气胸的诊断及治疗本科教学ppt课件

*1 气胸的诊断治疗 The diagnosis and treatment of pneumothorax *2 wBTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（2003 ） w英国胸科协会2003年自发性气胸诊断 治疗指南 *3 1、气胸（pneumothorax） Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall. 气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态 称气胸。 *4 *5 2、分类 w外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起 的气胸称为外伤性气胸。 w自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏 层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱 、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内 空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。 *6 w自发性气胸分为： 原发性气胸（特发性气胸） 指无明确病因可稽，平素身体健康， 肺部常规X线检查末发现明显病变者所发 生的气胸。 继发性气胸 存在各种可能合并气胸的肺部疾病者 所发生的气胸。 *7 3、病因和发病机制 w原发性气胸：好发于30-40岁、体型 瘦长男性。发病机制不清楚，认为系 胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身 高和吸烟是两个独立的危险因素B 。 *8 w继发性气胸：此病发生机制是在原 有肺部疾病的基础上形成肺气肿、 肺大疱或直接胸膜损伤所致。 常见COPD和肺结核，其次见于 支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化 等。 *9 4、临床类型 根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化 情况可分为：闭合性气胸、交通性气 胸、张力性气胸 *10 w闭合性（单纯性）气胸 气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎 陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无 气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复 升。 *11 w张力性（高压性）气胸 破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸 气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔 内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很 快复升。 *12 w开放性（交通性）气胸 破裂口较大，吸气与呼气时空气可 自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。 *13 5、临床症状体征 w诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等 。 w症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。 无症状：气胸量小的原发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD *14 w少量气胸无体征 w典型体征 望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸 动度减弱。 触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱 或消失、气管移位。 叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝 界叩不出。 听诊：患侧呼吸音减弱或消失 *15 The clinical history is not a reliable indicator of pneumoth- orax size. C 患者的症状、病史不能很好的反应 出气胸的多少。 The re-expansion pulmonary oedema (RPO).复张性肺水肿。 *16 6、影像学评估 wExpiratory chest radiographs B 呼气相胸片不再推荐为气胸的常 规诊断方法。 *17 6、影像学评估 wA lateral chest or lateral decubitus radiograph. B 对于临床高度怀疑气胸,而普通胸 部后前位片正常的，应进行胸部侧位 片或侧卧位片。 *18 When a pneumothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior (PA) chest radiographs, lateral radiographs provide added information in up to 14% of cases. The lateral decubitus radiograph is superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pneumothorax detection. *19 6、影像学评估 wCT scanning C 当存在严重、复杂的肺大泡或外 科性气肿使胸部X片鉴别困难，或气胸 导管引流后怀疑导管移位的，才推荐 进行CT扫描。 *20 6、影像学评估 6.1 plain chest radiography(PA) 是目前诊断气胸最经济、可靠的方法 。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位 、胸腔积液及胸膜粘连。 *21 典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴 影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为 为无肺纹理的胸腔气体。 小量气胸：气体仅局限于肺尖部 液气胸：液平面 纵隔气肿：纵隔旁透光带 局限性气胸 *22 *23 *24 *25 6.2 CT scanning CT诊断气胸得敏感性明显高于X片，能发现 少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重 肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势 更为明显。其敏感性几乎达100%。 *26 *27 *28 *29 *30 6.3 气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估 计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了 重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于 2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。 *31 wIn the 1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups: “small”: defined as a “small rim of air around the lung”; “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the heart border”; “complete”: defined as “airless lung, separate from the diaphragm”. *32 w气胸带/同侧膈面法 采用kircher方法计算，具体方法如下 ： 在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范 围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至 上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当 受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2 时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组 织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门 ，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。 *33 w新指南计算方法 气胸压缩比例 （B3-A3）/B3 A B *34 鉴别诊断 w支气管哮喘与阻塞性肺气肿 w急性心肌梗死 w急性肺栓塞 w肺大疱 w其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝 *35 7、治疗 治疗目的：促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。 治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、 外科手术。 治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发 *36 *37 *38 一般治疗 q卧床休息 q吸氧 q对症：止痛、镇静、镇咳 q抗感染、抗结核 q观察 *39 排气疗法： 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引 *40 7.1 观察 w对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气 胸可以选择单纯观察治疗。B w对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2 cm),尤其是年龄 超过50岁的患者，应充分考虑到单纯抽 气治疗很难有效和复发可能性高的危险 ，因此置管引流才是最恰当的初始治疗 方法。 *48 7.2.1 重复抽气和导管抽气 w对于首次抽气治疗不成功（如抽气 后仍有症状）并且首次抽气量少于 2.5L的患者进行再次抽气治疗是合 理的。B *49 w只要有气胸导管抽气装置(CASP)并有 操作经验，都应该采用导管抽气治疗 。B w附带单向活瓣系统的导管抽气装置可 以减少抽气的必要。 C *50 7.3 Intercostal tube drainage w任何单纯抽气或导管 抽气引流治疗控制症 状不佳的患者均应进 行肋间置管引流术。 B *51 w对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引 流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量 非常小(57 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand) Spontaneous haemothorax Professions at risk (e.g. pilots, divers) *64 7.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的： 1、切除肺大泡或缝合胸膜破口； 2、使胸膜融合来防止复发。 对第二个目的的措施目前还有很大争议。 一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法 （复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或 全部切除术（复发0.4%）。 *65 7.5.1 外科处理策略 w开胸手术 w外科药物胸膜固定术 w经腋下小切口开胸术 w电视辅助胸腔镜手术 *66 7.6 出院和随访 w对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅 行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复 （6 weeks）。C w所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水 和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。 *67 w单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到 临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气 治疗成功的继发性气胸患者应该观察24h并 确定未复发后才能离院。C *68 5 气胸和AIDS w推荐尽早积极治疗，综合采用胸腔闭 式引流、药物胸膜固定、胸腔镜和双 侧胸膜部分切除等治疗方案。B *69 6 气胸与肺纤维囊泡症 w气胸合并肺纤维囊泡症推荐尽早积极 治疗。C w假如患者条件许可，肺纤维囊泡症患 者一旦发生气胸均应考虑手术治疗。 C *70 7 张力性气胸 w一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中线 第二肋间插入一