感染者妊娠期管理ppt课件

HBVHBV感染者妊娠期管理感染者妊娠期管理 贵阳市第五人民医院贵阳市第五人民医院 张张 流流 前前 言言 乙型肝炎病毒传染途径主要包括血液传播乙型肝炎病毒传染途径主要包括血液传播 、母婴垂直传播、性传播。我国目前慢性、母婴垂直传播、性传播。我国目前慢性 乙肝病毒感染以母婴围产期传播常见。有乙肝病毒感染以母婴围产期传播常见。有 效阻断母婴垂直传播，对降低乙肝病毒感效阻断母婴垂直传播，对降低乙肝病毒感 染率有重要意义。同时妊娠期间母体会发染率有重要意义。同时妊娠期间母体会发 生一系列的生理变化，对慢乙肝母亲的病生一系列的生理变化，对慢乙肝母亲的病 情演变也有重要影响。情演变也有重要影响。 妊娠期妊娠期HBVHBV感染可加重肝脏负担，使肝损感染可加重肝脏负担，使肝损 害加重、尤其是妊娠后期及产后有重症肝害加重、尤其是妊娠后期及产后有重症肝 炎倾向。炎倾向。 HBVDNAHBVDNA高水平是发生宫内传播的独立危高水平是发生宫内传播的独立危 险因素。险因素。 因此，因此，HBVHBV感染者妊娠期是否需要抗病感染者妊娠期是否需要抗病 毒治疗；若需抗病毒治疗，该如何制定抗毒治疗；若需抗病毒治疗，该如何制定抗 病毒治疗方案等问题是目前临床工作的关病毒治疗方案等问题是目前临床工作的关 注热点。注热点。 妊娠合并妊娠合并HBVHBV感染的管理目标：感染的管理目标： 母体妊娠期间肝功能稳定，新生儿不感染母体妊娠期间肝功能稳定，新生儿不感染 HBVHBV。 母体妊娠期间需要全程监测肝功能、母体妊娠期间需要全程监测肝功能、 HBVDNAHBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展水平，评估母体是否有肝病进展 ，是否需要抗病毒治疗。，是否需要抗病毒治疗。 孕妇筛查：HBsAg(+) 早孕基线评估：ALT， HBV DNA，HBV血清标 志物，肝硬化等 ALT2倍ULN， HBVDNA105copies/ml或伴有肝 硬化，考虑LAM、LdT、TDF抗病 毒治疗 中孕评估（26-28W): ALT、HBVDNA 既往有HBV(+)婴儿生产史 NOYES HBVDNA107copies/mlHBVDNA106copies/ml 晚孕（28-30W）：考虑LAM、 LdT、TDF抗病毒治疗 新生儿出生后予乙肝疫苗 和HBIG联合免疫 产后1月根据病情决定是否停药，并于 产后1、3、6月监测ALT、HBV-DNA 如果出现肝炎活动，观察血清学转换情况 新生儿于0、7月抽血查 HBV-DNA、HBV血清标志物 一、如果继续一、如果继续HBVDNAHBVDNA水平较低（水平较低（HBeAgHBeAg阳性阳性 ，HBVDNA10HBVDNA10 7 7 copies/mlcopies/ml，或，或 HBVDNA10HBVDNA10 6 6 copies/mlcopies/ml且有且有HBVHBV阳性婴儿阳性婴儿 生产史，则应给予抗病毒治疗；否则可不予生产史，则应给予抗病毒治疗；否则可不予 抗病毒治疗。抗病毒治疗。 二、如果妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前二、如果妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前 线进行抗病毒治疗。，并选用拉米夫定（线进行抗病毒治疗。，并选用拉米夫定（ LAMLAM）、替诺福韦（）、替诺福韦（TDFTDF）或替比夫定（）或替比夫定（ LdTLdT），在妊娠期间肝炎发作给予上述药物），在妊娠期间肝炎发作给予上述药物 之一抗病毒治疗，且妊娠期间需全程监测之一抗病毒治疗，且妊娠期间需全程监测 。 三、如果基线三、如果基线HBVDNAHBVDNA水平较高，且有明显水平较高，且有明显 肝纤维化但未达肝硬化，建议进行先抗病肝纤维化但未达肝硬化，建议进行先抗病 毒治疗。如果停药后能持续应答，则可妊毒治疗。如果停药后能持续应答，则可妊 娠，在妊娠期间进行按（一）处理。如果娠，在妊娠期间进行按（一）处理。如果 停药后不能维持应答，则按（二）处理。停药后不能维持应答，则按（二）处理。 抗病毒药物的选择抗病毒药物的选择 一、干扰素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期一、干扰素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期 间使用，应用停药半年后方可怀孕。