儿童急症的处理ppt课件

儿童常见急症的处理儿童常见急症的处理 广州医科大学附属第一医院儿科广州医科大学附属第一医院儿科 李春霞李春霞 小儿因为自身各个系统还未发育完全，对各小儿因为自身各个系统还未发育完全，对各 种疾病的抵御力较小，且自我保护意识较差，很种疾病的抵御力较小，且自我保护意识较差，很 容易出现一些较为严重的急症疾病，如高热、意容易出现一些较为严重的急症疾病，如高热、意 外创伤等。如果处理不及时病死率很高。外创伤等。如果处理不及时病死率很高。 小儿发热小儿发热 = = 难题难题 发热的定义发热的定义 临床上通常将肛温临床上通常将肛温38 38 C C 或腋温或腋温3 37.57.5 C C定义为发热定义为发热 发热的定义发热的定义 生物钟昼夜节律，日差生物钟昼夜节律，日差 1 1 C C ，最高点，最高点6PM6PM，最，最 低点低点6AM6AM。 6am 6pm 6am 发热的定义发热的定义 准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速，经耳测定：快速，3 3岁以下不准确岁以下不准确 经体表或腋下：不准确，受环境温度影响经体表或腋下：不准确，受环境温度影响 发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？ 机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一 定作用定作用 在体温在体温38-4038-40 C C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭 大部分细菌。大部分细菌。 中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的 干扰素。干扰素。 细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。 发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？ 发热的不利发热的不利 代谢率增加代谢率增加 氧耗增加氧耗增加 二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异 常的儿童则是个问题）常的儿童则是个问题） 加重脑损害加重脑损害 使病人不舒服使病人不舒服 易致高热抽搐易致高热抽搐 如何处理发热小儿如何处理发热小儿 儿童发热的处理儿童发热的处理 肛温肛温38 38 C C或腋温或腋温3 37.57.5 C C定义为发热定义为发热 处理的关键是掌握处理的关键是掌握退热药退热药的用药指征和使用方的用药指征和使用方 法、辅助检查的合理选择法、辅助检查的合理选择 根据根据20162016年年4 4月最新发布的月最新发布的中国中国0 0至至5 5岁儿岁儿 童病因不明急性发热诊断和处理若干问题童病因不明急性发热诊断和处理若干问题 循证指南循证指南及及儿童发热家庭护理指南（儿童发热家庭护理指南（ 20162016版）版）等资料整理等资料整理 儿童发热的处理：退热药的使用儿童发热的处理：退热药的使用 退热药的用药指征是什么？退热药的用药指征是什么？ 1、无需使用退热药：小孩精神状态好，无明 显哭闹等不适表现，即使体温比较高也可 以不用退热药。 2、需使用退热药：目的是增加小孩的舒适感 ，当小孩精神状态不好或不舒适时使用。 儿童发热的处理：退热药的使用儿童发热的处理：退热药的使用 退热药的用法用量是怎样的？ 世界卫生组织（WHO）和世界各国权威机构对全球儿 童推荐的退热药只有两种： 对乙酰氨基酚（泰诺/泰诺林） 布洛芬（美林） 间隔4-6小时以上方可重复使用，24小时不超4次。 儿童发热的处理：退热药的使用儿童发热的处理：退热药的使用 1、2月龄-6月龄内的婴儿推荐使用对乙酰氨基 酚（泰诺/泰诺林），剂量为每次15mg/kg，2 次用药的最短间隔时间为6小时。 