肠结核及结核性腹膜炎课件_9

第四篇 消化系统疾病 第七章 肠结核和结核性腹膜炎 (Inttestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis) n定义:由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染, 临床常有腹痛、排便异常、腹部肿块和全身结核中 毒症状。 n结核病的流行病学： 感染人数：总人口的1/3，约为20亿； 新发活动性肺结核病人：890万； 新发涂阳肺结核病人：390万； 估计现有患病人数：1550万（患病率266/10万） ； 每年死于结核病180万。 肠结核 一、病因：人型结核杆菌、牛型结核杆菌 二、感染途径： 经口感染:肺结核、喉结核吞咽含结核杆菌的痰 液 血行播散:粟粒性肺结核 直接蔓延:女性生殖器结核 三、发病机制： 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与 结核杆菌之间的相互作用，只有当感染的结核杆菌较多 、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削 弱时发病 病因及发病机制 病理变化取决于人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应，若 人体过敏反应强，病变以渗出性为主，若细菌毒量多力大 ，则可见溃疡，称溃疡型肠结核，若机体免疫力强，感染 轻，可见肉芽组织增生、纤维化，称增生型肠结核，通常 以两种病变综合所见多，称混合型或溃疡增生型肠结核 分型： 病 理 溃疡型 增生型 混合型 肠结核 n溃疡型肠结核：细菌毒力大，人体过敏反应强引 起 机制： 肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血、水肿 干酪样坏死溃疡边缘不规则、深浅不一、 累及邻近组织 特点： 出血少：闭塞性动脉内膜炎 穿孔少：病变肠曲和附近肠外组织紧密粘连 狭窄多：纤维组织增生和瘢痕形成 病 理 n增殖型肠结核 见结核肉芽肿及纤维组织增生肠壁局限性增厚与 变硬/瘤样肿块肠梗阻。 n病变部位： 回盲部（最多）、依次为升结肠、空肠、降结肠、 十二指肠和乙状结肠等 n回盲部好发原因： 停留时间长，接触机会多 淋巴组织丰富 结核杆菌易侵犯淋巴组织 病 理 升结肠结核（溃疡型） 溃疡 回盲部结核：溃疡为主 溃疡 肉芽增生 溃疡型肠结核 增生型切除后 增生型肠结核 临床表现 腹痛 部位：多在右下腹 性质：隐痛、钝痛、腹绞痛（肠梗阻时） 腹泻与便秘 溃疡型多有腹泻，糊状便，不含脓血或粘液，无里急后重 增殖型常有便秘：羊粪状便 腹泻和便秘交替 全身症状 发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱 溃疡型：常有 增殖型：多无 肠外结核表现 肺结核、盆腔结核 体征 腹部肿块 多在右下腹，轻、中度压痛 主要见于增生型，较固定、质中等 溃疡型肠结核并局限性腹膜炎，肠管与周围 组织粘连或者合并淋巴结核时也可见包块 并发症 n见于晚期 n梗阻、瘘管、穿孔和结腹 1、常规检查 贫血、血沉快、PPD阳性 2、X线检查 X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查有重要诊断价值 溃疡型见X线钡影跳跃征，病变能充盈则出现黏膜粗乱、边缘呈锯 齿状；晚期出现肠段短缩、回盲角度消失 增生型见肠腔增生型狭窄、收缩与变形，钡剂充盈缺损，粘膜皱襞 紊乱，肠壁僵硬及结肠袋消失 对有梗阻者慎行钡餐检查，只能做钡剂灌肠 3、结肠镜检查 粘膜充血水肿、环形溃疡（边缘呈鼠咬状）、炎性息肉和肠腔变窄。 活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核杆菌有诊断价值 辅检 X线钡影跳跃征：钡剂于病变肠段呈激惹征象、排空很快、充盈不佳、 而在病变上、下肠段则钡剂充盈良好 诊断 青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核 临床上有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿 块、原因不明的肠梗阻伴结核中毒症状者 X线见回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩变形等征 象 PPD强阳性 u另外，试验性抗痨治疗2-6周有效，可作出临床诊 断；病变在回肠末端或结肠者，镜检最重要 结核菌素实验（PPD） n结核菌素纯蛋白衍化物 PPD RT23 / PPD C n2 tu/0.1ml (0.04mcg) n左前臂掌侧中段 n72小时后观察反应 n记录局部硬结直径 1 2 3 PPD判断 5mm 5mm-9mm 10mm-19mm 20mm 20mm但有水泡或坏死 + + 鉴别诊断 nCrohn病： 不伴有肠外结核的证据； 病程常有缓解与复发的趋势； X线呈节段性分布； 瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变； 抗痨治疗无效； 活检有肉芽肿但无干酪坏死 鉴别诊断 n右侧结肠癌： 年龄大、无毒血症、病变局限、结肠镜加活检确 诊 n阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿： 感染史、查到病原体、结肠镜检查和特效治疗有 效 治疗 1、加强支持治疗 2、抗结核药物治疗 3、对症处理 常用化疗药物及方案 n异烟肼(INH,H) n利福平(RFP,R) n吡嗪酰胺(PZA,Z) n乙胺丁醇(EMB,E) n链霉素(SM,S) n对氨基水杨酸钠(PAS,P) 表1 常用抗结结核药药物成人剂剂量和主要不良反应应 视视神经经炎RNA合成 0.75 1.0 E， EMB 乙胺丁 醇 胃肠肠不适，肝功能损损 害，高尿酸血症，关 节节痛 吡嗪嗪酸抑 菌 1.5-2.0Z， PZA 吡嗪嗪 酰酰胺 听力障碍，眩晕晕，肾肾 功能损损害 蛋白合成0.751.0S，SM链链霉素 肝功能损损害，过过敏反 应应 mRNA合 成 0.450.6R， RFP 利福平 周围围神经经炎，偶有肝 功能损损害 DNA合成0.3H， INH 异烟肼肼 主要不良反应应制菌作用机制每日剂剂量（g ） 缩缩写药药名 注： 体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g； 前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg 初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 适应征为： 完全性肠梗阻 急性肠穿孔、粪瘘治疗不闭合者 肠道大出血不止者 手术治疗 结核性腹膜炎 n是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性 腹膜感染 n本病可见于任何年龄，以中青年最多见 ，多数在40岁以下，但60岁以上者也非 罕见 n本病以女性为多，男女之比约为1：2 病因和发病机制 n本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结 核或体内其他部位结核病，相当部分本病患者可同时 发现结核原发病灶 n结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延 为主，肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等为多 见的直接原发病灶 n有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫 性腹膜炎 n少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原 发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可 伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等 病理 n根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、 干酪三型，以前两型为多见。 n在本病发展的过程中，一种类型可转变为另一种 类型或同时存在两种、三种类型，称为混合型。 渗出型 n腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物 ，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合 成较大的结节或斑块。 n腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少 量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性， 偶见乳糜性腹水。 粘连型 n有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚 n肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起，肠 曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也 增厚变硬，卷缩成团块 n严重者腹腔完全闭塞 n本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可 因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘 连为主 干酪型 n以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔 内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房 腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常 参与其中，形成结核性脓肿 n小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管 n本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型 ，并发症常见 临床表现 n结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型 和机体反应性的不同，临床表现各异 n一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至 数月才就医诊治 n少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表 现 n有时起病隐匿，无明显症状，仅从和本病无关的 腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外地发现 症状 全身症状 腹痛 腹泻与便秘 腹胀 全身症状 n结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。 n热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张 热，少数可呈稽留热。 n高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干 酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等 严重结核病的患者。 n后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、 口角炎、维生素A缺乏症等。 