室性心动过速的治疗策略ppt课件

室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 yymyym 1.1.现状现状 (1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、 自律性 (2)难以从电生理机制选用药物 (3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱 (4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物 (5)非药物治疗也各有局限性 2.2.室速机制与病因室速机制与病因 (1)心脏结构异常引起的室速 多为折返 (2)通道疾病引起的室速 多为触发 (3)心脏无结构异常，特发性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导 触发 异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律 性/触发 3.3.心脏结构异常室速，常见疾病心脏结构异常室速，常见疾病 (1)冠心病、心肌梗死 (2)非缺血性扩张型心肌病 (3)肥厚性心肌病 (4)右室心肌病 (5)心肌炎、心肌浸润性疾病 4.4.通道疾病通道疾病 LQTS Iks、Ikr、INa Brugada综合征 INa CPVT (RYR2) 药物触发心律失常 5.5.心脏无结构异常室速心脏无结构异常室速 (1)起自右室流出道(RVOT) (2)起自左室后间隔(分枝型室速) (3)特发性室颤，占院外VF的1% 起病中年，不常复发 (4)婴幼儿猝死综合征 是否是一个独立疾病尚不清楚 6.6.室性心动过速治疗室性心动过速治疗 (1)中止急性发作 (2)预防远期复发 (3)防治猝死 7.7.中止急性发作药物选择中止急性发作药物选择 (1)利多卡因优先用于缺血性室速 (2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡 因无效的病人 (3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞 ， 心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 无效者 (4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型) 8.8.中止室速药物使用常规中止室速药物使用常规 (1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min 维持量 1-4mg/min (2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 维持量 1-6mg/min (3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min 维持量 1mg/min 6h 维持量 0.5mg/min 18h (4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min 9.9.中止室速的相关治疗中止室速的相关治疗 (1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j (2)急性心梗者，冠脉血运重建 陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧 (3)低血压、休克者保持灌注压力 (4)心衰、低排者抗心衰治疗，正性肌力药物 (5)心动过缓临时起搏治疗 (6)低钾、电解质紊乱纠治低钾等 (7)洋地黄中毒室速不能电击 IC类钠阻滞剂引起者5%NaHCO3 类药物引起者异丙肾素，补钾 心源性、 药物毒副作用、 电解质紊乱、 酸碱失衡 常见病因 治疗原则： 1、无血流动力学障碍者，首选 药物复律 2、有血流动力学障碍者，首选 体外直流电击复律 电击复律： 剂量：0.5-1瓦秒/公斤/次,1-2次，间隔2-3分钟重复 新生儿5-10瓦秒 最大量20瓦秒 婴儿10-20瓦秒 50瓦秒 儿童20-50瓦秒 100瓦秒 有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律 位置：位置： 背左肩胛区背左肩胛区/ /心前区心前区 胸骨右缘胸骨右缘1-21-2肋间肋间/ /左锁骨中线剑突水平左锁骨中线剑突水平 禁忌：1.洋地黄中毒或已达洋地黄饱和量的患者 2.电解质紊乱 其他 ： (1)对于电解质紊乱或酸碱失衡所致室速者先纠 正 (2)对于心脏肿瘤或先心病引起者应尽早手术治 疗 (3)洋地黄中毒所致室速者停用洋地黄类药，如 有低血钾，予静脉滴注0.3%氯化钾，并静脉注射利 多卡因。急性洋地黄中毒伴有高血钾及严重中枢神 经系统症状者，采用地高辛特异抗体治疗。 复律后的治疗 1、室性心动过速复律后，可用复律药静脉滴注预 防立即复发； 2、对于慢性心脏疾患所致室速，选择有效药物口 服维持，以预防复发； 3、对于肥厚型心肌病则用普萘洛尔0.1mg/ (kgd) 或维拉帕米0.5mg/(kgd)维持； 4、对于顽固室速，行射频消融根治术，植入抗 心律失常起搏器或自动除颤器。 