主动脉夹层护理查房课件_10

L o g o 主动脉夹层护理查房 心血管内科 查房目的： 1、解决该患者难点护理问题。 2、通过对所查患者相关知识的讨论 培养护理人员运用护理程序解决护理 问题的能力，针对病情有重点的进行 观察与护理，达到认识疾病、提高护 理效果，总结、分享护理经验的目的 。 主动脉夹层护理查房 病史汇报病史汇报梁玲、周平梁玲、周平 病理生理病理生理龚华秀、彭小青龚华秀、彭小青 护理问题及措施护理问题及措施 伍凤娟、罗中田伍凤娟、罗中田 药物及治疗药物及治疗马瑶、唐秋菊马瑶、唐秋菊 护理体检护理体检刘虹、谷利芝刘虹、谷利芝 Company Logo 病史汇报 现病史： 患者男性，38岁，因上腹部胀痛门诊拟“胃窦隆起性病 变”于2014-8-28收入我院胃肠外科，入院时T37度，P106 次/分，R22次/分本,Bp220/85mmHg。 入院后患者急诊行腹部CT增强，CT结果建议行主动脉 CTA.8-29(入院次日)主动脉CTA显示：主动脉弓（大锁骨 下动 脉后方）可见负性阴影，可见真腔，向右髂动脉，腹腔 内各分支的血供来源于真腔（即主动脉夹层，三型）。 经我科医生会诊后于2014-8-29拟“主动脉夹层3型”转入 我科继续治疗。 既往史：患者既往有高血压病史，规律服用降压药，血压控 制尚可。入院前几天因未服用降压药，入院时血压较高（ 220/85mmHg）。 病史汇报 v 主要治疗：（患者是主动脉夹层，所以治疗重点在于控制血 压以及心率.）目标血压一般控制在 110120/6070mmHg,目标心率控制在60-70次/分。 予以硝普钠50mg+5%GS50ml微量泵入，根据病人血 压及时调整输入速度，同时口服降压药，予以氨氯地平 5mgQD,贝拉普利10mgQD。酒石美托洛尔25mgBID，控 制心率。 v 相关检查以及大致的病程 2014-8-29 病人转入我科，体温 38.2度，予以对症处理 后，体温于8-30恢复正常（36.2度） Company Logo 病史汇报 v 2014-8-31 患者诉腰痛，考虑肾结石导致可能性大，但 并不排除主动脉撕裂加重的可能。遵医嘱予 盐酸布桂嗪镇痛，效果可。 2014-9-1 血常规回报：白细胞计数：13.49x109/l 中性粒细胞比为70.6%，淋巴细胞比率为 13.9%,考虑跟感染有关。 血生化：钾： 3.07mmol/l,钙：2.013 mmol/l,考虑与 未进食有关。 遵医嘱予美洛西林抗感染；肺立咳止咳化 痰；饮食补钾、药物及静脉补钾 饮食补钙等处理。 Company Logo 2014-9-3 经对症支持治疗后、复查血常规（2014-9- 3):白细胞计数：12.76109/l.中性粒细胞 比率：70.6%、淋巴细胞比率：16.8%; 血钾：3.45mmol /l ,血钙：2.08mmol /l. 医嘱继续继续 予抗炎、化痰止咳、纠纠正水电电解质质等处处理。 患者无发热发热 、偶有咳嗽，未诉诉疼痛。饮饮食可，每日均解大 便。 至患者出院前未复查血常规及电解质。 病史汇报 v 2014-9-4 患者于今日8:40-09：45在DSA室全麻插管 下行左侧股动脉切开术+主动脉造影，造影显 示：夹层开口位于左侧颈总动脉和无名动脉 之 间（即主动脉夹层，一型）。手术组讨论认 为 我院现有条件无法行主动脉内隔绝术，告知 患 折及家属，患者家属表示理解。术后顺利， 患 者术毕安返病房。 2014-9-5 患者转上级医院治疗。 Company Logo 心脏体格检查 心脏体表投影 视视 诊诊（Inspection） 心前区外形 v 正常：心前区与 右侧相应部位对 称, 胸廓两侧对称， 无异常隆起及凹 陷。 心尖搏动动： 心尖搏动动： v 位置： 在胸骨左缘缘第5 肋间锁间锁 骨中线线内 0.5cm处处 v 范围围：直径为为2.0 - 2.5cm 触 诊诊 心脏触诊方法： v 检查 者先以手掌或手掌尺 侧置于心前区，感觉心尖搏 动的位置以及心前区有无震 颤。再食指和中指并拢，以 指腹进一步触摸心尖搏动的 位置、范围 v (直径为2.0-2.5cm)，节律 、强度，是否弥散，有无抬举 性搏动以及其它异常搏动。 最后以手掌在胸骨左缘第4肋 间触诊有无心包摩擦感。 结结果：触诊诊无震颤颤，无心包摩擦感 叩 诊诊 v叩诊要领： 1 手法： 病人坐位时，检查 者板指与 心缘平行 (与肋间垂直) 病人仰卧时，检查 者板指与心缘 垂(与肋间平行) 2 力度：适度 3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下 而上，由外向内。 4 两肺叩诊音清、呼吸音清 听 诊诊 M: 二尖瓣区位于左锁 骨中线内侧第5肋间 处 P：胸骨左缘第二肋间 A：胸骨右缘第二肋间 E：在胸骨左缘第3肋间 T：在胸骨下端左缘， 即胸骨左缘第4-5肋 间 从心尖部开始，按逆时针顺 序进行 心尖部 肺动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 -心率 -心律 -心音 -额额外心音 -杂杂音 -心包摩擦音 心率 正常：成人心率 60l00次 min， 异常：心动过速 成人心率超过100次 min， 心动过缓 心率低于60次 min。 