2、6月龄-3岁的小儿，建议使用乙酰氨基酚或 布洛芬（美林） ，布洛芬剂量为每次 10mg/kg,2次用药最短间隔时间为6-8小时。 布洛芬和乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似 儿童发热的处理：物理降温？儿童发热的处理：物理降温？ 最新指南基本否定了物理降温的作用 因为明显增加小儿不适感 不推荐使用温水擦浴来退热 不推荐冰敷或酒精擦浴来退热 儿童发热的处理：就医儿童发热的处理：就医 发生以下几条中的一条需要密切观察并及时就医 1、3月龄以下的婴儿，肛温38，或未满1个月的新 生儿，肛温低于36.1； 2、3-6月龄的婴儿，肛温38.9； 3、6-24月龄，体温38.9并持续24h以上； 4、2岁或以上，持续3天以上； 5、精神状态很差或易激惹，反复呕吐，严重头痛或腹 痛，或有其他症状。 儿童发热的处理：辅助检查儿童发热的处理：辅助检查 1 1、血常规和、血常规和C-C-反应蛋白反应蛋白: : 2 2、降钙素原：、降钙素原： 3 3、尿常规、尿常规 4 4、超过、超过5 5天的发热：肺炎支原体、天的发热：肺炎支原体、EBEB病毒等病毒等 5 5、胸部、胸部X X光：发热超过光：发热超过3 3天，咳嗽增多天，咳嗽增多 儿童发热的处理：需注意的问题儿童发热的处理：需注意的问题 1 1、很多退热药都不适用于儿童，如尼美舒利只适应很多退热药都不适用于儿童，如尼美舒利只适应 于于1212周岁以上的青少年。周岁以上的青少年。 2 2、谨慎选用、谨慎选用静脉输液静脉输液的方式退热，绝大多数急性发的方式退热，绝大多数急性发 热口服退热药即可。热口服退热药即可。 3 3、如同时使用两种或以上药物，要注意各种药物是、如同时使用两种或以上药物，要注意各种药物是 否有相同成分，如有的感冒药同时含有乙酰氨基否有相同成分，如有的感冒药同时含有乙酰氨基 酚和布洛芬。酚和布洛芬。 儿童发热的处理：需注意的问题儿童发热的处理：需注意的问题 4 4、注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，合理补充营注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，合理补充营 养物质（补充水分：水、果汁、汤、碳酸饮料）养物质（补充水分：水、果汁、汤、碳酸饮料） 5 5、退热贴不能有效降温，作用有限，部分患儿不舒、退热贴不能有效降温，作用有限，部分患儿不舒 服程度增加甚至过敏，不推荐使用。服程度增加甚至过敏，不推荐使用。 6 6、衣物的多少应该以小儿感觉舒适为准，对婴儿捂、衣物的多少应该以小儿感觉舒适为准，对婴儿捂 汗可能会造成危及生命的捂热综合征。汗可能会造成危及生命的捂热综合征。 小儿惊厥小儿惊厥 小儿惊厥的定义小儿惊厥的定义 是指大脑神经元突然大量的异常放电而使全身或是指大脑神经元突然大量的异常放电而使全身或 局部骨骼肌的局部骨骼肌的不自主收缩不自主收缩，伴或不伴意识障碍。，伴或不伴意识障碍。 为小儿常见的急症症状之一。为小儿常见的急症症状之一。 发病机理发病机理 小儿惊厥发生率是成人的小儿惊厥发生率是成人的1010 1515倍，与婴幼儿大脑倍，与婴幼儿大脑 皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散，神经髓皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散，神经髓 鞘未完全形成，冲动易泛化，血脑屏障不良，毒鞘未完全形成，冲动易泛化，血脑屏障不良，毒 物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素有物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素有 关。关。 