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种 检查方法（包括肾动脉造影）。 l缺点：所需的对比剂剂量较大，为130 150ml，扫描时要求注射时间达2030S， 而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能 ，导致对比剂肾病的风险较大。 l磁共振血管成像（MRA） l优点：敏感性和特异性分别为94-100和 93-99，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好 。 l缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊 ，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能 导致中到重度肾衰竭患者（GFR小于 30ml/min。1.73m2）肾源性系统性纤维化 的风险，无法对植入金属支架患者进行显 像。 l卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）：敏感性和特异性 分别为71-92和72-98.2。 l同位素肾图。 l静脉肾盂造影（IVP） 其他其他： 治 疗 l介入治疗 l药物治疗 l手术治疗 支 架 置 入 术 l适应症：急进性高血压、顽固性高血 压、恶性高血压、合并不明原因单侧 肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治 疗的高血压；合并进展性慢性肾脏 疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者 ；。 l有显著血流动力学意义的RAS患者以及 合并RAS的不明原因、复发性充血性心力 衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；合 并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义 的RAS患者。 l球囊扩张狭窄复发率为30-50%，支架可使 其降至15-20%。 l并发症： l近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动 脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶 栓塞等。 l远期：再狭窄。 支架置入术的禁忌症 l对不锈钢过敏者； l有出血性疾病或出血倾向而不适合抗 凝者； l对各种抗血小板药物过敏者； l有严重钙化且未充分扩张的病变； l大量血栓。 l肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效 率以FMD疗效最佳(90一100)，动脉粥样 硬化肾动脉狭窄次之(约6080)，大动脉 炎最差。 l目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且 肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而 不进行介入治疗。 介入治疗有可能获益： l顽固性高血压：即应用3种降压药物足量仍 不能控制的高血压。 l应用ACEI或ARB后出现的急性肾衰竭。 l进展性的肾功能恶化。 l反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来 解释。 介入治疗可能无益： l肾脏已经明显萎缩，肾脏长径0.8。 l患侧肾脏GFR50%,则考虑停药。对于禁用ACEI或 ARB者，钙离子拮抗剂较为安全有效，并可 与/受体阻滞剂等其他类降压药物联用。 总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期 有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧 肾动脉狭窄者疗效不佳。 l介入与药物治疗对ARAS患者的血压控制、 肾功能及长期预后的影响有无显著差异尚无 定论。英国曼彻斯特大学肾病专家 Kalra博 士认为:“目前,在临床