间使用，应用停药半年后方可怀孕。 二、二、FDAFDA认证妊娠认证妊娠B B级的抗病毒药物有级的抗病毒药物有LdTLdT和和 TDFTDF，鉴于，鉴于LAMLAM在临床应用中的安全性数在临床应用中的安全性数 据不断增加，但需依据法律，做好知情同据不断增加，但需依据法律，做好知情同 意，告知利弊。意，告知利弊。 抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征 一、早孕期间进行基线评估：一、早孕期间进行基线评估：HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg 、HBeAbHBeAb、HBVDNAHBVDNA，肝功能、肝脏纤维化，肝功能、肝脏纤维化 或肝硬化程度等指标。或肝硬化程度等指标。 二、孕早不建议抗病毒治疗，若肝功异常（二、孕早不建议抗病毒治疗，若肝功异常（ ALT2ALT2倍倍ULNULN），），HBVDNA10HBVDNA10 5 5 copies/mlcopies/ml 或伴有肝硬化，考虑或伴有肝硬化，考虑LAMLAM、LDTLDT、TDFTDF抗病毒抗病毒 治疗治疗 妊娠患者的抗病毒治疗妊娠患者的抗病毒治疗 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕 前前6 6月完成抗病毒治疗。月完成抗病毒治疗。 意外妊娠患者的抗病毒治疗：意外妊娠患者的抗病毒治疗： IFNIFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终 止妊娠。止妊娠。 LAMLAM：患者充分沟通下，继续应用：患者充分沟通下，继续应用 LdTLdT：患者充分沟通下，继续应用：患者充分沟通下，继续应用 ADVADV、ETVETV：换用：换用LAMLAM或或LdTLdT 妊娠患者妊娠患者 n n 目前妊娠前三个月应用目前妊娠前三个月应用LAMLAM出生的婴儿出生的婴儿 27842784例：例：3.1%3.1%出生缺陷率与正常人群无出生缺陷率与正常人群无 差异。差异。 n n 母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时 应用其他抗病毒药物）出生的婴儿应用其他抗病毒药物）出生的婴儿800800例：例： 未见相同发育异常发生率增加。未见相同发育异常发生率增加。 n n 母亲在产程第一阶段后应用替比夫定的新母亲在产程第一阶段后应用替比夫定的新 生儿先天性异常率（生儿先天性异常率（2.6%2.6%）与）与CDCCDC报告的报告的 一般人群（一般人群（2.72%2.72%）相似。）相似。 妊娠患者妊娠患者 妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗：妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗： 1.1.对于对于ALTALT轻度升高的妊娠期患者可密切轻度升高的妊娠期患者可密切 观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再 进行抗病毒治疗。进行抗病毒治疗。 2.2.对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患 者充分协商并签署知情同意后，可考虑应者充分协商并签署知情同意后，可考虑应 用抗病毒治疗。对于此类患者可考虑应用用抗病毒治疗。对于此类患者可考虑应用 LAMLAM进行抗病毒治疗。进行抗病毒治疗。 妊娠患者妊娠患者HBVHBV感染的垂直传播阻断感染的垂直传播阻断 1.1.妊娠患者血清妊娠患者血清HBVDNAHBVDNA载量是关键。载量是关键。 2.2.免疫阻断失败的患者中约免疫阻断失败的患者中约90%90%目前为目前为 HBeAgHBeAg阳性。阳性。 3.3.有效的抗病毒治疗可以显著降低有效的抗病毒治疗可以显著降低HBVHBV垂直垂直 传播的发生率：主要证据来源于传播的发生率：主要证据来源于LAMLAM与与 LdT.LdT. 妊娠患者妊娠患者LAMLAM用于垂直传播阻断用于垂直传播阻断 n n 1.1.