气道支架置入术ppt课件

气道支架置入术 宜昌市中心人民医院 三峡大学第一临床医学院 占 明 一、病史 女性患者，45岁，2012年11月22日 入院 n 发作性咳嗽、喘息1年余，胸闷、呼吸困难1月 n 近1周来喘息、胸闷，呼吸困难明显加重，咳嗽 剧烈时感憋闷，窒息感，夜间为重，可闻及喉鸣 音 n 无胸痛、咯血，无声音嘶哑 n 当地医院诊断为支气管哮喘，给予抗感染，抗炎 平喘治疗效果不佳转入我院 二、既往史 n2型糖尿病病史6年余，血糖控制差 n否认吸烟饮酒史 n否认高血压、肝炎、结核等传染病病史 三、体格检查 n T36.8 P90bpm Bp135/85mmHg SPO2 97% n 神志清楚，精神差，端坐呼吸 n 浅表淋巴结未及肿大 n 胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量双 相哮鸣音，双肺可闻及湿性啰音 n 心律齐，各心脏瓣膜听诊区未及病理性杂音 n 双下肢不肿 四、辅助检查 血气分析 血常规 肝肾功能 心脏彩超 五、诊断分析 该患者的诊断？ 1、支气管哮喘急性发作期？ 诊断依据： n中年女性 n发作性咳嗽、喘息，夜间及咳嗽时加重，可闻及喘鸣 n可自行缓解及抗感染，止咳平喘可好转 n发作时双肺可闻及大量哮鸣音 2、 2型糖尿病 六、入院后治疗情况 n 抗感染（头孢他啶） n 抗炎（甲强龙）治疗，入院时40mg QD，但患者咳喘、呼 吸困难症状改善不明显后加量为40mg Q12H n 平喘、祛痰止咳 n 监测血糖，降糖治疗 六、治疗分析 加强抗炎平喘？加强抗炎平喘？ 经积极抗感染、抗炎平喘治疗后患者喘息、胸闷呼吸困难无改善 哮喘诊断有误？哮喘诊断有误？ 其他疾病？其他疾病？ 重症感染，重症感染， 抗生素力度不够？抗生素力度不够？ 七、双肺增强CT 肿瘤标志物 病理 八、患者的诊断及误诊分析 诊断：右上肺鳞癌并纵隔淋巴结转移癌，气管下段及右主支 气管外压性狭窄 诊断依据： n 中年女性 n 反复咳嗽、喘息，咳嗽时呼吸困难加重，以吸气性呼吸困难为主， 可闻及喘鸣，进行性加重 n 发作时双肺可闻及双相哮鸣音，可见三凹征 n 抗炎平喘治疗无效 n 双肺增强CT：可见分叶及毛刺，增强扫描可见强化，纵隔左移，其 内见增大淋巴结，最大一枚直径约为3.8cm，气管及右主支气管明显 受压、变窄。考虑右上肺癌病纵隔淋巴结转移 n 支气管镜检病理提示右主支气管鳞癌 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性: -(1)支气管激发试验或运动试验阳性； -(2)支气管舒张试验阳性(一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12以上，且 FEV1增加绝对值200m1)； -(3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 误诊分析： n 哮喘诊断标准解读不足 n CT影像学的重要性 九、下一步治疗方案 气管下段及右主支气管外压性狭狭窄 解除梗阻 外科手术治疗 气管支架置入 十、气管支架置入术 气道支架置入术：气道支架是治疗气管、支气管重度狭窄的有效方法， 支架的置入使狭窄的气道得以不同程度的扩张，以保持正常呼吸功 能，为原发病的进一步治疗获得了时间，故几乎所有气道内阻、外 压原因所致的重度气管、支气管狭窄均适宜支架置入术。 适应症： n 支气管肺癌、甲状腺癌、食管癌等恶性肿瘤及转移淋巴结通过腔内生长或外 压等导致的气道重度狭窄，而无外科手术指征者。 n 气管、主支气管结核，各种原因引起的气管、支气管软骨软化症及各种气管 、支气管良性肿瘤等良性疾病导致气道重度狭窄而无外科手术指征者 n 气管插管或切开导致气管壁损伤，愈合过程中形成肉芽瘢痕狭窄。创伤所致 的气管、支气管撕裂伤，在其愈合的后期形成瘢痕狭窄。外科手术断端吻合 口引起的狭窄等均有支架置入指征。 n 气管食管瘘、支气管胸膜瘘等 十一、术前准备 1、病变的评估 n 气管、支气管的病因：支气管镜检查 l 通过支气管镜获取病因； l 了解狭窄部位、长度及病变情况； l 狭窄管腔的硬度及能否扩张； l 外压性狭窄还是直接侵犯的结果。 参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔 提供依据。 