胆囊癌carcinoma 0f gallbladder（ppt40）课件

胆囊癌 Carcinoma 0f gallbladder 昆明医学院第三附属医院 腹外二科 杨步荣 概 述 l胆道系统常见恶性肿瘤 l消化道肿瘤第5第6位 l发病率：国外 2.22.410万人 上海市男性：2.0/10万人3.2/10万人 女性：3.6/10万人4.5/10万人 天津市 2.46/10万 马鞍山市 1.46/10万 l我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为0.45/10万 位居全部恶性肿瘤第19位,消化道恶性肿瘤第6位 病因、发病机制 l胆囊结石关系密切 胆囊癌同患胆囊结石7090 胆囊结石患胆囊癌危险度增高1015倍 结石D3cm比D lcm风险高810倍 结石 胆囊炎 上皮发生增生 不典 型增生 原位癌 胆汁排空障碍 胆汁中的致癌物 致 癌 合并L型细菌感染 粘膜DNA含量和非 整倍体数目增加 老年胆囊癌 病因、发病机制 l慢性胆囊炎 胆囊黏膜经化生、增生或息肉样变可演变成原 位癌 l胆囊息肉 肿瘤性：腺瘤、乳头状瘤、纤维 瘤、血管瘤 胆囊息肉样变 非肿瘤性：胆固醇性、炎性、增 生 性、组织异位性息肉 l胆囊腺瘤性息肉癌前病变！ 癌变率约36 腺瘤大小与癌变关系密切 良性腺瘤D 12mm 恶变腺瘤 D12mm 息肉结石癌变危险性更高 癌变过程：腺瘤样增生、重度异形性增生 癌变 l胆囊腺瘤癌变危险因素 病程长且症状反复发作 肿瘤直径10mm以上者,恶性可能大 广基腺瘤癌变率高于有蒂腺瘤 合并胆囊结石、慢性胆囊炎 病因、发病机制 l胆囊腺肌增生症癌前病变！ 局限区域覆盖黏膜含有黏液细胞化生区 癌变可能 l其他 胰液返流 胆胰管汇合畸形 先天性胆囊管扩张症 胆汁中卵磷脂 长期溃疡性结肠炎 磷酸脂酶2 水解 胆囊伤寒杆菌感染 脱脂酸卵磷脂 Mirizzi综合征 l机制： 细胞膜损害 刺激胆囊上皮 变性、非典型增生 癌 变 病 理 l大体病理特征 胆囊底部和胆囊颈部最多见 l大体形态分型 浸润型：占70%80%;生长弥散,胆囊壁增厚僵 硬,较早累及周围脏器 结节型：占15%左右,肿块多突出于胆囊腔内,外 周浸润少 胶质型：占5%,肿瘤组织内含有大量的粘液蛋白 呈胶冻样改变 混合型:较少见 l特点：恶性程度、生长快、转移早 组织学类型 l分化良好腺癌7590 无其他亚型的腺癌(NOS腺癌）60%70% 乳头状腺癌6.7%25% 粘液型腺癌（胶样癌 ） 3.5%8.0% l未分化癌10 l鳞形上皮细胞癌5 l腺鳞癌 l腺瘤恶变 l息肉恶变 l类癌 Nevin分期 (1976) l根据肿瘤侵犯深度和有无转移制定的分期 方案 l期：粘膜内原位癌 l期：侵犯到粘膜下和肌层 l期：侵犯到胆囊壁全层但无淋巴结转移 l期：胆囊壁全层受侵合并胆囊管周围淋 巴结转移 l期：肿瘤侵犯或转移至肝脏或其他部位 UICC分期（1992） l:原发肿瘤 lis 原位癌 l1 肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层 l2 肿瘤侵及肌层周围结缔组织,但未突破 浆膜 l3 肿瘤浸透浆膜,或直接侵犯一个邻近脏器(浸 润肝脏深度2) l4 肿瘤浸润肝脏深度2和(或)侵及2个以 上邻近脏器 UICC分期（1992） l：区域淋巴结 l0 无区域淋巴结转移 l1 胆囊管、胆总管周围和(或)肝门部淋 巴 结转移 l2 