儿童功能性胃肠病的诊断 罗马诊断标准课件

儿童功能性胃肠病的诊断 罗马诊断标准 浙江大学医学院儿童医院 陈 洁 1984年，国际胃肠病会议专题讨论FGID（六大类21种病 ） 1994年，FGID 罗马I 标准 （ 25种FGID诊断标准） 1999年，FGID 罗马共识 1997年，儿科专家工作组成立 1999年，罗马 标准包括儿科FGID的诊断 2006年，FGID罗马 标准 儿科工作组有二个 新生儿/婴幼儿（03岁） 青少年儿童（418岁） 2002年，胃肠动力性疾病（DGIM）新概念 （2002 曼谷新分类） FGID分类（罗马 标准） A.食管功能紊乱 B.胃、十二指肠功能紊 乱 C.肠功能紊乱 D.功能性腹痛 E.胆道功能紊乱 F.肛直肠功能紊乱 G.小儿胃肠功能紊乱 G1 呕吐 Gla 婴儿反流症 Glb 婴儿反嚼症 Glc周期性呕吐综合征 G2 腹痛 G2a 功能性消化不良 G2b 肠易激综合征 G2c 功能性腹痛 G2d 腹型偏头痛 G2e 吞气症 G3、功能性腹泻 G4、排便紊乱 G4a 婴儿排便困难 G4b 功能性便秘 G4c 功能性粪滞留 G4d 功能性非滞留性 便淫症 功能性胃肠疾病 ( functional gastrointestinal disorder , FGID) 有消化系统症状，而应用生化、影象学和内镜检查并 未发现有器质性病因的疾病 胃肠动力障碍 ( disorders of gastrointestinal motility ， DGIM) 神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病 临床表现为胃肠功能紊乱伴有或不伴有器质性病变 诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非 特异性） 动力障碍是基本点 与FGIDs有差别 功能性胃肠病胃肠动力障碍 无形态结构异常有形态结构异常 以症状作为诊断依据以动力异常为诊断依据 按部位分类按神经损伤部位分类 非特异性动力异常特异性动力异常 炎症，社会心理因素神经胃肠病学机制 形态学检测必备动力学检测必备 个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病 儿童功能性胃肠病分类（罗马 诊断标准） 新生儿/婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合 征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 儿童FGIDs的诊断主要依据儿童和家长的主诉，不根据消化系 统器官进行分类，专家委员会相信以症状为基础的诊断标准可 以让医师更好的应用，尤其对于腹痛相关性FGIDs。 更改了诊断所需要的症状时间，除了周期性呕吐和腹型偏头痛 ，症状时间从过去的3月改为2月。 在某些病人，功能性胃肠病和器质性胃肠疾病共存，如IBS和 Crohn病，因此强调诊断FGIDs“排除器质性胃肠疾病” 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 婴幼儿FGID与生理和心理发育不完善有关 婴儿反流是生后头几个月的问题 婴幼儿腹泻（toddlers diarrhea）只见于婴儿和幼儿 诊治时注意患儿和家庭两方面 既要依靠家长的报告和解释，也要从专业的角度观 察辨别 小儿功能性胃肠病往往不严重 ，避免误诊误治造成 不必要的损害 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 3-12月完全健康婴儿必须符合以下所有的2项 1.每天至少2次，时间3周； 2.无干呕、呕血、吸入、呼吸暂停、生长迟缓、吞咽 困难或喂养困难或异常姿势。 