干眼诊疗共识临床实践2014ppt课件

干眼临床干眼临床诊疗专家共识诊疗专家共识 临床临床实践实践 内容 一、干眼 定义分类（简单复习） 二、干眼 诊断流程（突出检查的临床意义） 三、干眼 治疗策略（重视中重度干眼的治疗 ） 第一部分 干眼定义及其分类 干眼定义及其内涵 由于泪液的量、 质、流体动力学异 常 引起的泪膜不稳定 和（或）眼表损害 从而导致眼不适症 状及视功能障碍的 一类疾病 机制 分类依据 表现 诊断依据 结果 治疗目标 原则：针对 病因的个体 化综合治疗 靶点：稳定 泪膜；防治眼 表损害 目标：缓解 症状；保护 视功能 定义实质治疗 经过13年巡讲大家已经 很熟悉理论背景，如果 时间不够这张可以不讲 干眼分类（） 水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足或质异常 蒸发过强型干眼：脂质层质或量的异常 粘蛋白缺乏型干眼：眼表上皮细胞受损 泪液动力学异常型干眼：泪液的动力学异常 混合型干眼：以上至少两种原因引起的干眼 单一类型干眼如治疗不及时或效果不佳 也将发展为混合型干眼 按泪膜的 结构与功能 分类 是临床上的主要类型 经过13年巡讲大家已经 很熟悉理论背景，如果 时间不够这张可以不讲 干眼分级（） 轻度 轻度主观症状 无裂隙灯下可见的眼表面损害体征 中度 中重度主观症状 有裂隙灯下的眼表面损害体征,但经治疗后体征可消失 重度 中重度主观症状 裂隙灯下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失 按干眼 严重程度 分类 经过13年巡讲大家已经 很熟悉理论背景，如果 时间不够这张可以不讲 第二部分 干眼临床诊断流程 干眼门诊设备-基本设备 1. 裂隙灯 2. 泪液分泌试纸 3. 荧光素钠 荧光素钠 泪液分泌试纸 裂隙灯 干眼门诊设备-辅助设备 眼表综合分析仪角膜地形图共聚焦显微镜 泪液渗透压检测虎红染色印迹细胞检查 诊断流程：临床检查顺序 （基本七步法） 1.病史症状询问2.外眼检查3.裂隙灯检查 4.BUT5.角结膜染色6.ST 7.睑板腺形态功能检查其他辅助检查 第一步：问诊 何种症状 严重程度* 出现时间及持续时间 起病过程 诱因和缓解条件 伴随症状（口干、欲哭 无泪？）* 全身/眼部疾病史* 手术/外伤史* 全身/眼部药物治疗史 角膜接触镜配戴情况 环境因素 生活因素 症状高危因素 *：常与中重度干眼相关 选择其中一两项讲述问诊对诊断和治疗的意 义。如通过问有无口干关节痛估计有无干燥 综合征；如单纯ATD与单纯LTD的症状时间 规律不同，等等。 第二步：外眼检查 1. 瞬目 2. 眼睑闭合和Bells现象 3. 眼球突出或内陷 意义：暴露因素，影响泪 液蒸发与泪液动力学 病毒性角膜炎？ 泪液动力学异常！ 例子： 第三步：裂隙灯检查 1. 泪河 2. 睑缘形态(先勿挤压) 3. 眼表炎症 4. 结膜改变 5. 角膜改变 泪河 1. 高度 （正常0.3 mm） 2. 洁净度（角膜表面及下穹窿部脂屑） 意义：评估水样液量和质 睑缘 1. 泪点、睑缘解剖位置 2. 水肿、肥厚 3. 充血、新生血管 4. 角化 5. 开口 勿挤压、勿翻转上眼睑 （影响BUT和ST） 意义：提示MGD和睑缘炎 重点讲解1、检查的临床意义（如睑 缘检查主要意义在于提示MGD和发 现可导致眼表摩擦的睑缘角化）；2 、需要注意的细节（如注意勿挤压和 翻转眼睑，因为会挤出脂质或引起泪 液反射性分泌从而影响后面BUT和 ST的检查结果）。 