下肢静脉曲张讲课课件

下肢静脉曲张 王亚容 概述 l下肢静脉曲张，系指下肢浅静脉系统纡曲、伸 长和扩张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、 下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等 都可引起下肢静脉曲张。单纯性静脉曲张，即 往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位 于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数 合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。 下肢静脉的解剖 l下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组 l深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。 l浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。 下肢静脉的生理特点 l在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。 大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开 口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较坚强的瓣膜 存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端 或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全，则血液逆 流而出现静脉曲张。 l在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏 动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔 内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程 中，使之单向流动，不致发生返流。 病因 单纯性下肢静脉曲张的发病原因，为静脉瓣膜 功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高 。静脉瓣膜功能不全的原因，主要是静脉瓣膜 缺陷。静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱，是全身支 持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。造 成下肢静脉压力持久增高的重要原因，是长久 站立和腹腔内压增高。 病理 l在单纯性下肢静脉曲张形成的过程中，静脉瓣膜与静 脉壁的强度和静脉压力的高低，起着相互影响的作用 。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，静脉压力 则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉曲张的远期进 展，要比开始阶段迅速，而扩张迂曲的浅静脉，在小 腿部远比大腿明显。在单纯性下肢静脉曲张中，小隐 静脉还受到股浅和股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱 重力作用的直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当 程度后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静脉 分布区域，呈现浅静脉曲张。 病理 下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发 生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行 性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性 ，被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄， 有些部位因结缔组织增生而增厚，因而血管可呈结节 状。静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、 静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体 、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起 纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良 ，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上 述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤，一般在病变 进入后期才出现。 临床表现 单纯性下肢静脉曲张的发生，常与职业因素有 关，多见于纺织工、理发员、售货员、交通警 及警卫员等经常从事站立工作者。 临床表现 早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。静脉曲张较 重时，患者在站立稍久后，病肢有酸胀、麻木、困乏 、沉重感，容易疲劳，平卧休息或抬高患肢后，上述 症状消失。患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、纡 曲、甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常无肿 胀。若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿， 局部压痛，同张静脉呈硬条状。病程长、静脉曲张较 重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿 疹及慢性溃疡等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂 ，易发生急性出血。 临床表现 临床表现 l皮肤营养障碍性改变 l皮肤溃疡（“老烂脚”） l肢体酸胀、静脉性跛行 临床表现 l毛细血管扩张 l浅静脉曲张 l肢体水肿 临床表现 诊断 （下肢静脉功能检查） l大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（ Trendelenburg试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚， 在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然 后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的 充盈情况：松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带 时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全， 而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。在松解止血 带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为 明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全 。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后 ，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜 功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常（图2-115）。 下肢静脉功能检查 诊断：深静脉通畅试验（Perthes试验） l患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻 断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝 关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系 统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表 示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重 ，说明深静脉阻塞（图2-116）。 （A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带； （B）交替伸屈膝关节10余次或行走； （C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为 深静脉通畅试验阳性 诊断（下肢静脉造影 ） l有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴 别有重要价值。一般并无必要，当疑有深静脉 病变时，往往多应用。顺行造影，单纯性下肢 静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可 有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影，可见 造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉 近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。 