胰头周围、十二指肠周围、门静脉周 围、腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉周 围 有淋巴结转移 UICC分期（1992） l：远处转移 l0 无远处转移 l1 已有远处转移 原发性胆囊癌分期(1992) 分期TNM 0期TisN0M0 I期T1N0M0 II期T2N0M0 III期 T1或T2 或T3 N1 N0或N1 M0 M0 IV期AT4N0或N1M0 IV期B 任何T 或任何T N2 任何N M0 M1 细胞分化程度分级 l1高分化癌 l2中分化癌 l3低分化癌 l4未分化癌 转移途径 l直接浸润 肝浸润（60%）,其次为结肠、肝外胆管、十二 指肠和胰腺 肝浸润三种方式: 胆囊床型(HB):原发于胆囊底或胆囊体的肿瘤经 胆囊床直接浸润肝脏 、 段,也可浸润结肠或十二 指肠,但不累及胆囊颈; 肝门型(HH):原发于胆囊颈的肿瘤浸润肝门,并沿 Glissons鞘向肝脏深部浸润,引起梗阻性黄疸 胆囊床合并肝门型(BH):直径10cm的肿瘤累及 胆囊床和肝门,临近脏器往往受浸润 淋巴结转移 l胆囊癌淋巴结转移发生率54%73% l淋巴转移主要向下方胆囊颈肝十二指 肠韧带后侧下行到胰头后肠系膜上动脉 周围及总肝动脉周围 l另外,从胆管周围、肝十二指肠韧带或胰头 后经主动脉腔静脉间淋巴结向肝十二指肠 韧带浸润,几乎都是直接浸润,上至肝门,下 至胰头 血行转移 l胆囊癌静脉浸润发生率为47% l胆囊床有数条小静脉进入肝脏 、 段 l血行转移在早期胆囊癌肝扩散中并不发挥 主要作用 胆管内扩散(CD) l 乳头状肿瘤多见 lD2cm,可累及胆总管引起梗阻性黄疸 l沿黏膜生长 l手术切除率高 l5年生存率高达42% l预后较好 局部扩散 l胆囊癌扩散转移方式与其病理组织学有关 l内扩散型和局限型绝大多数为高、中分化癌 l胆管内扩散患者胆总管浸润的发生率高外，门 静脉浸润和淋巴结转移的发生率均低 l胆囊床型、肝门型、胆囊床型与肝门型以及淋 巴结转移型绝大多数为中、低分化癌，胆总管 及门静脉浸润的发生率高，腹主动脉旁淋巴结 转移常见 临床表现 l非浸润期 肿瘤仅局限于胆囊而不穿透胆囊壁 一般不产生临床症状 但可有胆结石症状（上腹不适，食欲减退 ，甚或胆绞痛等，与急、慢性胆囊炎的临 床表现相似，偶而也会出现黄疸） 仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断 临床表现 l浸润早期 多数病人无症状 病变可波及到胆囊颈或胆囊管而引起胆囊 积液或积脓，并可触到肿大的胆囊，但很 难与胆石引起者相鉴别 病变浸润至浆膜层及胆囊床产生内脏型腹 痛或右肩部放射性疼痛 可出现淋巴结转移，但仍在可切除的范围 以内 临床表现 l浸润晚期 l临床症状出现 l病人多主诉有症状上的变化 结石 非特异性全身症状 l黄疽 l腹水 l腹部肿块或十二指肠梗阻等 超声显像（ultrasonography， US） l诊断率最高、诊断符合率可达83% l方便、无创伤、可重复，仍是首选的检查 方法 lB超检出最小病变的直径为2 mm，能显示 胆囊内隆起性病变的部位、大小、数目、 内部结构以及与胆囊壁的关系 l凡病变大于l0 mm，形态不规则，基底宽 ，内部回声不均，呈单发性或合并结石， 有自觉症状者应高度怀疑早期胆囊癌 l电脑彩超能测及胆囊癌组织和胆囊壁的彩 色血流，并测及动脉频谱，可与最多见的 胆固醇性息肉相鉴别 l内镜超声则经胃或十二指肠检测胆囊壁情 况，图像更为清晰 l在超声引导下进行细针穿刺，进行细胞学 检查 l显示胆囊壁连续性中断、向肝实质浸润、 肝内转移、淋巴结转移等征象 l随访病变大小变化最简易的手段 l胆囊癌的声像图可分为5型： 小结节型 蕈伞型 厚壁型 实块型 混合型 电子计算机X线体层扫 （computed tomography，CT） l对早期胆囊癌的诊断不及超声敏感 l对肿瘤的定性和转移的判断优于超 l能显示肝内外胆管扩张的程度、梗阻的部位。 