二尖瓣关闭不全课件_1

二尖瓣关闭不全(MI) (Mitral Incompetence /Insufficiency) 二尖瓣关闭不全(MI) 一. 病因和病理 （3 5） 二. 病理生理 （6 , 7 ） 三.临床表现 （812） 四.辅助检查 （13,14） 五.诊断和鉴别诊断 （1517） 六.预后 （ 18 ） 二尖瓣关闭不全（MI） RHD：风心病仍为二尖瓣返流的主要原因 MVP：二尖瓣脱垂,为先天性,瓣叶的海绵层 有过多的黏液样物质与胶原代谢异常有关， 并侵犯纤维层瓣叶松驰、允长和脱垂MI 。（后叶多见） 冠心病：6、8%31%，LV乳头肌缺血、LV心 肌慢性缺血、梗死后心肌纤维化乳头肌功 能不全、收缩无力。 一. 病因和病理 (一) 慢性 二尖瓣关闭不全（MI） 腱索断裂：后叶多见 二尖瓣环和环下部钙化：为退行性变，多 见于老年女性（瓣叶基底部活动受限、收 缩期瓣环收缩减少MI）。 感染性心内膜炎： 赘生物破坏瓣叶边缘, 瓣叶穿孔或炎 症愈合，瓣叶挛缩畸形。 LV显著增大：瓣环扩张或乳头肌侧移MI 其他少见原因: 先天畸形, 左房粘液瘤,SLE 一. 病因和病理 (一) 慢性 二尖瓣关闭不全(MI) 腱索断裂 SBE毁损瓣叶或致腱索断裂 AMI乳头肌急性缺血破裂 创伤使MV器破损 人工瓣开裂 一. 病因和病理 (二) 急性 二尖瓣关闭不全(MI) 收缩期：LV的血主动脉，同时LV血液部分 返流到LA 肺V来的血 流入LA , LA血流 舒张期：LA的大量血流充盈LV，因LV急性 扩张能力有限 LVEDP 如LA顺应性正常或降低，LVEDP LA 压 肺淤血 急性肺水肿 肺 动脉高压和RV衰竭 LV前向搏出量的增加 LV的返流 CO 二. 病理生理 急性 + 二尖瓣关闭不全(MI) LV对慢性容量负荷的代偿LVEDV及 LV离心性肥厚通过Frank-starling定律 LV心排量，EF值超正常，维持前向搏 出。 慢性者，LA顺应性左房增大。在较长 时间内适应容量负荷的，使LA压、 LVEDP不致明显，故肺淤血不出现。 若持续严重的负荷肺淤血肺静脉压 肺A压右心衰。 二. 病理生理 慢性 二尖瓣关闭不全(MI) 急性MI的症状: LA和肺静脉的压力和容量负 荷急剧 急性肺水肿。急性 肺水肿是急性二尖瓣的最初表现。 例如:乳 头肌断裂,很快出现急性左 心衰,急性 肺水肿或心源性休克。 三.临床表现 (一)症状 二尖瓣关闭不全(MI) 慢性MI的症状: 早期：LV明显大,LV代偿能力很强,病人无症状且运 动耐量正常（因为肺静脉高压和肺淤血并不是MI的 早期表现）,但前向心排血量 乏力比气急常 见。从首次风湿热无症状期远较MS长，常超过20年 ， 一但出现失代偿,则病程进展迅速。随着LV收缩 末和舒张末容量的LA压LVEDPLV衰呼 吸困难。LA电重构Af加重LV衰. 晚期:出现右心衰的症状。 三.临床表现 (一)症状 二尖瓣关闭不全(MI) 急性MI： 心尖博动为高动力；P2亢进； 心尖部S4（非扩张的左房强有力收缩）； 心尖返流性杂音：非全收缩期、于第二心音 前终止 、低调递减（由于收缩末期LVLA 压差小）；严重时可有 carey coombs 杂 音（心尖区短促的舒张期隆隆样杂音）和S3 。 三.临床表现 （二）体征 二尖瓣关闭不全(MI) 慢性MI： 脉细小（一部分血液返流至LA，CO） ； 心界向左下扩大；心尖博动向左下移位，出现 一个有力的很局限的心尖部的抬举（提示LV肥 厚扩张）。 三.临床表现 （二）体征 二尖瓣关闭不全(MI) 慢性MI： 心尖部可听到全收缩期粗糙高调的返流性吹风 性杂音：前瓣损害向后传至腋下及背部；后 瓣损害向前传、向胸骨左缘传导;吸气，呼 气;可伴震颤;杂音常掩盖S1。 S1常 ，可听到 S3（为心室充盈增加的S3，不是奔马律） 三.临床表现（二）体征 二尖瓣关闭不全(MI) 慢性MI： P2亢进，正常宽阔分裂（肺A高压P2 后延，又因一部分血液返至左房，LV排血 时间缩短，A2提前关闭）；一部分患者在 心尖部听到舒张期流量性RDM，为carey coombs 杂音。腱索断裂伴连枷样瓣叶时 ，杂音似海欧鸣或呈乐性。 三.临床表现 （二）体征 二尖瓣关闭不全(MI) X-ray： 急性：心影正常，LA轻大，伴 明显肺淤血，肺水肿征；慢性：LV增大 ，LA，左室衰竭时可见肺淤血，间质 肺水肿征。 ECG： 慢性：左胸前导联QRS增高和 非特异性ST-T改变（提示LV和肥厚） PV1负向（LA），Af常见。 急性：ECG正常，窦性心动过速常见。 四.辅助检查 二尖瓣关闭不全(MI) UCG： 根据 MV的结构可确定病因 ；LV-EF值，Dopple 可测定（半定量 ），MI的程度（可根据返流的部位，LA 的瓣口、中部、顶部：或根据返流的面 积4cm2, 4-8cm2, 8cm2，判断为轻 、中、重度返流），敏感性几达100。 四.辅助检查 二尖瓣关闭不全(MI) 慢性者：典型杂音LV、LA增大 MI 急性者：突然发生呼吸困难心尖区BSM ，X线心影不大而肺淤血明显，且有病因可 寻（AMI、MVP、感染性心内膜炎、外伤 、人工瓣置换术等）可诊断。 五.诊断和鉴别诊断诊断 二尖瓣关闭不全(MI) 三尖瓣关闭不全：全收缩期BSM位于胸 骨左缘下部，吸气。 VSD：全收缩期杂音，L4、5、6肋间最 响，可伴震颤，向胸骨右缘传导，或很 局限不传导。 MVP：收缩早、中期click收缩中晚期 杂音，与体位有明显的关系。 五.诊断和鉴别诊断鉴别诊断 二尖瓣关闭不全(MI) 健康人无害性杂音 主、肺动脉扩张，/6级 高动力、高心博量杂音（功能性）可6级， 不是全收缩期。 RVOT、LVOT梗阻、AS、PS、可 6级，吸“ 亚”杂音 为梗阻，吸“亚”杂音为MI。 “亚”的临床药理：亚外周血管扩张射血阻力前 向射血LVOT血量相对狭窄加重杂音。前向 射血二尖瓣返流二尖瓣返流杂音。 五.诊断和鉴别诊断 鉴别诊断：胸骨左缘喷射性杂音 二尖瓣关闭不全(MI) 急性严重返流