三叉神经痛二医讲课课件_2

三叉神经痛三叉神经痛 Trigeminal NeuralgiaTrigeminal Neuralgia 疼痛的概念疼痛的概念 疼痛疼痛( (pain)pain)是一种复杂的不愉快生理心理活动是一种复杂的不愉快生理心理活动, , 与组织损伤或潜在组织损伤有关与组织损伤或潜在组织损伤有关 An unpleasant sensory and emotional experience An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. described in terms of such damage. IASPIASP，19861986 疼痛的分类疼痛的分类 急性疼痛急性疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 伤害性疼痛伤害性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 混合性混合性 躯体疼痛躯体疼痛 内脏疼痛内脏疼痛 特发性疼痛特发性疼痛 人类比较剧烈的疼痛人类比较剧烈的疼痛 手术后疼痛手术后疼痛 分娩疼痛分娩疼痛 各种创伤各种创伤 牙痛牙痛 腹痛腹痛 阑尾炎阑尾炎 内脏结石内脏结石 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 截肢后残肢痛、幻肢痛截肢后残肢痛、幻肢痛 带状疱疹神经痛、带状带状疱疹神经痛、带状 疱疹后遗神经痛疱疹后遗神经痛 三叉神经痛三叉神经痛 其他神经痛其他神经痛 肋间神经痛肋间神经痛 舌咽神经痛舌咽神经痛 混合性混合性肿瘤疼痛肿瘤疼痛 痛觉传导痛觉传导 伤害性疼痛的痛觉传导伤害性疼痛的痛觉传导 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 神经病理性疼痛的特点神经病理性疼痛的特点 神经系统受损或者功能紊乱，引起痛觉传导神经系统受损或者功能紊乱，引起痛觉传导 异常异常 特点特点 很多神经病理性头痛病因不明、病因不能去除很多神经病理性头痛病因不明、病因不能去除 疼痛剧烈、常规治疗效果差疼痛剧烈、常规治疗效果差 病程长，慢性神经病理性疼痛可能维持终身病程长，慢性神经病理性疼痛可能维持终身 神经病理性疼痛的治疗部位神经病理性疼痛的治疗部位 面部疼痛的常见病因面部疼痛的常见病因 牙根脓肿牙根脓肿 鼻窦炎鼻窦炎 颞颌关节功能紊乱颞颌关节功能紊乱 三叉神经痛三叉神经痛 什么是三叉神经痛什么是三叉神经痛 What Is Trigeminal NeuralgiaWhat Is Trigeminal Neuralgia 三叉神经解剖 第第对脑神经对脑神经 三叉神经是一种混合神经三叉神经是一种混合神经 感觉感觉 触压觉、温度觉、伤害性触压觉、温度觉、伤害性( (痛觉痛觉) )感觉感觉 支配下巴以上的面部支配下巴以上的面部 运动运动 咀嚼肌，但是不包含表情肌咀嚼肌，但是不包含表情肌 三叉神经核三叉神经核 三叉神经核三叉神经核 三叉神经解剖三叉神经解剖 舌头的神经解剖舌头的神经解剖 一般感觉一般感觉 三叉神经分支下颌神经的舌神经，面神经鼓索三叉神经分支下颌神经的舌神经，面神经鼓索舌前舌前 2/32/3一般内脏感觉一般内脏感觉 舌神经舌支，舌咽神经舌神经舌支，舌咽神经舌后舌后1/31/3一般感觉一般感觉 特殊内脏感觉特殊内脏感觉 面神经鼓索面神经鼓索舌前舌前2/32/3味觉味觉 舌神经舌支，舌咽神经舌神经舌支，舌咽神经后后1/31/3味觉味觉 运动运动 舌下神经舌下神经全部舌内肌和大部分舌外肌全部舌内肌和大部分舌外肌 历史历史 16721672年，年，JonannesJonannes Bausch Bausch第一次记载三叉神第一次记载三叉神 经痛经痛 17561756年，年，AndreAndre第一次运用术语第一次运用术语tic tic douloureuxdouloureux 形容三叉神经痛形容三叉神经痛 17731773年，年，FothergillFothergill对这种疼痛综合征进行了对这种疼痛综合征进行了 生动的描述生动的描述 历史历史 1919世纪早期，世纪早期，BellBell和和MagendieMagendie经过研究才了解到三叉神经和面神经的不同功能经过研究才了解到三叉神经和面神经的不同功能 18841884年，年，MearsMears讨论了外科切除半月节，几个外科医生进行了该手术。讨论了外科切除半月节，几个外科医生进行了该手术。 18911891年年Victor HorsleyVictor Horsley第一次行颞下半月神经节后根切除术，使第一次行颞下半月神经节后根切除术，使三叉神经痛三叉神经痛的治疗的治疗 向前迈进了一步。