眼表炎症 干眼会引起眼表上皮细胞的非感染性炎症； 炎症导致和加重慢性眼表损害 意义： 指导人工泪液选择 指导抗炎治疗 结膜、角膜改变（染色前） 乳头、滤泡、结膜松弛、胬肉、睑裂斑 角膜丝状物等器质性改变 意义：寻找与干眼相关的角结膜疾病； 寻找泪液动力学改变因素； 寻找眼表损害体征 第四步：泪膜破裂时间 5-10微升1%荧光素钠或用商品化荧光素试 纸条 眨眼3-4次；自然平视 最后瞬目后至角膜出现第一 个黑斑的时间 意义：评价泪膜稳定性 第五步：角结膜染色 荧光素钠虎红 上皮脱落 角膜结膜 上皮失去活性 结膜、角膜 荧光素染色阴性不等于没有眼表损害 眼表损害评价 第六步：泪液分泌试验（不表麻） Schirmer I：基础泪液 正常：表麻5mm/5min 不表麻10mm/5min Schirmer ：反射性泪液 检测水样泪液量 可以分析表麻对传统ST的影响； ST2 的意义主要是协助干燥综合征 的诊断 第七步：睑板腺功能检查 脂质的质和量 I级 脂质分泌物浑浊 II级 脂质分泌物颗粒状III级 脂质分泌物牙膏状 0级 脂质分泌物清亮 辅助检查 1. 眼表综合分析仪 2. 角膜地形图检查 3. 共聚焦显微镜检查 4. 睑板腺成像检查 5. 印痕细胞学检查 6. 泪液乳铁蛋白含量测定 7. 泪液渗透压测定 8. 其他（系统性疾病的检查） 一带而过，但后面根据讲者单位开 展的具体检查项目挑选2-3项讲解应 用的体会，如下面讲的眼表综合分 析仪 眼表综合分析仪 泪膜综合定量、半定量分析 睑板腺形态 泪河高度 泪膜稳定性； 脂质厚度 眼表炎症评分 共聚焦显微镜 泪膜及眼表损害 泪膜厚度改变 眼表免疫炎症细胞激活和浸润 角膜神经改变 裂隙灯检查及活体染色不能发现的眼表 损害 荧光素染色阴性不等于没有 眼表损害 Zhang and Liu, Cornea, 2005; Castillo, IOVS, 2004 角膜地形图 解释视觉质量下降 角膜表面规则性下降 原因：泪膜不稳定；眼表损害 临床检查7步法 诊断 1.病史症状询问2.外眼检查3.裂隙灯检查 4.BUT5.角结膜染色6.ST 7.睑板腺形态功能检查其他辅助检查 诊断的三个层次 1. 是否干眼 2. 干眼的病因和分类诊断 3. 干眼的严重程度 1. 诊断标准是否干眼 主观症状：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动 BUT5s 或 Schirmer I 5 mm/5min 5sBUT10s 或 5mm/5minSchirmer10mm/5min 角结膜荧光素染色 干眼 + + + 干眼类型问诊提示检查所见 水液缺乏型 Sjgren综合征和许多全身性因素、晨 轻暮重 ST4次 MGD 适应症 全部全部 三. 药物治疗 人工泪液 润滑膏剂 局部抗炎药物 自体血清 其他 人工泪液 干眼治疗最基本的一线用药； 可用于各种类型的干眼； 可联合其他治疗手段； 使用频率可按需使用 基础础作用：保湿； 特殊附加作用：促进眼表修护 不同的人工泪液如何区分？ 粘稠度 低 高 非牛顿流体 上皮修护 直接 间接 模拟脂质、粘蛋白 有 无 防腐剂 传统 改良型 低浓度或无 轻症干眼黏稠度低的人工泪液 中重度伴蒸发过强者黏稠度高的人工泪液 眼表面炎症较重、泪液 动力学异常者、长期或 高频使用者 不含防腐剂或改良的 低浓度保存剂 脂质、粘蛋白层异常者 模拟脂质、粘蛋白类 人工泪液 人工泪液如何选择？ 根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择 眼表上皮细胞病变 保护或促进上皮细胞 修复的人工泪液 1.Rah MJ.玻璃酸及其在眼科应用的回顾.Optometry,2011;82(1):38-43 2.陈祖基，SH在眼科的应用，2005 3.孙旭光，目前人工泪液的首选材料玻璃酸钠，玻璃酸钠文献集，41-42 4.Atarashii Ganka (Journal of the Eye) 21 (11): 1561-1564, 2004 5. Nakamura M, et al. Exp Eye Res.1997;64(6):1043-50. 6.Suzuki K, et al. Prog Retin Eye Res. 2003;22(2):113-33. 