小儿哮喘课件_6

吉林大学第一医院 鲁继荣 小儿哮喘诊治进展 支气管哮喘（bronchial asthma） 简称哮喘，为小儿的常见病、多发 病，现已公认是当今世界威胁公共 健康最常见的慢性肺部疾病。 哮喘概况 . . 世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家 中发展最快中发展最快 , ,受累人群最多的医疗问题之一。其造受累人群最多的医疗问题之一。其造 成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。 我国儿童哮喘发病率我国儿童哮喘发病率9090年年0.11-2.030.11-2.03，有逐年增，有逐年增 加的趋势加的趋势 ,2000,2000年升至年升至0.12-3.340.12-3.34。 全世界哮喘患者全世界哮喘患者1-1.51-1.5亿。亿。国内约有2千多万。 由于由于误诊及治疗误诊及治疗不当不当是是造成哮喘造成哮喘的的死亡死亡的的主要原主要原 因因 儿童儿童/ /成人哮喘发病率不断升高成人哮喘发病率不断升高 0 0 5 5 101015152020252530303535 19921992 19821982 19891989 19751975 19921992 19821982 19941994 19891989 19921992 19821982 19921992 19821982 19911991 19791979 19891989 19661966 FinlandFinland ( (HaahtelaHaahtela et alet al) ) SwedenSweden ( (AbergAberg et alet al) ) JapanJapan ( (NakagomiNakagomi etet al al) ) ScotlandScotland (Rona (Rona et alet al) ) UKUK ( (OmranOmran et alet al) ) USAUSA (NHIS)(NHIS) New ZealandNew Zealand (Shaw (Shaw et alet al) ) AustraliaAustralia (Peat (Peat et alet al) ) Prevalence (%)Prevalence (%) 哮喘的定义 哮喘是一种由多种细胞(肥大细胞、嗜 酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞 等）和细胞组分共同参与的慢性气道炎 症性疾患。这种炎症导致气道高反应性 ，遇到刺激因素时，气道发生阻塞和气 流受限，出现反复发作的喘息、呼吸困 难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨 。可经治疗或自行缓解。 哮喘的自然发展过程 哮喘可在任何年龄发病，30%病人在 1岁以 前出现症状，80% 90%哮喘儿童首次症状出 现在4 5岁前。多数为轻中度，少数严重难治 性哮喘多呈常年发作。重症哮喘患儿多在生后 第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。 经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功 能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常 住院治疗者约95%转为成人哮喘。 哮喘危险因素 内因: 主要指遗传因素。 外因: 是指环境因素。 遗传因素固然重要，但从现代观点来看，越来 越多的证据表明，环境因素较遗传因素更为重 要。尤其小儿哮喘与接触屋尘螨、被动吸烟、 居室地毯和装空调、城市车辆排出大量废气及 呼吸道病毒感染有密切关系。 哮喘发作/恶化因素 过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动或过度通气 气侯变化 二氧化硫 食物, 食物添加剂, 药物 发病机制 哮喘的发病机制十分复杂，遗传和环 境因素共同影响哮喘的发生和发展。80 年代以来通过纤维支气管镜以及对支气 管黏膜活检、支气管肺泡灌液及生化免 疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症 性疾病。 临床表现 哮喘起病可急可缓。哮喘的主要症状 为喘息，伴有咳嗽、胸闷和呼吸困难。 以往的观点为喘息不一定是哮喘，但现 代对哮喘更为恰当的观点认为 “有喘息 症状者，在排除其他疾病后应首先考虑 是哮喘”。 哮喘诊断 病史及临床表现 体格检查 肺功能测定 危险因素的过敏状态测定 小儿哮喘诊断 一、儿童哮喘 1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，与 变 应原、呼吸道感染、运动等有关，多夜间 或 清晨重，往往有季节性和家族史； 2.发作时哮鸣音，呼吸相延长； 3.支气管舒张剂有显著疗效； 4.除外其他疾病； 5.不典型舒张试验或激发试验 小儿哮喘诊断 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者 ，可作以下任何一项支气管舒张试验： (1)用2受体激动剂(2激动剂)的气雾剂或溶 液雾化吸入； (2)0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射，每 次最大量不超过0.3ml。 在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘 息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一 秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率15%，支 气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。 