子宫内膜异位症和子宫腺肌病课件

子宫内膜异位症 子宫内膜异位症 定义：具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内 膜以外的部位称为子宫内膜异位症，简称内异 症。内异症的发病率近年来有明显增高，是常 见妇科疾病之一。在妇科剖腹手术中，约 5%15%患者发现有此病存在。以2545岁生 育年龄妇女居多。异位的子宫内膜可出现在身 体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约 占80%，还可累及宫骶韧带，子宫下段后壁浆 膜等。 疾病特点 良性疾病、恶性行为：侵润、扩散、蔓 延、转移 治疗不是直接针对病因，因而有不彻底性 症状和体征并不完全相符 EM造成不育症与不排卵，卵子质量差、子 宫内膜容受性差等有关 病变广泛、形态多样、极具侵犯和复发性 一、发病机制 尚未明确。 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，在整个人体当中 ，也是一个奇特的病理生理现象。 为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开 原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长发展？ 主要有以下学说： 1. 种植学说： （1）经血逆流 认为妇女月经期，经血从宫腔 中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔、腹腔，使混杂 在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腹腔的器官和腹膜 表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。 1). 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症 2). 剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异 位症。 （2）淋巴及静脉播散学说： 经血倒流的方式只能解释出现在盆腹腔的内膜 异位症，而不能解释发生在腹腔以外的，如胸 腔，脐部等部位病变。不少学者在盆腔淋巴 管、淋巴结、盆腔静脉中发现子宫内膜组织， 因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播 散。 2.体腔上皮化生学说： 人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎 症，激素等刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞 ，甚至产生相应的生理功能，这叫做化生。卵巢表面 上皮，盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体 腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组 织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激 后，可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子 宫内膜异位症。 3.诱导学说 子宫内膜异位后,是否形成内异症， 与遗传因素、免疫因素、炎症有关 二、病理 主要病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素水 平的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组 织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个 自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为 经血的大小不等的紫褐色结节和囊性包块。 大体观： 除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子 宫陷凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后 部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是内 异症好发的部位。早期可见散在紫褐色出血点 或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫 后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠 癌。异位内膜还可累及宫颈、卵管等部位。 （1）卵巢： 卵巢内异症最多见，80%累及一侧卵巢， 50%累及双侧卵巢。由于异位在卵巢的内膜反 复出血，形成单个或多个囊肿，内含褐色粘稠 状液体，也称卵巢巧克力囊肿，大小不一，月 经期，囊内出血，囊内压增高，表面有裂隙， 形成炎症反应与周围粘连，所以卵巢巧囊常固 定在盆腔内，活动差，手术时强行将囊肿与周 围分离，囊壁破裂，流出粘稠陈旧性血液，这 就是卵巢巧囊的临床特征之一 （2）宫骶韧带、子宫直肠凹、子宫后壁下段 位置低，是内异症的好发部位。 紫色结节 粘连 子宫直肠凹封闭 （3）宫颈 表面小的紫蓝色结节 （4）输卵管 表面紫蓝色斑点，与周围 粘连、扭曲，管腔通畅。 （5）腹膜 除紫色病灶外，还有白色病 灶。 镜下检查： 典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮、 内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。由于 异位内膜反复出血，上述典型结构看不到，出 现临床与病理不一致的现象，有的仅在卵巢囊 壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的 巨噬细胞等出血证据，亦应诊断为子宫内膜异 位症。 镜下内异症 肉眼正常的腹膜，镜下可看见子 宫内膜的腺体及间质 三、临床表现 症状 1.痛经和持续性下腹痛 继发性痛经是内异症患者的典型症状，多随局部病变加重 而逐年加剧。 痛经的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经 后消失。 痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及 大腿。 痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一 定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如 病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠凹和宫体韧 带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。 2.性交不适 多见于直肠子宫凹有内异症病灶或因病变导致子宫后 倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。 3.不孕 约1/3不明原因的不孕症患者的腹腔镜检见到异位 灶。而异位症患者中则有半数左右伴发不孕。