l显示胆囊壁的增厚情况、肿瘤的形态、大小、 部位、癌肿是否累及肝脏、结肠、十二指肠以 及有无肝内和后腹膜淋巴结转移 l平扫时肿瘤组织CT值为3050 Hu，与肝组织 比较呈低密度，增强后肿瘤强化 l是术前判断是否行胆囊癌切除术的主要影像学 依据 磁共振显像（MRI） l诊断价值优于CT l对肝门部软组织的分辨率高于CT l显示扩张肝内胆管在肝门部中断 l可见软组织块影，或肝门部结构紊乱 l增强后病灶能强化 磁共振胰胆管成像(MRCP) l优点：无创伤性、无放射性、不受胆管分 隔的影响、安全性好、无并发症 l能清楚地显示肝内外胆道树图像 l结合磁共振门静脉血管成像，观察癌肿是 否侵犯门静脉 l对肿瘤切除可能性评估作用优于CT l能代替逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝 穿刺胆管造影(PTC) 内镜逆行胰胆管造影（ERCP ） l适用于梗阻性黄疸患者 l能清楚显示胆管狭窄的部位、程度和范围 l缺点： 不能显示胆管壁肿块 胆管完全梗阻时，近侧胆管不能显示 易引起重症胆管炎、诱发重症胰腺炎 l ERCPENBD（脱落细胞检查）放置 形状记忆合金胆道支架 经皮肝穿刺胆管造影（PTC ） l完全可以由MRCP代替 l可引起胆瘘、出血和胆管炎等并发症 l可性PTCD减黄 血清肿瘤标记物 lCAl9-9 100 uml时，敏感性89，特异性86 胆道感染时，CAl9-9值亦可显著升高 lCA242 特异性比CAl9-9高 敏感性较CAl9-9低 lCA50 敏感性可达945 特异性只有333 治 疗 l方法： 手术治疗 化疗治疗 放疗治疗 介入治疗 l病灶切除+淋巴结清扫 获得治愈的 惟一途径 手术禁忌证 lCT显示胆囊癌向肝右叶浸润范围广泛者 ，或虽然范围不广，但肝内已有多发性转 移病灶者 l出现黄疸，磁共振胆道成像显示右肝管、 或肝门部胆管受累及范围较广泛者 l有中等量以上腹水者，因往往提示网膜、 腹膜转移、或转移性淋巴结肿大压迫门静 脉致门静脉高压 手术指征 lCT显示胆囊癌向肝内浸润范围不广，仅 邻近癌肿旁肝内有细小转移病灶者 l有轻度到中度腹水、全身情况较好者 l记忆合金胆道支架、区域动脉灌注化疗、 肿瘤药敏试验等新技术的应用，即使是 Nevin V期患者，只要没有腹水、低蛋白 血症、凝血障碍和心、肺、肝、肾的严重 器质性病变，也不应放弃手术探查机会 偶然发现的胆囊癌（意外胆囊癌 ） l占13病例 l术中冰冻 肿瘤局限于胆囊 胆囊癌根治性切除术 肝楔形切除术/典型的IV段V段整块切除 区域淋巴结清除术（胆管、门静脉和肝 动脉周围淋巴结脂肪组织） 淋巴结清除范围 l自十二指肠第一、二段和胰头开始，跨过 腹腔动脉，然后向上延伸至肝门区； l必要时可选择行胆囊癌扩大根治性切除术 l晚期：仅作活检、胆肠吻合术 l术后病检：恶性 范围广：不手术 范围局限：再次手术 术前可疑/已确诊的胆囊癌 l术前平均确诊率仅为8