小儿哮喘诊断 关于婴幼儿喘息 有特应性体质 无特应性体质及家族史 小儿哮喘诊断 二、咳嗽变异性哮喘 (儿童年龄不分大小) 1. 咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和(或) 清晨发作、运动遇冷空气或嗅到特殊气味后加 重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生 素治疗无效； 2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断 条件)； 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性 可作辅助诊断； 4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 病情分级病情分级 治疗前临床特征 症状症状 夜间症状夜间症状 FEVFEV1 1 or PEF or PEF 第四级第四级 严重持续严重持续 第三级第三级 中度持续中度持续 第二级第二级 轻度持续轻度持续 第一级第一级 间歇发作间歇发作 症状持续，体力活症状持续，体力活 动受限动受限 每日有症状，每日有症状， 影响活动影响活动 每周每周1 1次，次， 但每天但每天1 1次，次， 每周每周1 1次次 每月每月2 2次次 每月2 2次次 60% 60%预防值预防值 变异率变异率 30% 30% 60 - 80% 60 - 80%预防值预防值 变异率变异率 30% 30% 80%80%预防值预防值 变异率变异率 20 - 30% 20 - 30% 80%80%预防值预防值 变异率变异率 20% 20% 一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中 实验室检查 痰液检查 痰中EOS数增多 血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高 胸部X线检查 过度充气及伴血管阴 影增加 肺功能测定 第一秒用力呼气容积（FEV1） 峰流速（PEF）下降 免疫诊断 皮肤点刺试验、IgE测定、 Phadiatop过筛试验阳性 毛细支气管炎 喘息性支气管炎 先天性喉喘鸣 异物吸入 胃食管反流 支气管淋巴结结核 充血性心力衰竭 八、鉴别诊断 治疗原则 坚持长期、持续、规范、 个体化的治疗原则。 发作期 快速缓解症状、抗炎、平喘 疗法； 缓解期 长期控制症状、抗炎、降低 气道高反应性、避免触发因素、自我保 健原则。 九、治疗 尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症 状）； 使哮喘发作次数减少，甚至不发作； 肺功能正常或接近正常； 能参加正常活动，包括体育锻炼； 2受体激动剂用量最少，乃至不用； 所用药物副作用减至最少；乃至没有； 预防发展为不可逆性气道阻塞。 治 疗 目 的 是目前治疗哮喘最好的方法。吸入的 药物可以较高的浓度迅速到达病变部位 ，起效快，用药剂量小，全身副作用少 ，应大力提倡。吸入方法因年龄而异， 医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入 技术，以确保药物疗效。 吸入疗法 2岁雾化吸入；面罩储雾罐MDI。 5岁 雾化吸入，储雾罐MDI。 7岁 旋碟式吸入器、涡流式吸入器旋转 式吸入器吸入干粉剂，储雾罐MDI 。 7岁 可使用MDI，也可用干粉剂或储 雾罐MDI。 吸入疗法 糖皮质激素 支气管扩张剂 过敏介质释放抑制剂 白三烯受体拮抗剂 其他辅助药物 治疗哮喘的常用药物 为最有效的抗炎药物，其作用机制包括： 干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素 的合成； 减少微血管渗漏； 抑制细胞因子生成； 抑制炎症细胞迁移和活化； 增加气道平滑肌对2受体激动剂的敏感性。 治疗哮喘的 常用药物 糖皮质激素 丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日 100400g，重度哮喘每日600800g。 布地奈德（BUD，普米克）剂量相同。 氟替卡松剂量减半。 年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克 令舒），0.51mg/次，每日12次雾化吸 入。 糖皮质激素 吸入激素疗程要足，至少应用1年以上 。现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达 35年。 吸入激素后应漱口，以减少口 腔鹅口疮及声嘶的发生。 糖皮质激素 2受体激动剂 茶碱类药物 抗胆碱类药 硫酸镁 支气管扩张剂 短效类 沙丁胺醇和特布他林，有症状时按 需吸入。剂量为每天34次，每次1揿。在 常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量， 而仔细查找原因，应针对具体情况加用喷鼻 激素（如辅舒良）、抗组胺类药物以及长效 控释茶碱、长效 2 受体激动剂口服或吸入 （如沙美特罗、福莫特罗）、增加激素吸入 量等。 2受体激动剂 茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张 冠状动脉作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。 口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。 静脉用药：，首次剂量35 mg/kg，2030分钟 内滴注。重症病例继之以每小时0.60.9mg/kg 的速度维持；或每6小时重复给原药量。 2岁以内，或6小时内用过茶碱者，剂量应减半。 应监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱 过量中毒。 