腹痛 n早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛 ，或可始终没有腹痛。 n疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。 n腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性 肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。 n当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。 n偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹 腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可 由肠结核急性穿孔所致。 其他 n腹泻，一般每日不超过34次，粪便多呈糊样 n腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外 ，可能由伴有的溃疡型肠结核导致吸收不良、不 完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘 等引起 n有时腹泻与便秘交替出现 体征 腹部触诊 腹水 腹部肿块 腹部触诊 n一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征 n应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有 慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型患 者外，在血腹或腹膜癌的患者也可出现这一体征 n故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎 n腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛 ，常见于干酪型结核性腹膜炎 腹部肿块 n多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于 其他部位 n肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成、 其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节 感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏 器 腹水 n患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜 炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水 n少量腹水在临床检查中不易发现，一般在 腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现 移动性浊音 n结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多 ，因此必须认真检查 其他 n并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结 核性腹膜炎 n梗阻近端的肠段可发生急性穿孔 n肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓 肿形成 n肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或 肝结核引起 实验室和其他检查 一、血象、血沉与结核菌素试验 二、腹水检查 三、腹部B型超声显像 四、X线检查 五、腹腔镜检查 血象、血沉与结核菌素试验 n部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病 程较长而有活动性病变的患者 n白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。有 腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白 细胞计数可增高 n血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增 快，病变趋于静止时逐渐正常 n结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有 帮助，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可 呈阴性 腹水检查 n对鉴别腹水性质有重要价值 n腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少 数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.018 ，蛋白质量在30gL以上，白细胞计数超过 500x106L，以淋巴细胞为主。但有时因低白蛋 白血症，或在合并肝硬化患者，腹水性质可接近 漏出液，必须结合全面资料进行分析 腹水检查 n为判断腹水的性质可增加腹水检查项目： n腹水葡萄糖3.4mmolL，pH7.35，提示细菌感 染 n腹水腺甘脱氨酶(ADA)活性增高时，可能是结核性 腹膜炎 n本病的腹水一般细菌培养结果为阴性，浓缩找结 核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率 也低，腹水动物接种阳性率则可达50以上，但 费时较长 n腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常 规检查 腹部B型超声显像 n少量腹水需靠B型超声发现，并可提示穿刺抽 腹水的准确位确位置。 n对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 X线检查 n应作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影 ，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。 n胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、 腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊 断有辅助价值。 n必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查所 见，有一定帮助。 腹腔镜检查 n对诊断困难者有确诊价值 n一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹 膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白 色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙 n活组织检查有确诊价值 n腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌 诊断依据 n青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核 病证据 n长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水(少 量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块、腹部 压痛或(和)腹壁柔韧感 n腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细 胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查 末找到癌细胞 nX线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 n结核菌素试验呈强阳性 诊断程序 n典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周 以上)有效可确诊 n不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜 检查并作活检，符合结核改变可确诊 n有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B 超、CT等检查排除腹腔肿瘤 n有手术指征者剖腹探查 鉴别诊断 一、以腹水为主要表现者 二、以腹部肿块为主要表现者 三、以发热为主要表现者 四、以急性腹痛为主要表现者 以腹水为主要表现者 n腹腔恶性肿瘤 n肝硬化腹水 n其他疾病引起的腹水 腹腔恶性肿瘤 n包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等 n临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹 膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难 n腹水细胞学检查如果方法得当阳性率相当高且假阳 性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法，如腹水找到 癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并可同时通过B超、CT 、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃肠道 及卵巢癌常见) n原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转 移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT 等检查寻找原发灶 肝硬化腹水 n肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现 ，鉴别无困难 n问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性 腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出液，则容易 漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别 n如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性， 特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶 ，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时 行腹腔镜检查 以腹部肿块为主要表现者 n腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别 n干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪 样坏死物，鉴别较易 n粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块 质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合 进一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊 以发热为主要表现者 n 结核性腹膜