n 狭窄周围组织及器官的情况：增强CT l 重点了解病变支气管的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等 l 狭窄气管支气管及周围的血管及与临近器官粘连情况等 n 狭窄的部位、程度及长度： CT三维成像及仿真内窥镜 l 重点了解狭窄部位上端和下端管腔的口径， l 狭窄管腔的长度 2、支架的选择：要根据病情订制合适支架 n 硅酮类支架：价廉 n 金属支架 l 网状金属支架； l L型支架 l 隆突重建选用Y型支架 l 瘘道存在时，使用覆膜支架 l 子弹头式支架 十二、气管支气管支架置入术 支气管镜直视下置入法 n 麻醉：喉罩联合静脉麻醉 n 支气管镜检 n 镜下见 气管中下段隆突，左主开口声门 n 置入导丝，定位：支气管镜直接测量 n 支气管镜直视下沿导丝置入支架 n 到达位置后支架释放 n 用异物钳调整最佳位置 支架置入术后第1天胸片 支架置入术后第1天支气管镜图像 十三、气道内支架置入的并发症及其防治 n 近期（2周内）并发症 少见，发生率5% l 喉痛 一般3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和气管镜镜损 伤有关； l 感染和病变局部痰液潴留 经全身应用抗感染药物及支气管镜协助排痰 可治愈； l 少量咯血 多在1周内自愈 l l 皮下气肿皮下气肿 术后第术后第2 2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气 道壁轻微撕裂有关。可自行消失；道壁轻微撕裂有关。可自行消失； l l 支架移位支架移位 与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端1cm1cm有有 关。支架向远端移位可经支气管镜异物钳牵引复位；关。支架向远端移位可经支气管镜异物钳牵引复位； l l 心力衰竭心力衰竭 与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关。一旦与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关。一旦 出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理；出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理； l l 气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿 l l 呼吸心跳骤停、脑血管意外呼吸心跳骤停、脑血管意外 n 远期（2周-6个月以上）并发症 l 支架腔内肉芽或肿瘤组织生长 主要发生于金属网状支架。不同疾病增生速主要发生于金属网状支架。不同疾病增生速 度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。 处理：外伤后增生者行低剂量处理：外伤后增生者行低剂量 管腔内放射治疗；结核者经管腔内放射治疗；结核者经2-2- 3 3次激光治疗后可随结核的愈次激光治疗后可随结核的愈 合而治愈。无条件作激光的单合而治愈。无条件作激光的单 位，可在支架腔内再置放支架位，可在支架腔内再置放支架 l 支架移位、断裂 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的 咳嗽、反复的排痰障碍致多次支气管镜操作等有关。另外，支架型号选择不 当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位。 凡支架置入后患者出现气促、剧 烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部 影像学检查和内镜检查，以明确支 架情况。 支架移位的处理：支架取出，必 要时再次置入；局部炎症水肿明显 时，待炎症消失后放置；不宜取出 者，选用可置换的硅酮支架。 l 支架远端分泌物阻塞 支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动， 均影响痰液排出。尤其是患者年龄大，肺部病变严重，肺功能差者更易发生 。以硅酮类和带膜支架为多见。因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽 ，雾化吸入，必要时纤支镜协助排痰。 l 出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡 率高。与支架型号过大有关。预防为主，尽量选用型号小的支架。 l l 支架置入后再狭窄支架置入后再狭窄 多见于肿瘤患者，在支架置入后多见于肿瘤患者，在支架置入后4848小时内发生。表现为小时内发生。表现为 突然出现的呼吸困难。原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成突然出现的呼吸困难。原因是支