向前迈进了一步。HartleyHartley和和KrauseKrause改良了改良了Victor HorsleyVictor Horsley的手术方法的手术方法 19001900年年HarreyHarrey Cushing Cushing又描述了一种更加简化的方法又描述了一种更加简化的方法 19011901年年FraserFraser提出枕骨下半月节后根切除术提出枕骨下半月节后根切除术 SjoqvistSjoqvist在在19371937年描述了三叉神经脊束核切断术年描述了三叉神经脊束核切断术 19621962年卡马西平开始用于治疗年卡马西平开始用于治疗三叉神经痛三叉神经痛，现已被公认为治疗，现已被公认为治疗三叉神经痛三叉神经痛的首选的首选 药物。药物。 开展了三叉神经微血管减压术及开展了三叉神经微血管减压术及-刀和刀和X-X-刀治疗经典型刀治疗经典型三叉神经痛三叉神经痛 三叉神经痛的分类三叉神经痛的分类 Type 1(TN1)Type 1(TN1)典型的原典型的原发发发发性三叉神性三叉神经经经经痛痛 阵发阵发阵发阵发 性、性、电击样电击样电击样电击样 痛痛 Type 2(TN2)Type 2(TN2)不典型三叉神不典型三叉神经经经经痛痛 持持续续续续性疼痛，性疼痛，烧烧烧烧灼灼样样样样 三叉神三叉神经经经经神神经经经经病理性疼痛病理性疼痛(TNP)(TNP) 神神经损伤经损伤经损伤经损伤 三叉神三叉神经经经经去神去神经经经经疼痛疼痛(TDP)(TDP) 去神去神经损伤经损伤经损伤经损伤 所引起的所引起的 面部麻木面部麻木 三叉神经痛的分类三叉神经痛的分类 症状性三叉神经痛症状性三叉神经痛(STN)(STN) MSMS 带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛(PHN)(PHN) GeniculateGeniculate neuralgia ( neuralgia (GeNGeN) )耳部深部耳部深部 痛痛 舌咽神经痛舌咽神经痛(GPN)(GPN) 三叉神经痛的分类三叉神经痛的分类 原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛 经典的三叉神经痛经典的三叉神经痛 继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛 流行病学特点流行病学特点 发病率大概发病率大概1/15,000 or 4/100,0001/15,000 or 4/100,000 好发于好发于5050岁以上岁以上 诊断依靠病史诊断依靠病史 女性发病率高于男性女性发病率高于男性 三叉神经痛三叉神经痛 第第脑神经功能异常脑神经功能异常 确切病因尚不清楚确切病因尚不清楚 三叉神经痛三叉神经痛 通常通常2 2和和3 3单独发病或者联合发病单独发病或者联合发病 单独单独1 1发病占发病占5 5% 多发于多发于5050岁以上，年轻人须排除岁以上，年轻人须排除MSMS或或CPACPA肿瘤肿瘤 5%5%可能双侧，但是极少双侧同时发作可能双侧，但是极少双侧同时发作 右侧远多于左侧右侧远多于左侧 三叉神经痛三叉神经痛 触发因素触发因素 进食、说话、剃须、刷牙进食、说话、剃须、刷牙 风、高分贝声音、低音如音乐风、高分贝声音、低音如音乐 会或者噪音、咀嚼和说话可以会或者噪音、咀嚼和说话可以 加剧疼痛加剧疼痛 症症 状状 疼痛的特点疼痛的特点 发作性的面部剧烈疼痛发作性的面部剧烈疼痛 持续数秒、数分钟、数小时持续数秒、数分钟、数小时 发作为阵发性发作为阵发性, ,电击样痛电击样痛 面部有扳机点面部有扳机点对触摸甚至风对触摸甚至风 吹都可能诱发疼痛发作吹都可能诱发疼痛发作 很多病人疼痛为自发性疼痛很多病人疼痛为自发性疼痛 症症 状状 每次发作就侵犯一侧面部，持续数秒、数分钟，每天有十可每次发作就侵犯一侧面部，持续数秒、数分钟，每天有十可 以反复上百次以反复上百次 疼痛发作可以由数月到数年的间隔期疼痛发作可以由数月到数年的间隔期 1012%1012%是双侧，这只能说明双侧三叉神经都有问题，因为是双侧，这只能说明双侧三叉神经都有问题，因为 每侧都很局限的支配一侧每侧都很局限的支配一侧 随着时间，疼痛的频率和程度会增加随着时间，疼痛的频率和程度会增加 许多病人发病一支，多年会可以传到其他支许多病人发病一支，多年会可以传到其他支 体体 征征 有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还 不清楚不清楚 睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的 