临床评估 健康小儿 4月内 67%（24%在6个月内就诊） 10-12月 5% 当频繁反流且有湿疹或喘鸣发生时，可能为牛奶蛋白过敏； 早产，发育迟缓和先天性口咽部、胸部、肺、中枢神经系统、心脏 和胃肠道畸形是胃食管反流病的危险因素； 生长迟缓、呕血、大便潜血、贫血或拒食以及吞咽困难者须评估有 无胃食管反流病； 反流相关的早饱、拒食、多哭，可能是疼痛或情绪异常所致； 反流持续到1岁以上，须排除解剖异常的疾病如肠回转不全或胃出口 梗阻性。 治疗 婴儿反流可自行好转 治疗的目的是增强信心，缓解症状以防并发症 增强信心的手段有： 针对家长和看护者的担心作出准确明了的回应 承诺连续观察和评估患儿 缓解症状主要通过加强护理，左侧卧位和俯卧位和 稠厚食物能改善症状 不常规用药 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 必须具有以下所有症状至少3个月 1.腹肌、横膈和舌反复收缩运动； 2.胃内容物反流至口腔、吐出或再咀嚼咽下； 3.有以下至少3条以上： a3个月8个月内发病； b针对GERD的治疗手段、胆碱能抑制剂、更换配方奶、 管饲、经胃造瘘喂养等均无效； c不伴恶心、无痛苦； d睡眠中以及与外界交流是不发生 临床评估 婴儿反流是功能性症状，但婴儿反刍综合征却是严重因社会剥夺导致 的精神性疾病 婴儿反刍综合征是由于婴儿-看护者关系不良所致 吞不下食物可导致进行性衰竭和死亡 观察反刍是诊断所必须的，需要时间和耐心，要悄悄进行，因为患儿 一旦发现有人观察，反刍立即停止 拥抱、安慰并喂哺孩子可使症状消失 帮助母亲认识到婴儿有精神和心理需求并帮助提高应对能力 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 必须同时具备以下两项 1.至少2次以上突然恶心 、不间断地呕吐或干呕 、持续数天或数周 2.发作间歇完全恢复正 常，间歇数周数月 临床评估 周期性呕吐（CVS）为反复刻板持续数小时或数天的剧烈恶心呕吐间 歇性发作，间歇期为数周到数月完全正常，无任何症状 周期性呕吐可发生于任何年龄 发作频率每年1-70次不等，平均12次/年，可以呈有规则的发作，也 可不定 典型的病人，发作往往在一天中的同一时间，同一个病人发作持续 时间相同 因特定的环境和时间启动发作，如情绪激动、感染、哮喘、劳累 鉴别诊断 所有具有相同表现的疾病 脑干神经性胶质瘤 隐匿性呼吸道感染 阻塞性尿路感染 类似于周期性呕吐的消化系统器质性疾病 幽门梗阻性疾病 肠病十二指肠受累 复发性胰腺炎、间歇性小肠梗阻 慢性假性肠梗阻 家族性植物神经功能障碍症的呕吐危象 内分泌代谢方面的疾病 (嗜铬细胞病、肾上腺功能不全、糖尿病、鸟氨酸甲酰转氨酶以及 其他尿素循环代谢缺陷，中链脂酰辅酶A脱氢酶缺陷、丙酮酸血 症、异戊酸血症（慢性复发型）以及卟啉病等) 治疗 对频繁、严重和发作期间长的患儿，每次以阿米 替林、苯唑替酚、赛庚啶、苯巴比妥或普奈洛尔 可使发作频率减少甚至消失 预防:昂丹司琼长效二氮卓类劳拉西袢 深度睡眠诱导治疗能使缓解症状并遗忘发作情况 一旦发作,异丙酚或苯巴比妥持续静脉滴注、苯 海拉明和氯丙嗪分次静滴替代劳拉西袢治疗 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 出生后到4月龄小儿具有以下各项 1.发作性易激惹、焦躁、哭闹，突然开始、突然停止； 2.每天发作3小时以上，每周至少3天； 临床评估 绞痛（colic）指的是由于尿路、胆管、肠管阻塞所致的腹痛; “婴儿腹绞痛(infant colic)”是行为综合征，指小婴儿的长时间 的哭吵和难以安慰的行为 没有证据说明婴儿腹绞痛的哭闹是由于腹痛或身体其他部位疼痛所 致 发生无明显原因，突然开始，突然停止，似乎多见于白天，34个 月时哭闹自然停止（早产儿指相当于足月后的34月）。 发病的高峰年龄大约在6周，12周后减轻 专家小组达成一致意见将婴儿腹绞痛纳入儿童性胃肠病，主要是考 虑到熟悉本病的症状，对于避免误诊误治是必要的 治疗 节拍器安静环境下每秒2-3次，可使患儿安静 常用“止哭”而非止痛的方法（如乘车） 如果怀疑是牛奶蛋白过敏或食管炎可给予短暂的试验性 治疗如水解蛋白配方奶或抑酸药物 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 符合以下各项 1.