心律 该患者：正常心律 ， 心律规整 具体: 1) 病人休息5一1omin 被测的上肢 (一般 为右上肢)肘部应与心脏同 一水平，上臂伸直并轻度外展。 袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂 袖带下缘应距肘弯横纹上23cm。 2) 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听 诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不可塞在袖带下。 3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将 汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气。 按Korotkoff法分为5期： 第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第3期：继而出现吹风样杂 音 第4期：然后声音突然变小而低沉 第5期：最终声音消失为舒张压。 收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)。 v 密切观察患者血压波动，血压应控制在120-130/70- 80mmHg，持续硝普钠泵入控制血压，应10-15分钟 测量一次血压。根据血压来调节硝普钠泵入的速度。防 止休克血压。 休克体征及神经经体征 v 密切观察患者有无面色、皮肤苍白，口唇甲床发绀、皮 肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉、出冷汗等现象。记录患 者24小时尿量，观察尿色。 v 评估患者肌力、痛觉、温度觉和触觉，观察患者是否有 偏瘫、瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等 。 汇报汇报 ：心率100次/分、律齐齐，血压压134/73mmhg, 呼吸21次/分，体温36.7，血氧饱饱和度91，神志清楚，口唇 甲床轻轻度发绀发绀 ，四肢无厥冷，24小时时尿量正常，四肢肌力正常， 痛觉觉、温度觉觉和触觉觉正常。 病理生理 动脉的基本结结 构 v 所有的动脉都具有共同的基本结构。典型的动脉的管壁由 三层组成。动脉有多级分支，由最大的动脉到最小的动脉 ，管径的大小和管壁的结构是渐变的，其间没有明显的分 解界。 v 1.内膜：内膜位于腔面，是三层膜的最薄的一层。 v 2.中膜：中膜甚厚，主要由10-40层环形分布的平滑肌 组成。 v 3.外膜：外膜的厚度与中膜相近，成自校疏松的结缔组织 ，其中含螺旋状或纵行分布的胶原纤维和弹性纤维。 主动脉 是体循环的动脉主干，由左心室发出，穿过膈的主动脉裂 孔入腹腔，至第四腰椎下缘处分为左、右髂总动 脉。 升主动脉 v 自左心室起始后，在肺动脉干与上腔静脉之间行向右前 上方，至右侧第二胸肋关节后方移行为主动脉弓。 v 升主动脉根部发出左、右冠状动脉 主动动脉的基本结结构 升主动脉 主动脉弓 胸主动脉 腹主动脉 左右髂主动脉 无名动脉 左颈总动脉 左锁骨下动脉 肋间后动脉和肋下动脉 髂内动脉 髂外动脉股动脉腘动脉 右颈总动脉 右锁骨下动脉 颈内动脉 颈外动脉 腋动脉（动脉插管） 腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉、肾动脉 概念 v 主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并 非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称 为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm） ，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称 主动脉夹层。 胸主动脉 腹主动脉 Aortic dissection 主动脉 假腔 真腔 发病率 u 主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾 病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，呈上升 趋势。 u 本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内 死亡，起病24小时内每小时死亡率为1%2%。 