重度异 位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连、 输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精 卵运行。 4.月经异常 月经过多，经期延长，经前点滴出血是异位症患者的 常见症状之一（约占15%）。月经失调可能与卵巢无 排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫 肌瘤有关。 5.其他特殊症状 决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及 膀胱，有尿频、尿痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位 病灶，经期包块增大、疼痛，经后缓解。卵巢巧克力 囊肿破裂引起急腹症（好发于月经期），症状类似宫 外孕破裂型。 体征： 子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体 之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿 和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无 特殊。 典型的盆腔异位症妇科检查时可发现子宫多后倾 固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同 程度的增大。子宫直肠凹及骶骨韧带和子宫后壁下段 有触痛结节。 卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可 触及囊性包块。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫 颈、阴道后穹隆等浅表部位可在局部看到紫兰色结 节。 四、诊断 1）.B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位 置、大小、形状。由于囊肿的回声图像并无特异 性，故不能单纯靠B超确诊。 2）.血清CA125测定：高低与病变呈正相关，但一 般不超过200u/ml 3) .腹腔镜检查：是诊断内异症最佳方法，可直 接看到病变，又可取得活体检查的标本。是盆腔 检查和B超检查均无阳性发现的不孕症及腹痛患 者的唯一手段。 五、治疗 治疗目的： 减缩及去除病灶 减轻及控制疼痛 治疗及促进生育 预防及减少复发 治疗方式 药物与手术联合治疗： 先药物后手术，先手术后药物 不孕的治疗：手术后年内妊娠率最高， 术后尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行试管 婴儿。 治疗 原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对 生育要求等全面考虑。 病变症状轻微者随访观察 病变轻但有痛经者给予消炎痛、布洛芬等对症治疗 有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者 可行腹腔镜下手术或保守性剖腹手术,术后尽快妊 娠。 年轻无生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术 ；症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手 术。 一.非手术疗法： 1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或 轻微症状者，如痛经可用消炎痛。 2.药物疗法： 1）口服避孕药 雌孕激素复合片,长期连续 服用使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和 腺体萎缩消退，称为假孕疗法。用法每日1片, 连用6-12月 孕激素:机理 使异位的内膜萎缩,费用低 常用药物 甲羟孕酮30mg,qd,po. 炔诺酮mg,qd,po 甲羟孕酮针150 mg,im 每月1次,连用6个月 孕激素受体水平拮抗剂： 米非司酮 25-100mg,qd,po,3-6个月 孕三烯酮： 有抗孕激素、雌激素、抗性腺效 应 2.5mg,BIW ,PO（月经第一天起） 达那唑 具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑 促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放 ，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官 性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者 短暂闭经，又称为假绝经疗法。 适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或 要求生育的患者。用量每日口服400mg，持续服药六 个月。副反应：男性化表现，但多能耐受。自月经恢 复正常2次后再考虑受孕为宜。 促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a） 长期连续使用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激 素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作 用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致 卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，又 称为“药物性卵巢切除”。 亮丙瑞林 3.75mg 月经第一日皮下注射， 每隔天注射次 连用次，副作用为低雌激素的绝经期症 状。 手术治疗 手术指征：1）卵巢巧克力囊肿直径 5cm,特别是迫切生育 者； ）药物治疗效果欠佳， 或生育功能未恢复； 手术途径：腹腔镜是目前治疗内异症的主 要手段，剖腹手术适应于粘连严重，病灶广泛 ，巨大卵巢囊肿。 手术方式： 保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女 和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附 件或一侧附件。术后复发率 腹腔镜手术：妊娠率达59%，比剖腹术后妊娠率52%要 高。 保留卵巢功能手术：适用于年龄在45岁以下， 无生育要求的重症患者。切除子宫及病灶，至少保留一 侧或部分卵巢。但有复发之可能。复发率。 根治性手术：适用45岁以上近绝经期的重症 患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切 除。 六、恶变 警示 卵巢巧囊过大，直径10cm 卵巢巧囊短期内明显增大 绝经后又有复发 影像学检查提示有卵巢囊内实性结构 血清CA125过高(200u/ml） Sampson诊断标准 同一卵巢中，EM和癌并存。 EM和癌组织学关系相互类似 除外转移性恶性肿瘤 EM向恶性组织过渡的组织形态 总体评价 恶变的发生以卵巢EM为主 合并EM的卵巢癌，以子宫内膜样癌和透明 细胞癌为主，浆液性和粘液性癌少见 恶变年龄低