发病机理发病机理 惊厥可引起暂时性惊厥可引起暂时性脑功能障碍脑功能障碍，对小儿发育中的脑，对小儿发育中的脑 影响更大，影响更大，1 1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡 所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可 逆脑损害。逆脑损害。 小儿惊厥小儿惊厥3030分钟以上就可以产生神经元缺血病变，分钟以上就可以产生神经元缺血病变， 成人惊厥超过成人惊厥超过6 6小时才发生此改变。惊厥时脑代谢加小时才发生此改变。惊厥时脑代谢加 快，大脑耗氧量增加，细胞内酸中毒，神经介质释快，大脑耗氧量增加，细胞内酸中毒，神经介质释 放和脑组织高能磷酸化合物（放和脑组织高能磷酸化合物（ATPATP等）产生减少。等）产生减少。 惊厥病因分类惊厥病因分类 惊厥病因分类惊厥病因分类 按惊厥及伴随症状分类 临床表现临床表现 典型者为意识丧失，两眼凝视、斜视或上翻，典型者为意识丧失，两眼凝视、斜视或上翻， 头转向一侧或后仰。面部、四肢肌肉呈阵发性头转向一侧或后仰。面部、四肢肌肉呈阵发性 或强直性抽动。喉肌痉挛，气道不畅，故可有或强直性抽动。喉肌痉挛，气道不畅，故可有 屏气甚至青紫。部分小儿有大小便失禁现象。屏气甚至青紫。部分小儿有大小便失禁现象。 一般抽搐经数秒或数分钟而自止，然后进入昏一般抽搐经数秒或数分钟而自止，然后进入昏 睡状态。少数病人出现局限性抽搐后神志未清睡状态。少数病人出现局限性抽搐后神志未清 醒又出现再次抽搐，提示病情严重。醒又出现再次抽搐，提示病情严重。 临床表现临床表现 新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多，往往新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多，往往 仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁 闪眼，两眼凝视，屏气发作。闪眼，两眼凝视，屏气发作。 1 1、高热惊厥、高热惊厥 2 2、CNSCNS感染感染 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 表现：意识障碍、惊表现：意识障碍、惊 厥、局灶性厥、局灶性NSNS体征、体征、 脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +）、病）、病 理征（理征（+ +）、脑脊液检）、脑脊液检 查、影像学检查查、影像学检查 3 3、维生素、维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 1 1、多见于、多见于4 4月月-3-3岁小儿岁小儿 2 2、病史：、病史： VitDVitD缺乏症之初，血清缺乏症之初，血清CaCa降低，此时甲状旁腺反应降低，此时甲状旁腺反应 迟钝迟钝血血P P正常，血正常，血CaCa下降下降惊厥或手足搐搦惊厥或手足搐搦 春夏季或用春夏季或用VitDVitD 治疗之初，此时未钙化的骨加速钙治疗之初，此时未钙化的骨加速钙 化化血钙大量沉积于骨，而骨脱钙减少，肠道吸收钙血钙大量沉积于骨，而骨脱钙减少，肠道吸收钙 相对不足相对不足血钙下降血钙下降 感染、饥饿、发热使组织分解感染、饥饿、发热使组织分解 P P从细胞内从细胞内 释出释出血血P P升高升高血钙下降血钙下降 3 3、症状：婴儿以全身惊厥及喉痉挛为主，、症状：婴儿以全身惊厥及喉痉挛为主，2 2岁岁 以上小儿可出现手足痉挛（搐搦）以上小儿可出现手足痉挛（搐搦） 4 4、体征：不发作时，体查可见以下神经肌肉、体征：不发作时，体查可见以下神经肌肉 兴奋性增高体征兴奋性增高体征 4 4、癫痫、癫痫 定义：是多种病因引起的慢性脑疾病，特定义：是多种病因引起的慢性脑疾病，特 点是大脑神经元异常放电导致临床上出现点是大脑神经元异常放电导致临床上出现 发作性症状。发作性症状。 临床特点：无发热惊厥，反复发作，突发临床特点：无发热惊厥，反复发作，突发 突止，发作形式固定或类似，发作时间短突止，发作形式固定或类似，发作时间短 ，有发作后状态。