65% 75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等 心脏合并症。年龄高峰为5070岁，男性发病率较女性 为高，男女之比为23:1。 发病机理 v 本病主要表现为主动脉中层的退行性病变 , 任何破坏中 层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使 主动脉易患夹层分离。 易患因素 主动脉夹层 高血压动脉粥样硬化 囊性中层坏死 促使 导致 其他：严重主动 脉外伤、大 动脉炎、妊 娠末期、心 血管诊疗技 术 结缔组织遗传缺 陷性疾病:马 凡综合、先 天性主动脉 缩窄 粥样斑块内腔破裂 基本分型 夹层起自升主动脉，并向远端扩展，累 及胸主动脉、腹主动脉，乃至左右髂主 动脉 夹层仅累及升主动脉或主动 脉弓 夹层起自降主动脉峡部 ,并向 远端扩展 ,罕有逆行累及主动 脉弓 I型 解剖示意图 型 型 型 DeBakey根据病变部位和扩展范围 假腔 该病人胸部该病人胸部CTCT图图 破口 假腔 假腔假腔 假腔 血管造影图血管造影图 内膜破口 假腔 护理诊断护理措施 一、疼痛 与动脉缺血及夹层形成有关. 护理目标：患者疼痛较前缓解 护理措施：1、指导患者绝对卧床休息，必要时给予解痉，止痛。 2、药物预防：控制血压（110120/7080mmhg） ，心率（6070分），有效稳定及终止夹层的继续分离，减轻疼痛 症状。 3、严密观察病情，注意疼痛性质、部位及持续时间。 4、心理护理，安慰病人，缓解病人紧张焦虑的情绪。 护理评价：患者住院期间未诉明显的胸痛症状。 护理诊断护理措施 二、焦虑，恐惧 与患者对疾病的了解、疾病治疗复杂，家庭经济负担等有 关。 护理目标：患者焦虑、恐惧的情绪减轻，树立战胜疾病的信心。 护理措施：1.鼓励患者战胜疾病，提供心理支持 2.创造安静的环境，避免当面交流病人病情的消极信息。及时反馈 治疗的正面信息。 3.向患者讲解近年来内科治疗和外科手术的不断改进，其存活率不 断提高。 护理评价：患者及家属积极配合治疗，善于及时跟医护人员反映病情。 护理诊断护理措施 三、有血管破裂出血的危险 与原发病及血压控制不佳有关 护理目标：避免血管破裂的发生 护理措施：1、给予降压药物，每半小时测血压一次，根据血压调整药物速度 。 2、患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。 3、心电监护，观察有无心率失常。 4、床旁随时备好抢救设备，各类镇痛、降压药物，降压药物无缝 隙衔接。建立静脉留置通路。 护理评价：患者未发生血管破裂。 护理诊断护理措施 四、有便秘的危险 与绝对卧床休息有关 护理目标：有效预防便秘的发生 护理措施：1、每天观察病人的腹部情况，腹胀是否改善，听诊肠鸣音。 2、指导患者清淡饮食，多食富含B族维生素及润肠食物（粗粮、豆 类、银耳蜂蜜等） 3、鼓励患者收缩腹肌，必要时帮患者做一些简单的运动：腹部环 形按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，刺激肠蠕动。 4、指导患者避免排便时用力摒气，一旦发生便秘，应及时处理， 可用开塞露塞肛或低压灌肠。 护理评价：患者住院期间每天大便12次，腹部平软，大便性状正常。 护理诊断护理措施 1.五、咳嗽 与呼吸道感染有关 2.六、体温过高 与呼吸道感染有关（患者8月29号体温38.2 摄氏度，白细胞计数增高） 3. 护理目标：患者咳嗽症状减轻，体温正常。 4. 护理措施：1.保持室内空气新鲜，湿度适宜，每日室内开窗通 风透气至少两次，每次30分钟。 5. 2.指导患者有效咳嗽，切勿用力。 6. 3.适当补充营养及水分，温水擦浴。 7. 4.配合医生，加强抗感染治疗（美洛西林舒巴坦钠） 。 8. 护理评价：患者体温正常，肺部感染症状较前改善。 护理诊断护理措施 七、组织灌输量改变：与血液湍流，血管真腔狭窄有关。 护理目标：组织灌注不良得以纠正及改善。 护理措施：1、做好生命体征的观察，神志的观察。 2、注意观察下肢动脉搏动，血运情况，每4小时触摸并对比四肢体 脉搏动强弱。观察腹部症状、体征等。 3、通过观察患者神志、认知了解患者有无脑灌注不良，监测每小时 尿量。 护理评价：患者住院期间每天尿量在18002500ml之间。神志清楚。 护理诊断护理措施 八、活动无耐力 与心排血量下降，氧的供需失调，低血钾有关 护理目标：患者心输出量，氧的供需改善，卧床期间无并发症的发生。 护理措施：1、患者绝对卧床休息，减轻心脏负担。 2、卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动运动，以保持肌张力， 预防静脉血栓形成。 3、持续低流量给氧（13ml/min）,改善血氧供应。 4、让病人了解活动无耐力的原因及限制活动的必要性。避免使心脏负荷 突然增加的因素。 5、严格记录24小时出入量。