2013 胃食管反流病诊治指南课件

2013 胃食管反流病诊治指南 Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD 2013年10月 武汉 2 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD GERD诊断 GERD治疗 GERD手术治疗 PPI治疗相关风险 GERD食管外表现 GERD相关并发症 Philip O. Katz, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 328 4 国际证据分级与推荐（GRADE）评估系统 证据分级 高：进一步的研究几乎不可能改变现有观点 中：进一步研究会对现有观点产生较大影响，可能改变 现有观点 低：进一步研究会对现有观点产生很大影响，并将可能 改变现有观点 推荐强度等级 强烈推荐：指南推荐的干预措施的预期效果明显大于非 预期效果 有条件的推荐：指南推荐的干预措施与负向作用的大小 不确定 胃食管反流病诊断 6 胃食管反流病诊断 根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同 时可经验性使用PPI治疗 （强烈推荐、中等级别证据） 疑似GERD的非心源性胸痛患者，治疗前应有诊断性评 估 （有条件推荐、中等级别证据） 对胸痛患者进行评估前应先排除心源性因素 （强烈推荐、低级别证据） 7 胃食管反流病诊断 GERD的诊断过程中不应使用食管吞钡检查 （强烈推荐、高级别证据） 有典型GERD症状时，不必须行内镜检查。在患者有报 警症状出现，以及筛选高并发症风险的患者时，强烈 推荐内镜检查 （强烈推荐、中等级别证据） 不建议在食管远端常规活检以诊断GERD （强烈推荐、中等级别证据） 8 胃食管反流病诊断 推荐食管测压作为术前评估，但不作为诊断依据 （强烈推荐、低级别证据） 对于NERD，由于其中一部分对PPI治疗无效，并且此时 GERD诊断仍不明确，食管反流监测应该在内镜及外科 手术治疗前使用 （强烈推荐、低级别证据） 食管反流监测是唯一一个能评估反流与症状之间关系 的检查 （强烈推荐、低级别证据） 9 胃食管反流病诊断 针对表现为短段或长段BE的患者建立GERD诊断，不需 要食管反流监测 （强烈推荐、低级别证据） GERD患者中不推荐筛查幽门螺杆菌，抗幽门螺杆据治 疗也不必作为抗反流治疗的一部分 （强烈推荐、低级别证据） 胃食管反流病治疗 11 胃食管反流病治疗 超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥 （强烈推荐、中等级别证据） 夜间GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食 （有条件推荐、低级别证据） 不建议在全球范围内常规控制反流食物，包括巧克力 、咖啡、酒精、酸及辛辣食物 （有条件推荐、低级别证据） 12 胃食管反流病治疗 PPI治疗起始应为每日1次，早餐前服用 （强烈推荐、中等级别证据） 根据患者对每日1次治疗的反应，以及夜间症状、睡眠 障碍、变量时间表、调整每顿剂量或者改变给药次数 至每日2次 （强烈推荐、低级别证据） 对PPI无应答的患者必须进行评估 （有条件推荐、低级别证据） 13 胃食管反流病治疗 对于PPI部分应答的患者，可使用2倍剂量，或者更换 PPI以达到症状缓解 （有条件推荐、低级别证据） PPI维持治疗应用于在停药后持续出现症状患者，以及 糜烂性食管炎及BE患者 （强烈推荐、中等级别证据） 对于长期使用PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量， 包括按需服药与间歇服药 （有条件推荐、低级别证据） 14 胃食管反流病治疗 在无糜烂患者烧心缓解后，可使用H2受体拮抗剂用于 维持治疗 （有条件推荐、中等级别证据） 针对有确切证据证明夜间反流存在的患者，可在PPI日 间治疗的基础上再睡前加用H2受体拮抗剂，但可能几 周后出现快速耐药 （有条件推荐、低级别证据） 15 胃食管反流病治疗 8周PPI治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及促进黏 膜愈合。不同PPI间没有疗效上的差异。 （强烈推荐、高级别证据） 为了最大程度地控制pH值，根据PPI的延迟释放效应， 应该在餐前30-60min给药 （强烈推荐、中等级别证据） 新的PPI可能对进餐时间的要求更为灵活 （有条件推荐、中等级别证据） 16 缓解烧心的起效 无烧心症状白天的百分比 无烧心症状夜晚的百分比 *p 0.01, *p 0.001, *p 0.0001 1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol. 2001;96(11):3089-3098. * * * * 评估时间点 百分率 (%) * * * * 17 日间及夜间烧心症状 日间烧心夜间烧心 Chey W, et al. Clin Drug Invest. 2003;23(2):69-84. * 白天无烧心症状患者的百分比 无烧心症状白天的百分率 * 据报告的夜晚无烧心症状患者的百分比 无烧心症状夜晚的百分率 18 胃食管反流病治疗 在诊断性评估之前，不应使用治疗GERD的其他药物， 如促动力药与巴氯芬等 （有条件推荐、中等级别证据） 硫糖铝对非妊娠患者无效 （有条件推荐、中等级别证据） 如果临床需要，PPI对于孕妇安全 （有条件推荐、中等级别证据） 胃食管反流病手术治疗 20 胃食管反流病手术治疗 手术治疗是需要长期治疗的GERD患者的选择 （强烈推荐、高级别证据） PPI无应答患者，手术治疗也不推荐 （强烈推荐、高级别证据） 对于NERD患者必须进行术前食管pH监测。