特发性室性心动过速的治疗 分型 ： 左心型：V1的QRS呈右束支阻滞电轴左偏 右心型：V1的QRS呈左束支阻滞电右轴偏 终止发作治疗 ： 左心型: 维拉帕米每次0.10.2mg/kg缓慢静注,无效可于 15min后重复1次。 普罗帕酮12mg(kg次)静脉注射。自行口服普 罗帕酮(57mg/kg)，半小时后部分可复律，无效可 静脉用药。 注：心动过速发作终止后应予维拉帕米或心律平口 服维持数日防止反复发作。 可用同步直流电复律。 特发性室性心动过速的治疗 右心型: 可选用维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）或 普萘洛尔（心得安）等，药物作用的个性差异较大。 对药物治疗无效，症状明显的患者可采用导管射频消融术。 余同左心型治疗 几乎所有的抗心律失常药均有一定效果。 特发性室性心动过速的治疗 预防发作治疗 ： 反复发作者(3次/年)可用普罗帕酮、维拉帕米或普 萘洛尔口服预防发作，先用治疗量后用维持量，疗 程以68个月为宜； 偶发者，不必用抗心律失常药预防发作。 特发性室性心动过速的治疗 根治治疗 ： 对于反复发作且药物预防发作无效者，可采用 射频消融根治。 特发性室性心动过速的治疗 加速性室性心律的治疗 其不引起血流动力学改变，可不用抗心律失常药治 疗，以临床随诊为主。 对于有基础疾病者，以治疗基础疾病为主，对于无 基础疾病者， 尖端扭转型室速的治疗(危急) (一)获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速 1纠正或解除病因 2提高基础心率： (1) 异丙肾上腺素：首选药 机制:提高基本心率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。 剂量:0.060.1g /(kgmim)(28g/min)持续静脉滴注，先小 剂量后大剂量，使心室率在90110次min。 (2) 阿托品: 机制:提高心室率， 剂量:静脉注射每次0.03mg/kg，每半小时1次。 尖端扭转型室速的治疗(危急) 3 3 补钾治疗：补钾治疗：( (不论有无低血钾，均可补钾治疗不论有无低血钾，均可补钾治疗) ) 静注静注0.3%0.3%氯化钾，甚至可达氯化钾，甚至可达0.5%0.5%，总量，总量7575100mg/(kg100mg/(kg d)d) 机制机制: :体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上 出现出现Q-TQ-T间期延长，间期延长，U U波明显，此为诱发波明显，此为诱发TDPTDP的基础。的基础。 端扭转型室速端扭转型室速的治疗的治疗( (危急危急) ) 4 补镁治疗：25%硫酸镁，0.2mL/kg，浓度230 次 / 分的单形性持续性室速。 l （2）心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。 l （3）室速伴血流动力学不稳定。 l（4）多形性室速，包括尖端扭转性室速。 l简单来说，就是血流动力学不稳、多形的、极快（230 bpm）或持 续增快的室速。这时候不需多想，马上予电复律。上述 4 条是比 较常用的恶性心律失常标准，而在临床工作中，如果室速除了心 悸外，还出现了意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症 状，也可以考虑立即电复律。 电复律之后怎么办：电复律之后怎么办： l1. 抗心律失常药物 观察心率、血压，有无心衰症状，拉心电图 。如无 QT 延长，则使用胺碘酮，一般先予 150 mg 负荷，1015 min 后可再给 150 mg，1 mg/min，维持 6 h。随后以 0.5 mg/min 维 持 18 h，同时加上口服 200 mg tid，以快速达到有效的累积量。 QT 延长者禁用胺碘酮，这在尖端扭转型室速（Tdp）的病人要特 别注意。 l曾碰到有 QT 延长的室速患者，使用胺碘酮后室速室颤发作明显 增多。 l 如有胺碘酮的禁忌证，则选用利多卡因。一般先予 100 mg，然后 以 14 mg/min 维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。 l 如血压可，心衰稳定，应该加用受体阻滞剂。可选用短效制剂 倍他洛克平片 6.25 mg 起，或者使用超短效的艾司洛尔，可根据 病情随时调整。 2. 2. 寻找诱因，立即纠正可逆因素寻找诱因，立即纠正可逆因素 l（1）查看血钾情况，纠正低血钾。Tdp 患者注意补镁 。 l（2）查看用药情况，尽量停用或减量可能致心律失常 药物，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西 孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱（包括其合剂，如阿斯 美）、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有 QT 延长 者停用胺碘酮。 l（3）纠正心衰：利尿剂、扩管为主，必要时透析，慎 用强心药。 l（4）纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非 ST 段 抬高型心肌梗死，应考虑行急诊 PCI。纠正严重的心 肌缺血是室速治疗的根本。 