爱丽0.3营造良好眼表微环境,保护眼表 Zheng X, Goto T, Shiraishi A, et al. Cornea, 2013, 32(9): 1260-1264. 爱丽 0.3较其他人工泪液具更好的保水性能 ，降低水分蒸发速度 爱丽 0.3较爱丽 0.1具更强保水性能 爱丽0.3降低水分蒸发速度，更强保湿 玻璃酸钠长期治疗减改善眼表面损伤 印迹细胞学证据 Pasquale Aragona, Vincenzo Papa, Antonio Micali, et al. Br J Ophthalmol, 2002; 86:181-184. Visit 1 基线 Visit 2 1月 Visit 3 2月 Visit 4 3月 爱丽0.3延长延长BUTBUT，稳定泪膜，稳定泪膜 随机、对照、双盲试验，入组13例中度干眼症患者，随机接受0.1%玻璃酸钠、 0.3%玻璃酸钠或0.9%生理盐水滴眼治疗，检测非侵袭性泪膜破裂时间(NIBIT) 生理盐水 0.1%玻璃酸钠 0.3%玻璃酸钠 0123456 0 -20 20 40 60 80 100 120 140 滴眼后时间(小时) NIBUT自基线变化百分比(%) 0123456 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 滴眼后时间(小时) 症状程度自基线变化百分比(%) 生理盐水 0.1%玻璃酸钠 0.3%玻璃酸钠 Gtaefes Arch Clin Exp Ophthalmol（2006）244：109-112 局部抗炎治疗 润滑剂（眼用凝胶、膏剂） 自体血清 其他药物 局部抗炎治疗 药物适应症说明 激素中重度干眼 有眼表炎症 根据炎症程度选择和灵活调整浓度（轻度炎症 0.02%FML;中重度炎症0.1%FML）和频率（轻 度炎症qd-bid;中重度炎症tid-qid）； 一般不超过2周、可阶段性用药； 注意并发症监测 免疫抑 制剂 中重度干眼 有眼表炎症 环孢霉素或他克莫司 每天1-2次；用至炎症消退 激素短期治疗后的维持治疗 非甾体 抗炎药 轻中度干眼 有眼表炎症 ； 有激素并发 症者 每天1-4次； 不提倡长期使用； 注意长期使用的眼表毒性 1重视干眼的炎症研究及防治。张明昌 中华眼科杂志2013年1月第49卷第1期 睑缘缝合术：严重暴露；角膜融解有穿孔倾向 颌下腺及唇腺移植术等：严重干眼，唾液腺分 泌功能正常 由有经验的眼表医生施行 四、手术治疗 不同类型干眼的治疗方案 +：基本选择；+：根据具体情况选择 对因治疗和人工泪液治疗是所有类型干眼的一线治疗 轻度干眼 人工泪液 眼睑物理治疗 减少或停用有不良作用的全身或局部药物 教育及环境饮食改善 重度干眼 手术 自家血清，治疗性隐形眼镜 全身性抗炎药，口服刺激泪液分泌药物 中度干眼 泪道栓塞 局部抗炎治疗 湿房镜 不同严重程度干眼的治疗方案 中度干眼 干眼“3-7-3-4” 通过3个基本设备 分7步做出 包括3个层次的诊断 采用4大手段对患者进行个体化综合治疗。 轻度干眼的治疗效果大多比较理想 临床特点： 轻度干眼症状 合并或不合并轻度炎症 往往不伴有裂隙灯下可见的眼表损害（有条件的单位可通过 辅助检查发现或监测亚临床眼表损害） 治疗： 1.去除病因、改善环境和生活习惯 2.人工泪液：保湿力强的人工泪液；按需使用； 3.合并轻度炎症者抗炎治疗 4.如人工泪液使用超过6次/天，考虑泪点栓塞 5.夜间或晨起有症状者加用眼膏或凝胶 举例1-2个病例 中重度干眼是临床治疗难点中重度干眼是临床治疗难点 临床特点： 中重度症状； 顽固性眼表损害； 常合并慢性炎症； 常规人工泪液治疗效果不理想 中重度干眼的常见原因中重度干眼的常见原因 严重影响水液分泌：免疫性疾病（如干燥综合征） 严重影响脂质分泌：重度MGD、广泛破坏睑板的旧术式 严重影响粘蛋白分泌：化学伤、热烧伤、Steven-Johnson 综合征、长期滥用药物；慢性眼表炎症性疾病 严重影响泪液动力学平衡：眼睑结构异常（内外翻、倒睫、 持续暴露、睑球粘连）； 综合因素：神经麻痹