茶 碱 类 吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（爱喘乐） ，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神 经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较2 受体激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少 。可与2受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒 张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量 2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤 其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。 抗胆碱类药 镁离子引起支气管扩张的机制，一般认为 与多种酶活性的调节、腺苷环化酶的激活 、受体功能上调、支气管平滑肌紧张度 下降有关。 儿童用量为0.025g/kg/次（25%硫酸镁 0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20 分钟内静脉滴注, 每日13次, 可连续使用 23天。 硫 酸 镁 色甘酸钠 是一种非糖皮质激素类抗炎制 剂。采用MDI或雾化溶液方式吸入，用于 预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等 引起的急性气道收缩，及季节性哮喘发作 。哮喘发作时先吸入2受体激动剂，然后 吸入本药。用法为MDI每次 510mg，每 日34次。 过敏介质释放抑制剂 酮替芬（ketotifen，噻哌酮） 为碱性抗 过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子 生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板 聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干 、困倦、头晕等。 过敏介质释放抑制剂 有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新一代非糖 皮质激素类抗炎药物，能选择性抑制气道平 滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑 制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜 酸粒细胞浸润及支气管痉挛，减少气道因变 应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质， 抑制变应原激发的气道高反应。 白三烯受体拮抗剂 可用于轻、中度哮喘，与激素联合应用具有协同 作用。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期 预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。 服药时偶有头痛和胃肠道反应。 孟鲁斯特 每日一次，口服 25岁4mg，612岁5mg，12岁10mg 白三烯受体拮抗剂 特异性免疫治疗 免疫调节剂 中药 其它疗法 “全球哮喘管理和预防的策略”（GINA）报 告提出哮喘为慢性疾病，需进行长期管 理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶 梯式治疗方案。 哮喘长期管理的阶梯治疗方案 婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管 理阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 第一级第一级 间歇发作间歇发作 无无吸入型短效支气管扩张 剂：根据症状按需吸入 2受体激动剂或溴化异 丙托品，但不多于3次/ 周，或口服2受体激动 剂片剂或糖浆，每日不 超过23次 治疗的强度根据发作的 严重程度而定 婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管 理阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 第二级第二级 轻度持续轻度持续 每日用药每日用药 或吸入皮质激素（或吸入皮质激素（ 200400200400gg）或色甘或色甘 酸钠（使用带有储酸钠（使用带有储 雾器和面罩的雾器和面罩的MDIMDI 或雾化器）或雾化器）无无 吸入型短效支气管扩张 剂：根据症状按需吸入 2受体激动剂或溴化异 丙托品，或口服2受体 激动剂片剂或糖浆，每 日不超过34次 婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管 理阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 三级三级 中度持续中度持续 每日用药：每日用药： 吸入型皮质激素吸入型皮质激素 带有储雾器和面罩带有储雾器和面罩 的的MDI MDI 400 400 800 800 g /d g /d 或或 雾化吸入丁地去炎雾化吸入丁地去炎 松松 1 1mgmg，每日每日2 2次次 吸入型短效支气管扩张 剂：根据症状按需吸入 2受体激动剂或溴化异 丙托品，或口服2受体 激动剂片剂或糖浆，每 日不超过34次 婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管 理阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 四级四级 重度持续重度持续 每日用药每日用药 吸入型皮质激素吸入型皮质激素 带有储雾器和面罩带有储雾器和面罩 的的MDIMDI1 1 g /dg /d或或 雾化吸入丁地去炎雾化吸入丁地去炎 松松1 