治疗方法 l药物治疗：改善静脉张力 l压力治疗：弹力袜、自粘绷带、气泵 l硬化剂注射 l手术治疗：微创手术，腔内手术 压力治疗 l可以改善症状，延缓疾病发展，但无法根治 l耐受性差，有一定局限性 硬化剂注射 l微创，可反复操作 l有较高复发率 l微泡沫技术&超声引导技术 手术治疗 l浅静脉系统：点式抽剥术、腔内闭合术 l交通静脉系统：Linton术 内镜下交通静脉离断术（SEPS） l深静脉系统：瓣膜修复术，瓣膜带戒术，瓣膜移植术 点式抽剥术 l切口：25mm，美观 l彻底切除病变血管，远期复发率最低 腔内介入闭合术 l利用激光、射频、电刀等仪器设备通过穿刺浅 静脉直接达到闭合浅静脉的效果 l切口最少，创伤最小 l有一定远期复发率 针对交通静脉的手术治疗 Linton术 内镜下交通静脉离断术 深静脉瓣膜修复术（内） 深静脉瓣膜修复术（外） 深静脉瓣膜带戒术 治疗（手术指征） 凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅 静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能 不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过 大、体质不太差，均宜施行手术治疗。 手术方法 l大（小）隐静脉高位结扎术 适用于大（小） 隐静脉瓣膜功能不全，而大（小）隐静与深静 脉间交通支瓣膜功能正常者； l交通支结扎术 适用于大（小）隐静脉与深静 脉间交通支瓣膜功能不全，而大（小）隐静脉 瓣膜功能正常者； l大（小）隐静脉剥脱术 临床最为常用，适用 于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，以及大（小 ）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者 。 手术方法 分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三 个步骤。单纯大（小）隐静脉瓣膜功能不全，从理论 上讲，单纯高位结扎并结扎其分支，即可阻断深静脉 血的倒流，使曲张静脉消失，达到治疗目的。但由于 浅静脉曲张后，静脉壁已失去弹性，站立时下肢血液 仍能使曲张的浅静脉充盈，因而单纯高位结扎术后效 果不好，仍应行剥脱术。术后用弹力绷带或弹力袜给 予稳妥而有一定弹力的压力，以防止剥脱部位出血； 床尾抬高1520cm，使平卧位时下肢略高于心脏平 面，有利于下肢静脉的回流；鼓励及早作床上活动， 使深静脉血受肌肉泵挤压而加速回流，有利于防止深 静脉血栓形成。 注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎 症反应，使血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状 物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残 留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘 油溶液及50%葡萄糖等。患者取斜卧位，使曲张静脉 充盈，选用细针穿刺，穿入静脉后，患者平卧，在穿 刺点上下各用手栺压迫，使穿刺的静脉段处于空虚状 态。注入硬化剂0.5ml后，持续手指压迫1分钟，然后 局部换用卷起的纱布垫压迫。1次注射不超过4处。整 个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎或穿弹 力袜后，立即开始主动活动。维持弹力织物压迫时间 ，不少于6周。 弹力袜压迫疗法 适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇 女；全身情况很有差，重要生命器官有器质性 病变，估计手术耐受力很差者。小腿医用弹力 袜具有良好的弹性，可使主要位于小腿的曲张 静脉，特别是足靴区内踝和外踝的浅静脉，都 能受到有效的压迫。 并发症及其处理 血栓性静脉炎 曲张静脉内的血流缓慢，易发 生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表面皮 肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较 大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理 疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间， 若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应 施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备 ，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静 脉曲张的根本问题。 并发症及其处理 湿疹 多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液， 易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局 部清洁和干燥，可用1：5000高锰酸钾溶液冲 洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士 林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外 用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。 并发症及其处理 慢性溃疡 为最常见的并发症。多发生在小腿下端前 内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物 ，周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈 急性炎症发作。治疗宜控制感染和改善静脉高压。应 用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬 高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加 用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面 积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手 术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功 能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术 治疗。 并发症及其处理 急性出血 由曲张静脉破裂引起，因静脉压力 较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止， 必须紧急处理：抬高患肢，加压止血，如有明 显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。以后 再做正规的手术治疗。 护理目标 l活动耐力增加 l创面无继发感染 l并发症能得到预防或及时发现与处理 护理措施 促进下肢静脉回流，改善活动能力 指导病人行走时穿弹力袜。 1. 一手伸进袜筒，捏住袜头内二寸的部位，另一手把袜筒翻至袜跟 。 2. 把绝大部分袜筒翻过来、展顺，以便脚能轻松地伸进袜头。 3. 两手拇指撑在袜内侧，四指抓住袜身，把脚伸入袜内，两手拇指 向外撑紧袜子，四指与拇指协调把袜子拉向踝部，并把袜跟置于 正确的位置。 4. 把袜子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后将袜子贴身佛平。 5.特别注意在穿或脱弹力袜时、不要让钻饰或长指甲刮伤弹力袜。 护理措施 促进下肢静脉回流，改善活动能力 l指导病人正确使用弹力绷带 l弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节 活动，并注意合适的松紧度，以能扪及足背动 脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜，手术后 弹力绷带需维持2周方可拆除。 l保持合适体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交 叉过久，以免压迫腘窝，影响静脉回流；休息 或卧床时抬高患肢30-40，以利静脉回流。 护理措施 促进下肢静脉回流，改善活动能力 避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大 便通畅、避免长时间站立，肥胖者者应有计划 地减轻体重。 护理 预防或处理创面感染 l观察患肢情况：观察患肢远端皮肤的温度、颜 色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压 痛等感染现象。 l加强下肢皮肤护理：预防下肢创面继发感染， 做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面 愈合。 护理 并发症的预防和护理 l术后早期活动：病人卧床期间指导其作足部伸 曲和旋转运动；术后24小时鼓励病人下地行走 ，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成。 l保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂 出血。 下肢静脉曲张病人的健康教育处方 1、平时应进行适当的体育锻炼，增加血管壁弹性,戒烟 、酒。 2、坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静脉回流。卧 床时抬高患肢3040，以利静脉回流。 3、保持大便通畅，防止便秘，避免长时间站立和过多的 负重，肥胖者应有计划地减轻体重。 4、避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 5、局部皮肤如已出现变薄、光亮、汗毛稀疏等，应注