入组：孕龄入组：孕龄26-3026-30周，周，HBsAg+HBsAg+， HBVDNA1000MEq/ml(1Meq/ml=6logHBVDNA1000MEq/ml(1Meq/ml=6log拷拷 贝贝/ml/ml） n n 2.2.试验设计：试验设计： 组组1 1：孕：孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周LAM+HBIG+VaccineLAM+HBIG+Vaccine（5656例）例） 组组2 2：孕：孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周安慰剂周安慰剂+HBIG+Vaccine+HBIG+Vaccine（5:95:9例）例） 组组3 3：孕：孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周LAM+VaccineLAM+Vaccine（2626例）例） n n 3.3.主要治疗终点：婴儿主要治疗终点：婴儿5252周周HBsAgHBsAg情况情况 LAMLAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播 拉米夫定拉米夫定+疫苗疫苗+HBIg+HBIg（N=56N=56）安慰剂安慰剂+疫苗疫苗+HBIg+HBIg（N=56N=56） 检测到者（检测到者（n%n%） 未检测到者（未检测到者（n%n% ） 检测到者（检测到者（n%n% ） 未检测到者（未检测到者（n%n% ） P P值值 出生时的出生时的 HBsAgHBsAg 17(30)17(30)38(68)38(68)14(24)14(24)41(69)41(69)0.4800.480 1212周周4(7)4(7)41(73)41(73)6(10)6(10)40(68)40(68)0.4660.466 2828周周3(5)3(5)36(64)36(64)6(10)6(10)38(64)38(64)0.2500.250 主要疗效分析主要疗效分析 5252周周10(18)10(18)48(82)48(82)23(39)23(39)36(61)36(61)0.0140.014 妊娠患者妊娠患者LdTLdT用于垂直传播阻断用于垂直传播阻断 入选：入选：HBsAg+HBsAg+，HBVDNA7logHBVDNA7log拷贝拷贝/ml./ml. 入组：入组：LdTLdT组：孕组：孕28-3228-32周分娩后周分娩后4 4周周 LdT+HBIG+LdT+HBIG+Vaccine(31Vaccine(31例例) ) 未用药组：未用药组：HBIG+Vaccine(30HBIG+Vaccine(30例例) ) 主要疗效指标：主要疗效指标：7 7月龄月龄HBsAgHBsAg阳性率阳性率 高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能 明显降低分娩前母体明显降低分娩前母体HBVDNAHBVDNA水平水平 7.38 7.46 4.08 7.38 P0.01 31例患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例对照 组患者不用抗病毒药物，观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性 率。 高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能 有效降低胎儿有效降低胎儿HBVHBV垂直传播风险垂直传播风险 5 2 0 4 P=0.21 P=0.04 31例患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例对照 组患者不用抗病毒药物，观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性 率。 妊娠相关妊娠相关HBVHBV感染感染 pp男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：男性抗病毒治疗患者生育下一代问题： 对于应用对于应用IFNIFN抗病毒治疗的男性患者，应在抗病毒治疗的男性患者，应在 停药后停药后6 6个月方可考虑生育下一代。个月方可考虑生育下一代。 pp 对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗 的男性患者，目前尚无证据表