每天3次以上无痛、 不成形便； 2.症状持续4周以上； 3.发生与6个月3岁 ； 4.腹泻发生于清醒时 ； 5.如果热卡供给足够, 无生长停滞 临床评估 应询问近期肠道感染史、用药史、有无应用抗生素和更 换食谱 通常小儿喂的过多，过多的果汁、山梨醇、碳水化合物 、低脂肪食物 食物过敏 对于无生长迟缓者无须考虑吸收不良 治疗 避免限制饮食，以防热卡不足 能自愈 特殊饮食对本症无用 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便潴留 G7 功能性便秘 6个月以下婴儿，具有 以下二项 1.每次排便至少用力或 哭闹10分钟,才能排出 大便 2.无其他问题 临床评估和治疗 小儿排便用力时间长，伴大哭、尖叫、身体蜷曲和脸胀红，持续10 分钟直到大便排出，呈软便和水样便，通常数周后自愈 婴儿粪便潴留是因腹压增高和盆底肌肉收缩不协调所致 开始两者协调是不经意的 最终学会排便 详细询问病史，包括喂养史 全面进行体检，包括直肠检查 记录小儿体重曲线 鼓励孩子学会排便，避免肛门刺激的方法，也不必用泻药 功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿 G1 婴儿反流 G2 婴儿反刍综合征 G3 周期性呕吐 G4 婴儿腹绞痛 G5 功能性腹泻 G6 婴儿粪便滞留 G7 功能性便秘 4岁以下小儿具有以下 至少2项,症状持续1月 以上 1.一周2次或2次以下排 便; 2.每周至少一次大便失 禁 3.具有粪便潴留的病史 4.具有大便粗硬的病 史 5.大便造成厕所堵塞. 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 H1a 青春期反刍综合征的诊断标准 必须符合以下所有各项 1. 反复无病性反刍、反嚼或吐出食物 a.进食后很快发生 b.睡眠时不出现 c.对针对GERD的治疗方法无效 2.无干呕 3.不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状 *每周至少发生一次，2月以上方能诊断 临床评估 餐后数分钟内反复的不费力的反流，再吞咽或吐口水是 其临床特征 必须进行适当的检查排除胃食管反流病、贲门失弛缓、 胃轻瘫、神经性厌食和食管狭窄等 可与青春期摄食障碍性疾病相关，有报道大约1/3的患者 有抑郁、焦虑、强迫症行为等心理异常 治疗 对于无营养不良的患者，行为治疗可使85%的有症状儿 童得到改善 综合治疗使大多数患儿恢复 三环抗抑郁药物对某些病人有效 对于体重下降的患儿须给予通过鼻空肠管或空肠造瘘 管进行幽门后管饲 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 H1b 周期性呕吐诊断标准 必须同时符合以下二项 2次或2次以上的持续数小时以上剧烈呕吐或干呕 ； 停止后恢复如常，正常状态持续数周至数月 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 H1C 吞气症诊断标准 至少符合以下2项; 1.吞气； 2.因胃肠胀气导致腹胀； 3.反复嗳气或肛门排气增多。 *一周至少1次发作，持续2月，方可诊断 临床评估 吞气症通常忽略 临床医师必须客观地加以识别 过度吞入空气通常见于焦虑症和哮喘危象患者 由于伴随腹胀，吞气症常被误认为胃肠动力障碍 慢性假性肠梗阻和吸收不良综合征 吞气症患儿的腹胀往往于睡眠时减轻或消失 氢呼气试验可用来排除糖吸收不良和细菌过度生长 治疗 向家长和患儿解释症状，消除疑虑 帮助患儿了解本病 缓慢进食 避免口香糖和碳酸盐饮料 各种缓解焦虑的心理治疗有助于本病的治疗 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 非周期性腹痛相关性FGID的警告症状和体征 持续性右上腹或右 下腹痛； 吞咽困难； 持续性呕吐； 消化道失血； 夜间腹泻； 炎症性肠病、乳糜 泻或消化性溃疡家 族史； 熟睡时痛醒； 关节炎； 肛周疾病； 体重下降； 生长迟缓； 青春期落后； 不明原因发热。 