主动脉夹层及腹主动脉瘤cta影像课件_1

主动脉夹层及腹主动瘤 CTA影像学 胸主动脉解剖 头臂干 主动脉弓 左颈总 左锁骨下动脉 降主动脉 腹腔干 肠系膜上动脉 左锁骨下动脉 正面图正面图 侧面图侧面图 正常主动脉解剖 解剖异常 正常胸部正常胸部CTCT解剖解剖 胸骨切迹层面(纵隔窗) 胸锁关节层面（+C） 主动脉弓上层面 主动脉弓层面 气管分叉层面 断 层 解 剖 主动脉疾病分类 狭窄性主动脉疾病 先天性 ：瓣上狭窄 、主动 脉缩窄 后天性 ：大动脉炎 扩张性主动脉疾病 真性主动脉瘤 假性主动脉瘤 主动脉夹层 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉 疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛” 主动脉夹层 （aortic dissection, AD） 主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma, IMH ） 主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer, PAU) 动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断 急性主动脉综合征 （acute aortic syndromes, AAS） 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 主动脉血流通 过内膜破裂 口进入主动 脉壁，在主 动脉壁内形 成血肿，同 时将主动脉 壁剥离为内 外两层。当 主动脉夹层 局部不断扩 大，形成主 动脉夹层动 脉瘤 真腔 假腔 l急性期病死率高达 22.7%68.0%；存活转 为慢性期患者，长期随 访病死率为31%66% l药物治疗只是姑息性疗 法，约有20%的患者会在 药物治疗期间死亡，生 存出院的患者约有1/3的 人面临病情恶化的危险 夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差 病因和病理生理学 n典型AD: 病理改变 ： n中层囊性坏死 n内膜撕裂 病理学特点： n内膜撕裂 n真假“双腔” ，存 在交通 n远段同时存在再 破口 病因：仍不明确 n高血压 （ 70 患者） n遗传因素： Marfan综合征 n医源性以及外伤 n主动脉瓣狭窄等 分型 De Bakey:Type I Type II Type III Stanford:Type A Type A Type B 病因和病理生理学 nIMH： 发病机制： n主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破 裂 n动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜 层 病理学特点： n血肿位于中 膜与外膜之间 n无内膜破裂 ，无血流交通 病因：不明确 n高血压 n主动脉粥样 硬化 病因和病理生理学 nPAU： 发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜 病因： 高血压 粥样硬化 分期 n急性期：2周 n亚急性期： 24周 n慢性期 ：4周 临床表现 n典型表现： 剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛 高血压：部分双上肢血压不同 n其它 休克样表现(苍白、冷汗)：3050 晕厥：高血压危象、累及颈总动脉 心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD 分支受累缺血表现： n心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能 不全 、双下肢缺血等 n约5的病人无症状。 辅助检查 n心电图: nX线平片： n超声心动图： nCTA： nMRI： n血管造影: A n敏感性:90% n特异性接近100% n优点： 扫描快，适合急诊患者 多层面、多角度、立体、直观 n不足： 不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。 首选检查方法 n上世纪60年至80年代首要技术和金标准 n不作为首选方法 n监测和指导主动脉介入治疗的必要手段 型，降主动脉近段可见内膜破口 降主动脉上段和 中段PAU AD 的CT征象 n真假双腔 n内膜片及内膜破口 n主要分支受累情况 n急症指征 ： 心包积血 胸腔积血 破口 破口 内膜片及内膜破口 破口 . 判断累及分支的真、假腔供血 主要分支受累表现 n主要分支受累缺血分 型 动力型： n真腔狭窄、塌陷 静力型： n内膜片剥离至分 支开口或分支腔内 n分支起自假腔； n分支夹层 SS DD ：动力型；：静力型 左冠状动脉开口处可见内膜片影 冠 状 动 脉 受 累 A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主 动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。 