为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡 眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是 很有趣的现象很有趣的现象 三叉神经痛三叉神经痛 疼痛的特点疼痛的特点 好发于早晨起床后，但通常不会被痛醒好发于早晨起床后，但通常不会被痛醒 有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还不清有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还不清 楚楚 睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的 为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡眠状为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡眠状 态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣的态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣的 现象现象 三叉神经痛的病因三叉神经痛的病因 经典的三叉神经痛经典的三叉神经痛病因不确切病因不确切 牙根病变牙根病变 颅内病变颅内病变 颅内血管变异颅内血管变异 病病 因因 病理有发现半月神经节、背根或者两者兼有病理有发现半月神经节、背根或者两者兼有 部位脱髓鞘部位脱髓鞘 小脑上动脉异常分支位于三叉神经上面，导小脑上动脉异常分支位于三叉神经上面，导 致压迫有关致压迫有关 动脉瘤、多发性硬化动脉瘤、多发性硬化 小脑脑桥角肿瘤，包括后路我肿瘤、脑干部小脑脑桥角肿瘤，包括后路我肿瘤、脑干部 位中风位中风 病病 因因 有些理论来解释其病因有些理论来解释其病因 曾经认为在三叉神经出颅部位受卡压曾经认为在三叉神经出颅部位受卡压 脑桥部位受血管卡压脑桥部位受血管卡压 神经受压迫，导致神经脱髓鞘损伤神经受压迫，导致神经脱髓鞘损伤 引起神经功能不稳定、过度活跃引起神经功能不稳定、过度活跃 这种压迫很少有动脉瘤、肿瘤、小脑桥脑角蛛网膜囊这种压迫很少有动脉瘤、肿瘤、小脑桥脑角蛛网膜囊 肿、外伤如车祸甚至或者穿舌环肿、外伤如车祸甚至或者穿舌环 疼痛的性质疼痛的性质 阵发性阵发性 电击样电击样 有扳机点有扳机点 三叉神经分布区域三叉神经分布区域 咀嚼、说话、吹风可以诱发咀嚼、说话、吹风可以诱发 甚至可以无诱因阵法甚至可以无诱因阵法 特特 征征 缓慢扩散，涉及到更广泛的三叉神经区域，缓慢扩散，涉及到更广泛的三叉神经区域， 甚至扩散到全部，有时三支可以同时发生甚至扩散到全部，有时三支可以同时发生 双侧都有病变的双侧都有病变的 不会同时发病不会同时发病 以下证明其发展以下证明其发展 快速蔓延快速蔓延 双侧涉及或者同时有其它大的神经干涉及双侧涉及或者同时有其它大的神经干涉及 神经系统检查神经系统检查 正常正常 除非一些潜在的疾病，如除非一些潜在的疾病，如MSMS或者肿瘤可以使得角膜反射或者肿瘤可以使得角膜反射 减退或者面部感觉缺失减退或者面部感觉缺失 表面可以看见的体征表面可以看见的体征 某些区域特意不剃胡子在男性，避免板机点被接触诱发疼痛某些区域特意不剃胡子在男性，避免板机点被接触诱发疼痛 连续的反复发作，常常是患者因恐惧而减少了正常的日常活动连续的反复发作，常常是患者因恐惧而减少了正常的日常活动 影像学检查影像学检查 脑部脑部CTCT或者或者MRIMRI 排除占位等病变排除占位等病变 MRIMRI显示血管环有无压迫三显示血管环有无压迫三 叉神经进脑干部位叉神经进脑干部位 三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 药物治疗药物治疗 一线药物一线药物卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平 必要的抗生素，尤其在发作的早期必要的抗生素，尤其在发作的早期 加巴喷丁加巴喷丁+ +阿片类药物阿片类药物 局部理疗局部理疗 三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 外周支阻滞外周支阻滞 神经干阻滞神经干阻滞 半月神经节阻滞半月神经节阻滞 三叉神经末梢阻滞三叉神经末梢阻滞 上颌神经、下颌神经阻滞上颌神经、下颌神经阻滞 半月神经节阻滞半月神经节阻滞 