听神经瘤（1）课件

听神经瘤 2011.12 金妍 概述 听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，是颅 内 神经瘤最多见的一种，占颅内肿瘤的7-12%，占桥 小脑角肿瘤的80-95。 多见于成年人，20岁以下者少见，左、右发 生率相仿，偶见双侧性。 疾病描述 听神经瘤因自神经膜，故而又称听神经鞘膜瘤， 为小脑脑桥角常见的良性肿瘤，多见于30-50岁的中 年人，女性多于男性，由于本病的早期初期耳鸣、 耳聋和头晕，故多初诊于耳科。 症状体征 l肿瘤在内耳道内逐渐增大将推动或压迫听神经、前庭 神经和伴行的内听动脉，后者又将影响内耳血供，作 为感觉结构退变，表现为单侧缓慢进行性，（偶呈突 发性）耳聋， 高调耳鸣、头晕和不稳感。 l肿瘤也可直接破坏骨迷路而产生类似症状，若中间神 经与面神经被推压将出现耳内疼痛，涎腺与泪腺分泌 改变，舌前味觉异常，半面肌痉挛，肌无力或瘫痪。 l肿瘤向小脑脑桥角方向发展，首先破坏岩尖及其上的 三叉神经节，引起患侧面部麻木，角膜放射消失等。 l若肿瘤与脑干和小脑接触并使之受压，可引起自发性 眼震和共济失调，肿瘤过大引起周围静脉回流障碍， 脑脊液循环受阻，可使颅内压升高，出现头痛，恶心 呕吐等。 早期症状： 耳鸣：为一侧性，音调高低不等，渐进性加剧， 多与听力减退同时开始，但也可能是早期唯一症状。 听力减退：一侧渐进性耳聋，早期常表现为与人 谈话时，闻其声而不知其意，渐发展为全聋。 眩晕：少数表现为短暂的旋转性眩晕，伴耳内压 迫感、恶心、呕吐，如膜迷路积水症状，但大多表现 为不稳感；因肿瘤发展缓慢，前庭逐渐发生代偿而可 致眩晕消失。 患侧耳内深处或乳突部疼痛，外耳道后壁麻木感 。 肿瘤已侵入或原发于颅后窝的症状： 三叉神经感觉支受累；同侧面部麻木。 可出现同侧周围性面瘫。 晚期，肿瘤压迫小脑，则出现发声不清，运动失 调。 头痛：初起位于枕部及顶部，晚期因颅内压增高 则全头痛；尚可伴有视力障碍及大脑传导束的受累 症状。 诊断检查 听力检查 前庭神经功能检查 X线平片 神经放射学诊断 脑血管造影 CT及MRI检查 治疗方案 听神经瘤首选手术治疗，可以完全切除 、 彻底治愈。 如果手术残存的肿瘤可以考虑伽马刀治 疗。 章阿琴 右听神经瘤 女 59岁 主诉：右耳听力下降近2年 现病史：患者于两年前无明显诱因下出现右耳听力下降 表现，偶伴有头痛，无恶心呕吐，无四肢乏力及感觉障 碍，无癫痫发作，无精神症状，无视觉改变，无明显面 部麻木症状 ，无饮水呛咳，至当地医院就诊， 查头颅 MRI示 ：右CPA肿瘤，低T1信号，高T2信号，不均匀强 化，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院。 患者入院后完善各项检查，于2011.12.6在全麻下右 听神经瘤切除术，今为术后第14天 主要的护理问题 有误吸、窒息的危险：与疾病引起的呕吐、 饮水呛咳有关。 潜在的并发症：角膜溃疡、口腔粘膜改变。 自我形象紊乱：与面肌痉挛、口角歪斜有关。 护理要点 1.密切观察病情变化: 由于肿瘤靠近脑干，手术切除肿瘤直接或间接影 响脑干功能出现呼吸、心跳改变及意识障碍而危 及患者生命，加之后颅窝容积狭小，代偿能力低 ，极小的血肿就可能发生脑疝。因此，术后应密 切观察意识瞳孔、生命体征及有无剧烈头痛，频 繁呕吐等颅内压增高症状，保持呼吸道通畅，按 全身麻醉术后护理常规进行，给予低流量持续吸 氧。