，有发作后状态。 、发病高峰年龄：、发病高峰年龄：月，男多于女倍月，男多于女倍 、典型发作形式：突然意识丧失，头及躯干、典型发作形式：突然意识丧失，头及躯干 急骤前屈，上肢前伸或上举，后肢体屈曲内收急骤前屈，上肢前伸或上举，后肢体屈曲内收 ，下肢屈曲，偶或伸直。少数病例表现为角弓，下肢屈曲，偶或伸直。少数病例表现为角弓 反张体位，表现为连续或有节律性成串发作（反张体位，表现为连续或有节律性成串发作（ 每次持续每次持续秒，然后间歇秒，然后间歇 4 4秒又接连秒又接连 出现下一次抽搐出现下一次抽搐）多者每天数百次以上。）多者每天数百次以上。 、：典型的高峰节律紊乱，常于醒后发作、：典型的高峰节律紊乱，常于醒后发作 。左右患儿会出现智力低下。左右患儿会出现智力低下。 、治疗：、丙戊酸钠、治疗：、丙戊酸钠 、氯硝安定。、氯硝安定。 惊厥病因与发病年龄的关系惊厥病因与发病年龄的关系 3 3、发病季节、发病季节 有热惊厥：有热惊厥： 夏秋季：以乙脑及胃肠道传染病如细菌性痢夏秋季：以乙脑及胃肠道传染病如细菌性痢 疾多见疾多见 冬春季：以呼吸道传染病如流脑多见冬春季：以呼吸道传染病如流脑多见 无热惊厥：无热惊厥： 夏季：低血糖多见夏季：低血糖多见 冬春季：冬春季：V VitDitD缺乏性手足抽搐症多见缺乏性手足抽搐症多见 食物中毒：与食物上市的季节有关食物中毒：与食物上市的季节有关 惊厥为急诊症状，须立即紧急处理惊厥为急诊症状，须立即紧急处理，治疗原则：，治疗原则： 1 1. .及时控制惊厥发作，防止脑损害，减少后遗症及时控制惊厥发作，防止脑损害，减少后遗症 2 2. .维持生命功能维持生命功能 3 3. .积极寻找病因，针对病因治疗积极寻找病因，针对病因治疗 4 4. .防止复发防止复发 小儿惊厥：一般处理小儿惊厥：一般处理 侧卧位，以防窒息及误吸，防舌咬伤侧卧位，以防窒息及误吸，防舌咬伤 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物 如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧 体温升高应退热：药物口服或肌注或静推；物体温升高应退热：药物口服或肌注或静推；物 理降温：理降温：冰敷冰敷。 小儿惊厥：小儿惊厥：抗惊厥药的应用抗惊厥药的应用 安定剂量：安定剂量：0.250.25- -0.50.5mg/Kgmg/Kg次或次或1 1mg/mg/岁（岁（1010岁岁 以内），总量不超过以内），总量不超过1010mgmg。 用法：静推，速度用法：静推，速度11mg/minmg/min，脂溶性高，易脂溶性高，易 入脑，注射后入脑，注射后1 1- -3 3分钟即可起效，疗程短，必分钟即可起效，疗程短，必 要时要时2020分钟后可重复使用分钟后可重复使用1 1次，次，2424小时内可重小时内可重 复应用复应用2 2- -4 4次。次。 氯硝基安定氯硝基安定 用法：用法：0.020.02- -0.10.1mmg/kg g/kg 次，总量不超过次，总量不超过1010mmg g， IVIV或或IMIM，静推注射时可用原液或溶于静推注射时可用原液或溶于0.9%0.9%NSNS 中静推，注射速度中静推，注射速度0.10.1mmg/sg/s 副作用：肌副作用：肌弛弛缓、嗜睡，对心脏及呼吸的抑制缓、嗜睡，对心脏及呼吸的抑制 作用较安定强。作用较安定强。 苯巴比妥苯巴比妥 用法：用法：5 5- -1010mg/kgmg/kg 次，次，imim，注入后注入后2020- -6060分钟才能分钟才能 达到药物浓度高峰，所以不能立即使发作停止，达到药物浓度高峰，所以不能立即使发作停止， 但在安定等控制发作以后，作为长效药物使用仍但在安定等控制发作以后，作为长效药物使用仍 是一种较好的抗惊厥药物是一种较好的抗惊厥药物 苯妥英钠苯妥英钠 用法：负荷量为用法：负荷量为1515- -2020mg/kg mg/kg ，首次首次1010mg/kgmg/kg，隔，隔 1515分钟可再重复分钟可再重复2 2次，次， 5 5mg/kg mg/kg iviv，速度速度11mg/kgmg/kg min min，用用NSNS稀释，稀释，2424小时后按小时后按5 5mg/kgmg/kg d d维持，此维持，此 药脂溶性较强，静脉给药后药脂溶性较强，静脉给药后1515分钟即可在脑内达分钟即可在脑内达 高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定 缓解维持用药和难治性缓解维持用药和难治性EPEP维持状态。