三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 神经损毁神经损毁 末梢损毁末梢损毁 神经干损毁神经干损毁 半月神经损毁半月神经损毁 物理损毁物理损毁 射频热凝损毁射频热凝损毁 化学损毁化学损毁 无水酒精、酚甘油无水酒精、酚甘油 三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 微血管减压微血管减压 效果效果 90%90%成功率成功率 1%1%死亡率死亡率 平均复发时间约平均复发时间约2 2年，复发率年，复发率12%12% 治疗治疗 刀刀 8085%8085%效果很好效果很好 92%92%有效率有效率 ( (vsvs 86%( 86%(甘油甘油) )有效率有效率) ) 风险低风险低 麻痹麻痹 治疗失败治疗失败 24% at 8 24% at 8 mosmos ( (vsvs 39% at 5 39% at 5 mosmos with with 甘油甘油) ) 治疗治疗 刀的疗效刀的疗效 成功率成功率80%80%， 60%60%疼痛完全缓解；疼痛完全缓解；17%17%患者减轻患者减轻 50-90%50-90% 平均缓解时间平均缓解时间2424月月 1 1年年90%90% 2 2年年77%77% 3 3年年70%70% 27%27%病人约在病人约在1212月左右复发月左右复发(2-34(2-34月月) )复发复发 历史历史 中医里面有报道？中医里面有报道？ 继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛 继发性三叉神经痛的病因继发性三叉神经痛的病因 继发性继发性各种损伤各种损伤 带状疱疹带状疱疹 多发性硬化多发性硬化MSMS 肿瘤压迫肿瘤压迫 肿瘤治疗肿瘤治疗 三叉神经任何部位损伤都可能成为诱因三叉神经任何部位损伤都可能成为诱因 诱发因素诱发因素 进食、说话、剃须、刷牙进食、说话、剃须、刷牙 风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、 咀嚼和说话可以加剧疼痛咀嚼和说话可以加剧疼痛 疼痛为电击样、烧灼、压榨、爆炸样疼痛为电击样、烧灼、压榨、爆炸样 较难控制较难控制 体体 征征 全身情况的参与证据全身情况的参与证据 多发性硬化多发性硬化 颅内肿瘤颅内肿瘤 伴发的疾病涉及伴发的疾病涉及 抽搐痉挛抽搐痉挛( (第第对脑神经对脑神经) ) 第第对脑神经症状对脑神经症状 非典型非典型TNTN 根据最近面部疼痛的分类，称为根据最近面部疼痛的分类，称为型型TNTN 在某些非特异性在某些非特异性TNTN有剧烈疼痛，疼痛有点像有剧烈疼痛，疼痛有点像 偏头痛除了那种电机样痛偏头痛除了那种电机样痛 还有的象烧灼样、针刺样而不是电击样疼痛还有的象烧灼样、针刺样而不是电击样疼痛 有时候病人还可以表现为所有这些疼痛都有有时候病人还可以表现为所有这些疼痛都有 还可以表现为剧烈的、烧灼样、钻孔样痛还可以表现为剧烈的、烧灼样、钻孔样痛 病病 因因 多发性硬化，影响了多发性硬化，影响了 带状疱疹带状疱疹 神经损伤神经损伤 放射损伤放射损伤头面部肿瘤放疗头面部肿瘤放疗 带状疱疹带状疱疹 病因病因 免疫力低下免疫力低下 老年人老年人 免疫功能低下人群免疫功能低下人群 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 肿瘤肿瘤 休眠在神经节内感觉神经元里的的疱疹病毒复苏休眠在神经节内感觉神经元里的的疱疹病毒复苏 破坏神经元、神经纤维和支配的皮肤破坏神经元、神经纤维和支配的皮肤 带状疱疹三叉神经痛带状疱疹三叉神经痛 是最常见的三叉神经痛之一是最常见的三叉神经痛之一 临床表现临床表现 一侧三叉神经一支支配皮肤剧烈疼痛一侧三叉神经一支支配皮肤剧烈疼痛 扳机点不明显扳机点不明显 疼痛和咀嚼关系部明确疼痛和咀嚼关系部明确 典型症状典型症状 病变区域出现疱疹病变区域出现疱疹 感觉减退、痛觉过敏感觉减退、痛觉过敏 带状疱疹三叉神经痛的治疗带状疱疹三叉神经痛的治疗 抗病毒抗病毒 阿昔洛伟阿昔洛伟 神经营养药神经营养药 甲钴胺甲钴胺 呋喃硫胺呋喃硫胺 提高机体免疫力提高机体免疫力 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 治治 疗疗 药物治疗药物治疗 抗惊厥药卡马西平是一线药物抗惊厥药卡马西平是一线药物 二线药物包括巴氯芬二线药物包括巴氯芬baclofenbaclofen, , lamotriginelamotrigine, , 奥卡奥卡 西平西平, , phenytoinphenytoin, , gabapentingab