脑外伤大骨瓣开颅术课件

脑外伤大骨瓣开颅术 花溪区人民医院神经外科 背景 1、重型TBI平均死亡率30-40，其中近80 死于发病1周以内，主要死亡原因是由于脑出 血，脑水肿，或脑缺血引起的恶性高颅压。 2、上世纪70年代美国弗吉尼亚大学医学院研 究表明大骨瓣开颅术的良好效果，逐渐广泛， 国内自90年代开始发展。 脑外伤大骨瓣开颅术 TBI 全身性改变（心血管 呼吸 消化 肾功能障碍 水电解质 糖代谢紊乱） 快反应基因 （c-fos，c-jun ） 损伤修复 慢反应基因 （NGF FGF） 细胞保护修复 神经元原发损害 膜破坏，通透性增加 膜脂质过氧化反应 氧自由基形成 热休克蛋白 神经保护蛋白 细胞毒性水肿 （伤后数小时 至数天） 脑组织变化 神经递质释放 细胞毒性Ca2+内流 细胞代谢障碍 酶活性增强 局部炎 症反应 微循环障碍 BBB开发脑实质出血 炎症 反应 硬膜外（下）血肿 血管源性水肿（伤 后数分钟至数小时 即出现） 脑血流下降，脑缺血，继发脑损害 颅内高压 脑疝 脑灌注压下降 大骨瓣开颅术（Large/Wide Trauma Craniotomy）能清除约95单侧幕上急 性颅内血肿/坏死组织，并达到下列手术要求 ： 1、清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内 血肿； 2、清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死 脑组织； 3、控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出 血； 大骨瓣开颅优点： 4、控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬 脑膜，防止脑脊液漏等。 5、如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好 的减压效果。 6、冠切双额大骨瓣开颅术能同时清除双侧的额 叶、颞叶急性颅内血肿/坏死组织；发现并处 理前1/3上矢状窦的撕裂出血；如需要去骨片 时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰， 达到更好的减压效果。 大骨瓣开颅优点： 大骨瓣开颅缺点： 1、较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血 多。 2、术后并发症为迟发血肿，脑膨出，脑移 位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等， 但与常规骨瓣比无明显增加。 大骨瓣开颅指征： 1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位 效应明显 2、急性硬膜下血肿出现脑疝者 3、弥漫性脑水肿/脑肿胀 4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者 手术方式： 根据导致难治性高颅压的原发病变部位， 常分为2种术式： 1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变 位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难 治性颅高压病人。 2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位 于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀， 无明显中线移位的顽固性颅高压病人。 手术操作： 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 1、体位：仰卧、头偏对侧位约45，手术 侧肩下垫高20。 2、头皮切口：起自颧弓向上耳屏前 1.5cm绕过耳廓绕顶结节后至矢状 线中点沿中线向前至前发迹形成大？ 形瓣 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 3、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下 距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范 围相当于一侧颅骨的至少2/3左右面积，平均 1215cm大小。 4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨 窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。 5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/ 坏死组织，止血确实。 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复 颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体 骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。 7、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜 及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放 置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高 度一般与头部同一水平即可。 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 1、体位：病人平仰卧位、头正中位，垫 高约15-30。 2、头皮切口：沿冠状逢划线，两侧经翼 点至颧弓。 3、骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮 缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣。 4、十字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状 窦和剪开大脑镰。硬膜剪开的范围接近 骨窗大小，并有利于行硬膜减张成型缝 合。 5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿 及挫裂/坏死组织。止血确实。 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合或 硬膜直接缝合（当预计术后颅压不会再 次升高和硬膜足够松弛时），以恢复颅 腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是 自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬 膜补片。 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 7、术后逐层缝合两侧颞肌，筋膜或骨膜 ，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大， 渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残 腔引流管。引流袋的高度一般与头部同 一水平即可。 关于骨瓣的去留： 虽然大部分这类病人手术需要去骨片 ，但应当明确这样一个概念，大骨瓣开 颅不等于去大骨片减压，不是所有的病 人都需要去骨片。 是否需要去除骨片，要在颅内操作 完成后视脑组织的状态而定，此外还要 参考术前的病情程度。 关于骨瓣的去留： 通常在有如下情况时，可以考虑去除骨片： 1、单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重 受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能 会出现术后大面积脑梗死情况时。 2、在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿 胀或水肿导致脑膨出情况时。如果术后内减压 充分，脑压不高者可以行骨瓣复位。 1、应当严格地掌握大骨瓣开颅术的指征，对于局限 性的脑损伤和颅内血肿，未出现瞳孔散大者，建议不 要选择大骨瓣开颅术。 2、做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，应距离中线2cm开窗 ，这样既能减少矢状窦蛛网膜颗粒的出血，又能容易 探查到矢状窦和桥静脉的损伤出血。 3、做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，骨窗向中颅窝扩大 到什么程度合适？目前没有定论，有的学者认为应尽 量向中颅窝底扩大，以减少侧裂静脉受压，但结果会 造成难以修补的颅骨缺损。因此根据侧裂静脉的解剖 走形，作者建议骨窗开至平颧弓上缘为宜，以便于后 期的颅骨修补。 大骨瓣开颅的几个相关问题讨论 ： 大骨瓣开颅的几个相关问题讨论 ： 4、做冠切双额去大骨瓣减压时，应结扎 上矢状窦和剪开大脑镰，使减压更充分 ，避免因两侧的脑组织压力差所导致的 镰下疝，出现脑组织嵌顿。也有一些学 者采用双额大骨瓣、中线保留骨桥的方 法。认为这样也可以取得良好的减压， 有利于减少手术创伤和便于后期的颅骨 修补。 大骨瓣开颅的几个相关问题讨论 ： 5、关于大骨瓣减压的效果至今尚无一致 的答案，并有争议，一项关于大骨瓣减 压的多中心效果观察正在一些国家进行 ，相信在不久的将来会有更加明确的答 案。 大骨瓣减压项目的流程图（ ERSCUEICP） 第一阶段 基础治疗阶段 起到通畅 镇静、镇痛 头部抬高 静脉开放 有创监测 CVP ICP 25mmHg 第二阶段 强化治疗阶段 脑室外引流 甘露醇 高渗盐水 中度亚低温（35-36C ） 激素 利尿剂 以上各项可选择使用， 巴比妥疗法不用 第二阶段 ICP 25mmHg 持续1-12小时 注： 1、第三阶段4-6小时之内 巴比妥疗法和大骨瓣减压 术不应同时进行。 2、不论