口腔颌面部感染2012修改ppt课件

口腔颌面部感染(oral and maxillo-facial infection) n 感染：各种生物性因子在体内殖及侵袭 ，导致机体产生以防御为主的一系列全身及 局部组织反应的疾患。 各种因素防御为主的局部反应 n感染(Infection) 因素 外源性-致病微生物 内源性-菌群失调 口腔颌面部感染特点 口腔颌面部感染特点 n口腔、鼻腔、鼻窦与外界相通 n牙源性感染是独有的感染 n颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙 n血循环、淋巴系统丰富 n汗腺、毛囊和皮脂腺丰富 ，细菌常驻 有利于感染发生发展的因素有利于感染发生发展的因素 有利于感染控制的因素 n血循环丰富，抵抗力强 n易于发现 n易于治疗 感染途径 n牙源性:病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内 腺源性：淋巴结丰富 损伤性：继发于损伤后发生的感染 血源性：机体其他部位的化 脓病灶通过血液循环 医源性：局麻， 手术，穿刺未严格无菌操作 牙源性感染 n多属于化脓性感染。 n常见致病菌： 金葡菌，溶血性链球菌为主 其次是大肠杆菌，绿脓杆菌等。 偶见厌氧菌所致的腐败坏死性感染。 病源菌与感染类型 病源菌与感染类型 n混合性感染：需氧菌与厌氧菌 n特异性感染：结核、梅毒、放线菌病 转 归 n感染-局限 n急性-慢性 n感染扩散 影响感染转归因素影响感染转归因素 l l 机体机体 l l 细菌细菌 l l 治疗治疗 下颌第三磨牙冠周炎 n又称智齿冠周炎，是指第三磨牙萌出不 全或阻生，牙冠周围软组织发生的炎症。 一般多见于1825岁的青年，是口腔科常 见病和多发病。 下颌智齿冠周炎病因 n种族演化颌骨长度 n萌出时间最后萌出 n解剖结构盲袋形成 n全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳 和月经期等 下颌智齿冠周炎病因 下颌智齿冠周炎病因 下颌智齿冠周炎临床表现早期 n局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 n检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋 n无明显全身症状 下颌智齿冠周炎临床表现急性期 n肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 n冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出 n患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛 n实验室检查：白细胞计数增加 n可并发相邻间隙感染 n有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等 下颌智齿冠周炎临床表现慢性期 n多无自觉症状 n多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形 成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘 n在全身抵抗力下降时，可反复急性发作 诊断要点 年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物， 不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘 治疗要点急性期 n局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切 开引流 n药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要时 给予支持疗法 n物理疗法：慢性期张口受限、肿胀 下颌智齿冠周炎 冲洗盲瓣 治疗要点慢性期 n病灶牙拔除 n龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足 够位置萌出，且上颌对应牙正常者。 下颌第三磨牙冠周龈瓣楔形切除术 n 切口切除牙龈后露出全部牙冠缝合 扩散途径 n向前第一磨牙颊侧瘘 n向后面颊瘘 n沿下颌支向后扩散咬肌间隙、翼颌间隙等 下颌智齿冠周炎扩散途径 口腔颌面部间隙感染 n亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓 性炎症的总称。 n是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等 的急性、弥漫性、化脓性炎症。 n间隙潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染 病 因 n最常见牙源性感染。 n其次腺源性感染。 n继发于创伤、面部疖癕、口腔溃疡和血源性感染 者少见。 临床表现与诊断 n急性与慢性 n局部与全身 脓肿形成的诊断 n浅部脓肿波动感 n深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、B超等 波动感检查 治疗 n急性期 全身-抗菌、支持、对症 局部-脓肿形成后切开排脓 n慢性期 病灶处理 脓肿切开引流指征 n发病时间牙源性感染3-4天，腺源性感染5-7天，经抗生 素治疗后，全身症状无明显好转者 n局部肿胀、跳痛、压痛明显者 n局部有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液 n腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流 n脓肿已破溃，但引流不畅者 n儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）早期切开引流 脓肿切开排脓目的 n排脓 n减张 n减少并发征，如边缘性骨髓炎 n预防扩散 脓肿切开引流要求 n建立引流：通畅、重力底位 n切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构 n操作轻柔、准确、快捷 n根据位置、深浅、大小放置引流条 n换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅 感染扩散 切开引流 口腔颌面部间隙 眶下间隙 (infraorbital space) n眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表 情肌之间 n界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨 n内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等 感染来源 n多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起 n小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症 引起 临床表现 以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼 困难，鼻唇沟消失 病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰 满 眶下间隙感染 扩散途径 n向上眶内蜂窝织炎 n可沿面静脉内眦静脉眼静脉 向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎 治疗要点 脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭 沟最膨隆处切开直达骨面 全身应用抗生素及必要的支持疗法 急性炎症消退后，治疗病因牙 嚼肌间隙(masseteric space) n咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 n界限：前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着 嚼肌间隙 感染来源 n主要来自下颌智齿冠周炎 n下颌磨牙的根尖周炎 n磨牙后三角粘膜炎症扩散 临床特点 n以咬肌为中心的红肿、压痛明显 n张口受限严重 n不易扪到波动感，有凹陷性水肿 n最常见 咬肌间隙感染 扩散途径 n向上 - 颞下间隙 n向前- 颊间隙 嚼肌间隙扩散 治 疗 n沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm ，长约23cm n术中检查有无边缘性骨髓炎 n口内从翼下颌皱襞外侧切开 嚼肌间隙脓肿切开引流 翼下颌间隙(pterygomandibular space) n翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 