所有患者均 应进行术前食管测压，以排除贲门失弛缓及硬皮病样 食管 （强烈推荐、中等级别证据） 21 胃食管反流并手术治疗 对经选择后的慢性GERD患者，有经验外科医师的手术 治疗与药物治疗同等有效 （强烈推荐、高级别证据） 肥胖患者由于GERD考虑进行手术治疗时，应考虑减肥 手术，首选方式是胃旁路手术 （有条件推荐、中等级别证据） 内镜下治疗以及经口无切口胃底折叠术，不建议作为 药物治疗及传统手术治疗的替代疗法 （强烈推荐、中等级别证据） PPI治疗相关风险 23 PPI治疗相关风险 在考虑出现的副作用时，可考虑更换PPI （有条件推荐、低级别证据） 骨质疏松患者仍可使用PPI。有髋部骨折风险的患者， 不应因顾虑髋部骨折及骨折疏松而影响PPI的长期治疗 （有条件推荐、中等级别证据） PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌的危险因素，在易感患者 中应用时需引起注意 （中等推荐、中等级别证据） 24 PPI治疗相关风险 短期使用PPI患者中，社区获得性肺炎风险增加。但长 期使用PPI患者中，该风险不增加 （有条件推荐、中等级别证据） 在使用氯吡格雷患者中，PPI治疗不需要被改变，因为 没有发现心血管风险升高 （强烈推荐、高级别证据） 25 美国心脏病学学会第60届科学年会 (ACC2011) Frelinger AL. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1098. Effect of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole and omeprazole on the steady state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel 26 细胞质 管腔 质子泵的蛋白结构 GASTROENTEROLOGY 2002;123:15881597 27 Cys822是潘妥洛克唯一的额外结合位点 Aliment Pharmacol Ther 1995,9: 363-378. Sachs G and Shin JM. Drugs Today 2004; 40 (Suppl A): 914 潘妥洛克独特地在膜的深处与半胱氨酸822位点相结合，从而使潘妥洛克 抑酸作用更持 久。 Cys 813Cys 321Cys 822 奥美拉唑 埃索美拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 = No binding = Binding 潘妥洛克 28 O S N OCH3H3CO HF2CO Reduction/oxidation by CYP3A4 Dealkylation by CYP2C19 Conjugation reaction N N O=S=O OH OSO3H Phase I metabolism Phase II metabolism Maton PN and Burton ME. Clinicians Manual on Drug Interactions in Gastroenterology. London: Life Sciences Communications Ltd, 1996 潘托洛克在人体的代谢 29 PPIs与药药物的相互作用 GERD食管外表现 31 GERD食管外表现 对于哮喘、慢性咳嗽、喉炎患者，GERD作为潜在致病 因素可以被考虑在内 。必须仔细评估非GERD因素。 （强烈推荐、中等级别证据） 反流性喉炎的诊断，不应该仅根据喉镜的检查 （强烈推荐、中等级别证据） 推荐在典型GERD症状患者的食管外症状治疗中使用PPI 试验 （强烈推荐、低级别证据） 32 GERD食管外表现 不推荐胃镜使用于建立GERD相关性哮喘、慢性咳嗽、 喉炎的诊断 （强烈推荐、低级别证据） 没有典型GERD症状但有食管外症状的患者，在进行PPI 试验之前，应进行反流监测 （有条件推荐、低级别证据） 33 GERD食管外表现 对PPI试验无应答的患者，应进行更进一步诊断性检查 ，并且归类到难治性GERD （有条件推荐、低级别证据） 一般不推荐对PPI无应答的GERD患者的食管外症状进行 手术治疗 （强烈推荐、中等级别证据） 难治性GERD的PPI治疗 35 难治性GERD的PPI治疗 针对难治性GERD的第一步措施是优化PPI治疗 （强烈推荐、低级别证据） 为排除非GERD病因，建议对典型或消化不良症状患者 进行胃镜检查 （有条件推荐、低级别证据） GERD患者食管外症状在优化PPI治疗后持续存在，应进 行耳鼻喉、呼吸及过敏学专家会诊以除外其他病因 （强烈推荐、低级别证据） 36 难治性GERD的PPI治疗 内镜阴性（典型症状）、其他学科会诊食管外表现阴性 的难治性GERD患者应行动态PH监测 （强烈推荐、低级别证据） 停药后的反流监测可用PH或PH-阻抗均可 （有条件推荐、中等级别证据） 未停药的监测应用PH-阻抗以检测非酸反流 （强烈推荐、中等级别证据） 37 GERD相关并发症 39 GERD相关并发症 内镜下食管糜烂表现应按洛杉矶分类描述 （强烈推荐、中等级别证据） A级食管炎应进一步检查以明确是否存在GERD （有条件推荐、低级别证据） 糜烂性反流病患者应在抗分泌治疗一段时间后复查内 镜以排除BE （有条件推荐、低级别证据） 40 GERD相关并发症 消化道狭窄扩张术后应继续PPI治疗，以改善吞咽困难 、减少反复扩张