l 3. 3. 远期治疗远期治疗 l(1)心脏结构异常室速 l 药物，ICD l(2)通道疾病 l ICD，药物 l(3)心脏无结构异常 l 消融，药物 第二类：初辨原因，尽快干预第二类：初辨原因，尽快干预 l达不到恶性心律失常标准，即血流动力学稳定 、单形的持续性室速（大于 30 s），无明显心 悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛 ），我们有时间进行初步的鉴别诊断。这时需 要紧张，但不需争分夺秒地电复律。 l首先，床边备用除颤仪。 l 密切观察室速的速度（有无增快），波形（是 否多变或增宽），血压、神志、伴随症状的变 化。拉十二导联心电图。 2. 2. 鉴别是否真是室速鉴别是否真是室速 l宽 QRS 波心动过速，还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者 旁路前传 3 种情况。 l个人总结了简单实用的几点： l（1）先看律齐不齐。如不齐，考虑房颤。 l（2）再看不发作时的心电图，如原有束支阻滞则考虑室上速合并 传导阻滞，如有预激波则考虑旁路前传可能。 l（3）AvR 起始为 R 波，胸前导联 QRS 主波同向上或同向下，胸 前导联 QRS 演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞，考虑室速 。 l当然，有经验的医师可使用 Brugada 四步法或者 avR 单导联四步 法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。 特别需要注意的是 ，从几率上看，宽 QRS 波心动过速有 95% 为室速，因此常规按 室速处理一般没有大问题。然而，如心电图有疑点，或者无结构 性心脏病的基础（如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年 轻）的患者，应该怀疑室上速。 l 3 3处理处理 l应该予抗心律失常药物，原则及用药方法同上。首选受体阻滞剂或胺碘 酮。若受体阻滞剂或胺碘酮无效, 或应用胺碘酮有禁忌证, 可应用利多卡 因。寻找诱因，及纠正可逆因素。 l 另外，有部分特发性室速对维拉帕米敏感，又叫维拉帕米敏感性室速。 这类室速无结构性心脏病，一般耐受较好，转变为室颤或猝死非常少罕 见，典型心电图表现为类似 RBBB 合并电轴左偏。如临床上碰到室速的 病人，较高频率（180bpm 以上）仍耐受较好，说话流畅，无气促，既往 无缺血性心脏病、心衰等病史，有典型心电图改变，需考虑特发性室速 尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。 l 这类室速一般对胺碘酮及利多卡因效果较差，应予维拉帕米 510 mg 静 注复律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均对维拉帕米敏感。 这里需要提醒的是，维拉帕米在非结构性心脏病特发性室速中使用是安 全有效的，但在结构性心脏病中使用就有风险。室速是否使用维拉帕米 复律，需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。 第三类：鉴别诊断，风险有别，第三类：鉴别诊断，风险有别， 合理干预合理干预 l其实临床上遇到的大部分室速均为非持 续性室速（NSVT），并不需要过分紧张 ，有充分的时间进行鉴别诊断。非持续 性室速是指连续 3 跳或以上、持续小于 30s，频率大于 100bpm 的室性心律失常 。 1. 1. 发病率高，比较常见发病率高，比较常见 lNSVT 的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字 。11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 内，45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 个 月，NSVT 发生率约为 5%10%。在心肌病中，肥厚 型心肌病 NSVT 发生率为 20-30%，扩张型心肌病为 40-70%，高血压合并左室肥厚为 2-15%。心衰患者 30- 80% 有 NSVT，发生率与 EF 相关，EF 越低，发生率 越高。NSVT 如此的高发生率，碰到其实不必大惊 小怪。 2. 2. 鉴别诊断，风险有别鉴别诊断，风险有别 l2014 年欧洲 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识指出心脏 事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，推荐针 对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗，是 I 级推荐 A 级证据。 这是非常精辟的一句话，也就是说，危险的不是室速本身，而是原发病 。比如特发性室速，无结构性心脏病，频率可很快，但罕见室颤及猝死 。 缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病 本身就有较高的猝死风险，如合并 NSVT，则猝死风险进一步增高。比 较特殊的是，ACS 于 48小时内