1mgmg，每日每日2 2次次 如果需要在隔日早如果需要在隔日早 晨加用最低口服剂晨加用最低口服剂 量的皮质激素量的皮质激素 吸入型短效支气管扩张 剂：根据症状按需吸入 2受体激动剂或溴化异 丙托品，或口服2受体 激动剂片剂或糖浆，每 日不超过34次 5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 四级四级 重度持续重度持续 每日用药每日用药 吸入型皮质激素吸入型皮质激素 800800 g g及及 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂 ：长效吸入型：长效吸入型 2 2 受受 体激动剂和体激动剂和/ /或缓释或缓释 茶碱和茶碱和/ /或长效或长效 2 2 受受 体激动剂片剂或糖体激动剂片剂或糖 浆以及抗白三烯药浆以及抗白三烯药 物物 口服皮质激素片剂口服皮质激素片剂 短效支气管扩张剂 根据症状按需吸入2受 体激动剂 5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 三级三级 中度持续中度持续 每日用药每日用药 吸入型皮质激素吸入型皮质激素 400800400800 g g以及以及 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂 ：长效吸入型：长效吸入型 2 2 受受 体激动剂和体激动剂和/ /或缓释或缓释 茶碱茶碱 考虑加用抗白三烯考虑加用抗白三烯 药物，尤其对阿司药物，尤其对阿司 匹林敏感的病人以匹林敏感的病人以 及对运动诱发支气及对运动诱发支气 管痉挛的预防管痉挛的预防 短效支气管扩张剂 根据症状按需吸入2受 体激动剂，但不能超过 每日不超过34次 . 5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 二级二级 轻度持续轻度持续 每日用药：每日用药： 吸入皮质激素（吸入皮质激素（ 100400100400mgmg）或色或色 甘酸钠或缓释茶碱甘酸钠或缓释茶碱 ，可以考虑用抗白，可以考虑用抗白 三烯药物三烯药物 短效支气管扩张剂 根据症状按需吸入2受 体激动剂，但不能超过 每日不超过34次 5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案 病情病情每天用的控制药物每天用的控制药物快速缓解药快速缓解药 一级一级 间歇发作间歇发作 不需任何药物不需任何药物 短效支气管扩张剂： 根据症状按需吸入2受 体激动剂1次/周； 治疗的强度随发作的严 重程度而定 在运动或暴露于变应原 之前吸入2受体激动剂 或色甘酸钠 哮喘长期管理的阶梯治疗方案 降级治疗 每12个月复核一次治疗方案，如哮 喘已被控制并至少维持3个月，则可逐步降级 治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药 物治疗 告诉病人病情加剧时的症状及相应的的控制措 施 升级治疗 如果控制未达到，则要考虑升级治疗 ，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境 控制情况 儿童哮喘持续状态的诊断和治疗 诊断 哮喘发作时出现严重呼吸困难， 在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药 物仍不见缓解者，为哮喘持续状态（危 重状态，life threatening），由于此时 支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极 治疗。 儿童哮喘持续状态治疗 吸氧 吸氧浓度以40%为宜，约相当于 45L/min，加用面罩雾化吸入氧气效果 更佳。最好将PaO2保持在9.312.0kPa (7090mmHg)。 支气管扩张剂的应用 沙丁胺醇（万托林）溶液雾化吸入 年龄 0.5%沙丁胺 醇(ml) 生理盐水 (ml) 0 4 8 12 0.25 0.5 0.75 1.0 1.75 1.5 1.25 1.0 儿童哮喘持续状态治疗 氨茶碱 每次45mg/kg，2030分钟内静脉 滴注，继用维持量每小时0.91.0mg/kg 静 脉点滴，3小时为度。如不用维持量，则可 于6小时后按开始剂量重复静脉滴注一次。 如在6小时内曾用过氨茶碱，其开始剂量减 半。若有条件应在使用氨茶碱过程中进行 药物浓度监测，其有效浓度以1020g为宜 。 儿童哮喘持续状态治疗 舒喘灵静脉注射 上述治疗无效时，可用舒 喘灵静脉注射，学龄儿童剂量为每次5g， 如病情严重，亦可将舒喘灵2mg加入10%葡 萄糖溶液250ml内静脉滴注，速度为1ml/min ，即速率保持在8g左右。静脉注2030分钟 ，起效时间约为2030分钟，严密观察病情 ，若病情好转速度减慢，维持时间在46小 时，68小时可重复用药。学龄前儿童剂量 减半。 肾上腺皮质激素 应早期大剂量应用。 甲基强的松龙：每次12mg/kg，每68 小时静脉滴注一次； 氢化可地松或琥珀酸氢化可地松每次 510mg/kg，每68小时静脉注一次； 地塞米松每次0.250.5mg/kg，每日应用 2次。地塞米松须经体内代谢后方起作 用，所以起效较缓。 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 以上治疗无效时，可用异丙肾上腺素以上治疗无效时，可用异丙肾上腺素 静脉滴注。最初以每分静脉滴注。最初以每分0.10.1 g/kgg/kg缓慢滴注缓慢滴注 ( (异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.50.5mgmg加入到加入到10%10%葡萄糖葡萄糖 100100mlml中，每中，每mlml等于等于5 5 g g ) )，在心电图和在心电图和 血气监护下，每血气监护下，每10151015分钟增加一次剂量分钟增加一次剂量 ，按每分钟，按每分钟0.10.1 g/kgg/kg的速度增加至的速度增加至PaO2PaO2 及通气功能改善或心率达到及通气功能改善或心率达到180180