维持状态。 水合氯醛水合氯醛 用法：应用用法：应用10%10%溶液，每次溶液，每次5050mg/kgmg/kg胃管给药，胃管给药， 或或3%3%溶液保留灌肠。溶液保留灌肠。 本药刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠黏膜本药刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠黏膜 ，有时灌肠后查大便镜下有肠黏膜细胞或血细胞，有时灌肠后查大便镜下有肠黏膜细胞或血细胞 ，勿误诊为痢疾，勿误诊为痢疾 3 3、病因处理、病因处理 密切监测惊厥发生持续时间，意识改变，生命密切监测惊厥发生持续时间，意识改变，生命 体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解 质，血糖的变化。质，血糖的变化。 无热惊厥的新生儿可首先给予无热惊厥的新生儿可首先给予50%50%葡萄糖葡萄糖1-1- 2 2g/kgg/kg 次，次，VitBVitB 6 6 25-200mg/25-200mg/次，次，10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸 钙钙1-21-2ml/kgml/kg次，次，25%25%硫酸镁（稀释成硫酸镁（稀释成2.5%2.5%）每）每 次次0.2-0.40.2-0.4ml/kgml/kg。 持续惊厥伴高热、昏迷，循环、呼吸功能障持续惊厥伴高热、昏迷，循环、呼吸功能障 碍者，应考虑碍者，应考虑CNSCNS病变和全身性病变，给予病变和全身性病变，给予 脱水降颅压、抗感染、抗休克等处理，原发脱水降颅压、抗感染、抗休克等处理，原发 性性EPEP者应长期予抗者应长期予抗EPEP治疗治疗 小儿腹痛小儿腹痛 腹痛是小儿疾病中较常见的一种症状，但和腹痛是小儿疾病中较常见的一种症状，但和 成人不一样的是，儿童腹痛的病因相对复杂成人不一样的是，儿童腹痛的病因相对复杂 ， 且由于儿童不能对腹痛的部位与性质做出且由于儿童不能对腹痛的部位与性质做出 准确的描述，在进行体格检查时，儿童不易准确的描述，在进行体格检查时，儿童不易 配合，这给儿童腹痛的诊断与治疗增加了难配合，这给儿童腹痛的诊断与治疗增加了难 度。度。 （一）儿童腹痛常见疾病（一）儿童腹痛常见疾病 （三）小儿腹痛的表现方式（三）小儿腹痛的表现方式 判定患儿的腹痛部位及性质离不开患儿的语言表判定患儿的腹痛部位及性质离不开患儿的语言表 达，怎样对新生儿及婴儿的表述腹痛进行判定成达，怎样对新生儿及婴儿的表述腹痛进行判定成 为了当前临床上的一大难题。为了当前临床上的一大难题。 新生儿与婴儿腹痛时，其新生儿与婴儿腹痛时，其哭闹的频率、音调哭闹的频率、音调都会都会 和平时的哭声不大相同。和平时的哭声不大相同。 幼儿尽管已初步具有了表达能力幼儿尽管已初步具有了表达能力, , 但表达的准确但表达的准确 性仍不高。性仍不高。 （四）腹痛起病急缓与诊断的关系（四）腹痛起病急缓与诊断的关系 外科性疾病患者多表现为骤然发病或者是阵发性外科性疾病患者多表现为骤然发病或者是阵发性 加剧加剧, , 常见的如胃肠道穿孔、急性阑尾炎等常见的如胃肠道穿孔、急性阑尾炎等； 内科性疾病患者则多表现为起病较缓慢但疼痛持内科性疾病患者则多表现为起病较缓慢但疼痛持 续存在续存在, , 常见的如病毒性肝炎、肠蛔虫症等。常见的如病毒性肝炎、肠蛔虫症等。 急性腹痛与慢