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 H2a 功能性消化不良的诊断标准 必须包括以下各项 1.持续或反复上腹痛或不适 2.排便不缓解，大便次数、形状无改变 3.不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状 *症状每周至少1次，2个月以上才能作出诊断 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 H2b 肠易激综合征的诊断标准 1.腹部不适或腹痛同时有2种或2种以上以下情况，且 发生时间占25% a排便后改善 b伴大便次数改变 c伴大便性状改变 2.不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状 *症状每周至少1次，2个月以上才能作出诊断 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 H2c 腹型偏头痛 腹型偏头痛、周期性呕吐和偏头痛是一个疾病的不同表 型 儿童中发生率1%4% 占小儿消化专科门诊 2.2%5% 多见于男孩（男：女为3：2） 平均发作年龄7岁，1012岁达高峰 偏头痛和运动障碍病的家族史支持本诊断 H2c 腹型偏头痛的诊断标准 必须具备以下各项 发作期的剧烈脐周疼痛持续1小时以上 数周到数月的间歇期，期间完全正常 腹痛影响日常生活 伴随以下至少2个症状 a厌食；b恶心；c头痛；d畏光；e面色苍白 不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状 *12月内至少2次以上发作才能作出诊断 临床评估 慢性炎症性疾病几乎没有可能表现为症状呈突然发 作而且在二次发作期间完全无腹痛 鉴别诊断： 泌尿系统或消化道的梗阻性疾病 胆道疾病 复发性胰腺炎 家族性地中海贫血 代谢性疾病如卟啉病 治疗 避免触发因素如含咖啡因、亚硝酸盐和胺类食物，情绪激 动，旅行，长期饥饿，变换睡眠方式，暴露于闪烁的灯光 下 发作频繁，可以应用苯唑替吩、心得安、赛庚啶、舒马普 坦进行预防性治疗 有资料显示苯唑替吩治疗儿童腹型偏头痛有效 功能性胃肠病：青少年儿童 H1 呕吐和吞气症 H1a 青春期反刍综合征 H1b 周期性呕吐 H1c 吞气症 H2 腹痛相关性功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b 肠易激综合征 H2c 腹型偏头痛 H2d 儿童功能性腹痛 H2d1 儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁 H2d 儿童功能性腹痛 应用罗马诊断标准，儿科消化专科门诊中418岁 儿童中功能性腹痛（FAP）发生率为0%7.5% 罗马诊断标准有严格的规定：腹痛必须呈持续性 或近乎持续、与生理事件无关、腹痛不同程度影响 日常生活 H2d 儿童功能性腹痛诊断标准 必须具有以下各项 1.间歇性或持续性腹痛 2.未达到其他FGIDs的诊断标准 3.不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症 状 *至少每周1次，时间至少2月方可诊断 H2d1 儿童功能性腹痛综合征诊断标准 必须有25%的时间呈功能性腹痛，同时伴有以下至少1项 1.失去部分日常功能 2.另外的身体不适如头痛、肢体痛、或睡眠困难 *至少每周1次，时间至少2月方可诊断 临床评估 须行一些合理的筛选性检验，如血常规、血沉、C反应蛋 白、尿常规等，生化检查（如肝、肾功能） 诊断性检验（如大便培养、大便寄生虫检测、针对糖代 谢的氢呼气试验等）可根据患儿的先证症状、功能损害 程度、家长的焦虑程度在临床上谨慎选择应用 治疗 “生物心理社