头 臂 动 脉 受 累 肋间动脉受累 假腔 腹 腔 干 及 肠 系 膜 上 动 脉 受 累 腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。 腹腔干起自真腔 真 腔 夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段 ，局部血栓形成，致其近段狭窄 A B CA C A A,B： 术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 A B 术前 术后 肾动脉受累 双肾动脉“内膜片” 右肾起自假腔 双侧髂总动脉近段可见内膜片 髂 动 脉 受 累 右髂动脉可见真假双腔 型，中等量较高密度心 包积液，值u。 急症指征 心包积液（血） 型，降主动脉真腔（示）小，假腔大，左侧 胸腔高密度积血，应警惕外穿。 急 症 指 征 胸 腔 积 血 读片要点 n高质量的CT图像：前提 主动脉全程扫描：头臂动脉近段双侧股动脉 近段 薄层：0.625MM 合适的窗宽、窗位 有断层图像、有标尺 读片要点 n升主动脉股动脉的横断图像 n真、假腔 n内膜破口部位 近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大 弯侧?小弯侧?） 降主动脉内膜破口：勿漏诊 远端破口：腹腔动脉开口部 n内膜片：支架两端内膜片完整？ n分支受累情况 n测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直 径 34mmTALENT主 动脉覆膜支架 29mm IMH的影像学征象 n主动脉壁呈新月或环形增厚，5mm n无内膜片 n主动脉管腔:正常 or 轻度受压 n内膜钙化移位 n壁内血肿厚度动态变化 主动 脉弓 降部 溃疡 ， 型 ，左 侧量 胸腔 积液 。 CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收 PAU的影像学征象 n主动脉 腔外“ 龛影” n常伴周 围壁内 血肿 CT 示：B 型PAU 伴 IMH A型 “蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液 降主动脉起始部指状溃疡。 降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小. 不同形态的主动脉壁溃疡 主动脉弓部溃疡完全穿通管壁 ，左侧大量血性胸腔积液 降主动脉溃疡，伴外膜 下血肿破溃可能。 病程演变 IMH主动脉夹层假/真性动脉瘤 向外扩张 向内破裂 或破裂 PAU 向内破 裂 向外扩张 或破 裂 局限 于中 层 AAS 1.吸收 2.稳定 3.进展 预后 首次CT示降主动脉IMH形成 10个月后CT复查示主动脉壁形成 一大溃疡，IMH吸收 case1 CT示主动脉弓部小溃疡形成 1月后CT复查示溃疡增大 case2 治疗方法 n内科治疗 控制血压 控制左室射血速率 n硝普钠 BP100110 mmHg ；受体阻滞剂心率女性 n发病率： 欧美地区发病率高：24 （60岁 ） 国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 n破裂后死亡率高 自然病程五年的存活率：19.6 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 肾下型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤 临床表现 n多数无症状 n腹部不适 搏动包块 n下肢动脉栓塞 n不全肠梗阻表现 检查方法 n推荐I 1腹部超声检查 (肾动脉水平下腹主动脉瘤) ； 2CTA； 3MRA； n推荐II 4. DSA( 仅适用于介入治疗病人) 测量与支架选择 n测量： 肾下腹主直径：21mm H1: 4.5cm H3: 12cm H4a: 15.7cm H4b: 15.7cm n选择支架： 主体24/12 mm 侧支：12mm 治疗方法 内科保守 介入治疗 外科手术 介入治疗的适应证 n推荐 1肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉 开口水平1.5cm； 2. 肾动脉开口下水平腹主动脉直径28mm； 3男性腹主动脉瘤瘤体直径5cm，女性腹主 动脉瘤直径4.5cm； 4随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年； 5. 外科手术高危患者； n不推荐 5. 瘤颈过度钙化和附壁血栓 ； 6. 近端瘤颈与瘤体的角度120度； 7. 髂动脉的扭曲角度90度。 介入操作要点 n穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影； n测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹 主动脉长度、髂动脉长度和直径； n选择近端直径较瘤颈大20%的覆膜支架； n切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿 导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