麻醉未醒时，取侧卧位，患侧向上，防止脑 干移位，待患者麻醉清醒、血压平稳后，床头抬 高30，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅 内压。 护理要点 2.颅内压的监测 术后一般48 h左右脑水肿达到高峰，并可持续至 72 h，此时易发生各种变化：脑干水肿、脑疝等 。又因颅内压的高低直接反映脑水肿的程度， 因此要准确应用脱水药的剂量和次数。 护理要点 3.神志、瞳孔的观察 听神经鞘瘤手术均在全麻下进行，术后麻醉清醒 一般需要12 h，最长不可超过术后8h，若超过 此期限，就应提高警惕，注意有无颅内出血、手 术损伤脑干及急性脑干水肿等情况发生。瞳孔的 形状、大小、直接和间接对光反应以及患者对痛 觉等刺激灵敏度的减弱或消失，有可能颅内形成 血肿，应及时报告值班医生，尽早采取相应的抢 救措施。 护理要点 4.体位护理 听神经鞘瘤切除术后，改变了正常颅腔对脑的悬 浮固定保护作用。因此，患者术后均应保持取去 枕平卧或健侧卧位，头与躯干保持水平位置，翻 身时需有人扶托头部使头颈成直线，避免扭转。 动作要轻稳，避免头部过屈和用力过猛，造成脑 干移位而发生呼吸骤停危象。同时观察伤口渗血 情况，保持敷料清洁干燥，防止伤口感染。 护理要点 5.饮食护理 术后24h时禁饮食，2d后如无呛咳现象，可逐渐进流 食或半流食。进食时要注意食物温度，防止烫伤 ，如吞咽困难，不能进食者，3d内可行鼻饲，加强 营养，给予高热量、高蛋白、高维生素流食及新鲜 蔬菜汁或果汁，防止发生便秘导致颅内压升高。做 好口腔护理，对口角溃疡者除给药物治疗，局部 可涂药膏。 护理要点 6.保持呼吸通畅 少数听神经鞘瘤患者术后可有脑干损伤，当延髓 呼吸及心血管中枢受损时，可影响循环和呼吸功 能，尤其是呼吸功能，表现为呼吸变慢、暂停甚 至停止，患者出现紫绀、缺氧，进而发展成为呼 吸循环衰竭，导致患者死亡故应加强呼吸功能观 察。术后应鼓励患者咳嗽、咳痰，对排痰不畅者 ，要定时彻底吸痰。术如有延髓机能障碍，呼吸 困难，术后应尽早行气管切开，以保持呼吸道通 畅，此措施也便于在必要时用人工呼吸机辅助呼 吸。 并发症的预防 预防肺部并发症 由于手术可以刺激或损伤舌咽神经、迷走神经， 常常引起患者不同程度的咳嗽无力、吞咽困难， 痰液不能排出，易堵塞呼吸道，引起窒息和并发 肺部感染。护理上应注意及时清除口腔及呼吸道 分泌物，保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧。必 要时行气管切开并作好气管切开后护理，防止窒 息和肺部感染的发生，对合并肺炎的患者遵医嘱 正确使用抗生素。 并发症的预防 预防眼部并发症 手术后伴有面神经、三叉神经损害时，患者常表 现患侧或双侧眼睑闭合不全，易发生角膜溃疡， 严重者有造成失明的危险。每天必须清除眼部分 泌物，白天用抗生素眼药水滴眼，晚上临睡前涂 金霉素眼膏；并用凡士林纱布覆盖保护双眼或用 蝶形胶布牵拉上下眼睑使之闭合，必要时缝合上 下眼睑。 健康教育 定期复查 有听力障碍的患者尽量不要单独外出，以免 发生意外 步态不稳者继续进行平衡功能训练，外出需 有人陪同，以免摔倒 总结 由于桥脑小脑局部神经、血管、肿瘤三者 关系十分复杂，所以听神经瘤手术治疗是 神经外科的难题之一。听神经鞘瘤切除术 后，单纯的脑干