安全补钾。 护理评价：患者能正确回答造成心脏负荷增加的因素，配合治疗。卧床 期间无并发症的发生。 护理诊断护理措施 九、潜在并发症：心律失常 与血钾过低有关 护理目标：安全补钾，患者血钾过低得以纠正 护理措施：1、遵医嘱静脉安全补钾（见尿补钾：尿量在3040ml/h才 补钾，不宜过浓:不高于0.03%，不宜过快：3040d/min，不宜过多 ） 2、指导患者口服补钾，多食含钾元素多的食物，如鲜橙等 ，适当饮用果汁和淡盐水。 3、持续心电监护，密切观察动 态变化。 护理评价： 患者血钾过低得以 纠正，未发 生心律失常。 护理诊断护理措施 十、潜在并发症：急性肾功能衰竭 与夹层侵犯肾动脉，有效动脉 动脉血流量减少，肾内血流动力学改变有关。 护理目标：患者未发生此类并发症 护理措施：1、密切观察患者尿量及颜色、有无血尿，记录每小时尿量。 2、注意患者有无腰腹部疼痛。及时向医生反应病情动态变化 。 3、积极配合医生药物预防，有效控制血压。 护理评价：患者未发生急性肾功能衰竭。 主动动脉夹层药夹层药 物治疗疗目的： v 1、降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力 尽可能低。 v 2、抑制心室收缩，降低dp/dt（等容收缩期左心室内压 力上升的速率），使搏动性张力下降。 最理想的药药物: v 1、受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物（ 美托洛尔） v 2、抗高血压作用药物 v 钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片） v 利尿剂（氢氯噻嗪 ） v 血管紧张素转换酶抑制剂 v 血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦胶囊） v 3、镇静剂（盐酸布桂嗪） v 4、通便剂（开塞露） v 5、对症、支持治疗：（抗菌药：美洛西林钠舒 巴坦钠） -受体阻滞作用:酒石酸美托洛尔 (37.5g bid) v 作用于：减少血流对主动脉的冲击,减少左心室的收缩速 率以减缓病情进展。 v 不良反应 v 心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰 加重、外周血管痉挛导 致的四肢冰冷或脉搏不能触及、 雷诺氏现象。 v 因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不良 反应较多。疲乏和眩晕，抑郁，其他有头痛、多梦、失 眠等，偶见幻觉。 v 消化系统：恶心、胃痛、便秘，腹泻，但不严重，很 少影响用药。 v 其他：气急、关节痛、瘙痒、腹膜后腔纤维变 性、耳 聋、眼痛等。 v 注意事项： v 注意观察心室率及抑制心肌收缩力。 v 长期使用该品时如欲中断治疗，须逐渐减少剂量，一般 于710天内撤除，至少也要经过3天。 v 低血压、心脏或肝脏功能不全时慎用。 v 在手术前应告知麻醉医师患者正在服用本品。对接受手 术的患者，不推荐停用受体阻滞剂。 硝普钠钠 v 适应症 v 1、用于高血压急症，也可用于外科麻醉期间进 行控制性降压。 v 2、用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。 v 用法用量-Ns 50ml+硝普钠50mg v 不良反应 v 短期应用适量不致发生不良反应。 v 1、本品毒性反应来自其代谢产 物氰化物和硫氰酸盐，氰化物是中间代 谢物，硫氰酸盐为 最终代谢产 物，如氰化物不能正常转换为 硫氰酸盐， 则造成氰化物血浓度升高，此时硫氰酸盐血浓度虽正常也可发生中毒。 v 2、麻醉中控制降压时 突然停用本品，尤其血药浓 度较高而突然停药时 ， 可能发生反跳性血压升高。 v 3、以下情况出现不良反应： v (1) 血压降低过快过剧 ，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张 或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过 速或心律不齐，症状的发生与静脉 给药 速度有关，与总量关系不大。减量给药 或停止给药 可好转。 v (2) 皮肤：光敏感与疗程及剂量有关，皮肤石板蓝样 色素沉着，停药后 经较长时间 （12年）才渐退。其他过敏性皮疹，停药后消退较快. v 注意事项 v 1、本品对光敏感，溶液稳定性较差，需避光，现配现用，6- 8h内有效。 v 2、配置溶液只可静脉慢速点滴，切不可直接推注。最好使用微 量输液泵，这样 可以精确控制给药 速度，从而减少不良反应发 生率。 v 3、对诊 断的干扰：用本品时血二氧化碳分压、PH值、碳酸氢 盐浓 度可能降低；血浆氰 化物、硫氰酸盐浓 度可能因本品代谢 后产生而增高，本品超量时动 脉血乳酸盐浓 度可增高，提示代