n界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 n内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉 翼下颌间隙 感染来源 n主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎 n相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起 n可见于下齿槽神经阻滞麻醉后 感染特点 n 翼下颌韧带区红肿、疼痛 n 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 n 张口受限，吞咽疼痛 扩散途径 n向上- 颞下间隙 n向后- 咽旁间隙 治 疗 n口外： 由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着 n口内： 由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙 下颌下间隙(submandibular space) n下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与 下颌骨下缘形成的颌下三角内 n底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 下颌下间隙(submandibular space) 感染来源 n下颌智齿冠周炎 n下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿 n继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺 源性感染 临床特点 n颌下三角区肿胀、压痛 n区域性凹陷性水肿，可触及波动感 n穿刺抽出脓液 扩散途径 n经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 n向后内与翼颌、咽旁间隙相邻 n向下与颈动脉三角相邻 n可蔓延成口底多间隙感染 治 疗 口外切开引流，下颌骨下缘口外切开引流，下颌骨下缘2cm2cm 口底多间隙感染 (cellulitis of the floor of mouth) n口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发 生的广泛感染。颌面部最 严重而治疗最困难的感染之一。 n化脓性葡萄球菌、链球菌感染 n腐败坏死性厌氧性或腐败坏死性细菌为主的混合感染 nLudwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性 感染来源 n下颌牙源性感染 n颌下腺或颌下淋巴结炎 n口底软组织感染灶和颌骨损伤 临床特点 n化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛 n腐败坏死性 起病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状 治 疗 n全身抗菌、支持、对症处理 n局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗 n目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境 口底多间隙感染 颌骨骨髓炎 细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓炎 qq 化脓性颌骨骨髓炎 q 特异性颌骨骨髓炎 q 放射性骨坏死 化脓性颌骨骨髓炎 n年龄 1630 n性别 2：1 n比例 90% 下颌骨 感染来源 n牙源性：下颌智齿冠周炎 n损伤性 n血行性：多见于儿童 感染来源 临床特点 n中央性颌骨骨髓炎 n边缘性颌骨骨髓炎 中央性颌骨骨髓炎 n感染来源 化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染 n从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜 n成人多发生在下颌骨 n急性期和慢性期 急性期 n牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛 n牙龈充血，有脓液从龈袋流出 n可有下唇麻木 n病变可激惹升颌肌群出现张口受限 n全身中毒症状 n病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破坏 慢性期 n口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片 n可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形 nX线片显示骨质破坏，可见死骨形成 n全身情况较差，有贫血和消瘦表现 治 疗 n急性期 大剂量有效抗生素及支持疗法 尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质 n慢性期 病灶清除术死骨分离后，施行死骨摘除术 （34周） 边缘性骨髓炎 n骨质增生型 n溶解破坏型 骨质增生型 n年青人多见 n局部肿胀、变硬 n张口轻度受限 n全身症状不明显 nX线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨 质增生，呈致密影响 溶解破坏型 n病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓 n咬肌区变硬，伴轻度张口受限 nX线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面 治 疗 n急性期 以全身抗炎治疗为主 咬肌间隙脓肿应切开引流 n慢性期 施行病灶清除术（24周） 治疗病灶牙 新生儿颌骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate） n3个月以内 n化脓性 n上颌骨多见 n血源性 n瘘管多位于内眦、眶下部 n保守治疗大剂量抗菌素、支持疗法 放射性颌骨坏死（骨髓炎） （radionecrosis of jaw） n在头颈部恶性肿瘤给予5000cGY以上根治性照射时， 可发生无菌性坏死 n牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发 感染，形成放射性颌骨骨髓炎。 临床特点 n有头颈部放射治疗史 n病程缓慢，数月十余年 n死骨外露，呈黑褐色 n瘘道有脓液分泌 n有消瘦和贫血 n可见病理性骨折 治 疗 n全身应用抗生素控制感染 n加强营养，支持治疗 n保持瘘道引流通畅 n死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨 切除术，而死骨刮除术式不但不能清除死骨，反 而有扩大骨坏死的可能，故不宜采用） 预 防 n放疗前准备:牙周洁治 ，注意口腔卫生。 n放疗过程中 n放疗后： 减少手术损伤减少手术损伤 术前术后应用抗菌素术前术后应用抗菌素 放疗后放疗后2 2年年 面颈部淋巴结炎 n牙源性感染、口腔感染 n上呼吸道感染儿童多见 n颜面部皮肤疖、痈 n可分为急性与慢性 n好发部位为颈深上部淋巴结与颌下淋巴结 n化脓性淋巴结炎与结核性淋巴结炎 临床表现急性淋巴结炎 n早期 淋巴结肿大变硬、压痛，可移动 可累及多个淋巴结，互相粘连 n化脓期 皮肤红肿，局部明显压痛 可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感 炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎 全身反应 慢性淋巴结炎 n淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大 ，抗炎治疗缩小 n无明显主观症状 n可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结 n如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛 结核性淋巴结炎 n儿童及青年多见 n可有结核全身表现 n单个或多个成串淋巴结 n可形成冷脓肿 诊断与鉴别诊断 n病史和临床表现 n颌下淋巴结炎与下颌下腺炎相鉴别 n慢性（结核性）淋巴结炎与恶性淋巴瘤、混合 瘤、转移性淋巴结相鉴别 治疗 n急性淋巴结炎 全身应用抗生素 脓肿形成，及时切开引流 全身支持治疗 n慢性淋巴结炎 治疗原发病灶，淋巴结勿需处理 反复发作，诊断不明确，可手术摘除送病理检 查 n 结核性淋巴结炎 全身抗结核治疗 冷脓肿-封闭式引流 面部疖、痈 n颜面皮肤是好发部位 n疖顶部出现黄白色小脓头 n脓栓破溃、脱落，可渐愈合 n一般无全身症状 疖单个毛囊及其附件发生的炎症 痈 多个毛囊及其腺等附件的急性化脓