感染性心内膜炎课件_28

感染性心内膜炎 概念 微生物微生物 心内膜心内膜 赘生物赘生物 瓣膜瓣膜 间间隔缺损隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 定义: 感染性心内膜炎是由病原微生物循血 行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动 脉内膜的感染并伴赘生物形成 （赘生物为大小不等、形状不一的血小板 和纤维素团块，其内含大量微生物和少量 炎性细胞） 瓣膜为最常受累部位，先天或后天性 的病变 处，心腔壁或人造瓣膜周围组织. 赘生物 血小板、 纤维素团块， 大量微生物、 少量炎症细胞。 流行病学 （一）发病情况 u约占住院病人的1 u青年患者占多数，且男性病人较多 u有基础心脏病者多 u亚急性较急性多，约占2/3 u近年感染性心内膜炎基础病因及致病 病原体已发 生了变化 u复杂的先心病和未行修补术的室间隔 缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患 u新出现的院内心内膜炎:心血管介入, 静脉高营养, 起搏器,透折分流等 流行病学 w 发病率：年发病率310/10万，男：女2：1 w 流行病学变化： 影响人群：年轻人 年纪大的人 群 易感因素：风湿性瓣膜病 人工心 脏瓣膜、瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性 病原体：链球菌 葡萄球菌 w 地区差异： 非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：风湿性心 瓣膜病、链球菌感染为主要病因 发达国家：发达国家：葡萄球菌感染常见，长期 血液透析、糖尿病和血管内器械的使 用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大 主要原因 发病率 w 美国 30岁左右 1.7-4.2例/10万 50岁后上升至15例/10万 w 欧洲六国 1.4-6.2例/10万 w 人工瓣膜（prosthetic valve endocarditis PVE) 10 -20% (第一年内有1.4-3.1%；5年后有3.2-5.7%） w 静脉注射毒品 多于人工瓣膜及器质性瓣膜损害 ，约2-5%/年 近年仍 未下降 u临床常用分类及特点 急性心内膜炎 亚急性心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者的心内膜炎 病程分类 病因分类 分类 自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 分类 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状明 显轻 病 程数天至数周数周至数月 感染迁移多见少见 病 原 体金葡菌草绿色链球菌 中毒症状 病程进展 感染迁移 主要病原体 亚急性IE 轻 数周或数月 少见 草绿色链球菌 明显 进展迅速 多见 金黄色葡萄球菌 急性IE 急性感染性心内膜炎 w中毒症状重 w病情进展迅速，数天至数周引起 瓣膜破坏 w感染迁移多见 w病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎 w中毒症状轻 w病情数周至数月 w感染迁移少见 w病原体主要以草绿色链球菌多见 分 类 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状明 显轻 病 程数天至数周数周至数月 感染迁移多见少见 病 原 体金葡菌草绿色链球菌 病原学 w 血培养阳性的IE：占85,病原菌通常是葡萄球菌 、链球菌和肠道球菌。 w 由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的IE：病 原菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌 。 w 与血培养常阴性有关的IE：常由难养的微生物所 致如营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革 兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。 w 与持续血培养阴性有关的IE：立克次氏体属、巴 尔通氏体属、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、 细胞培养或基因扩增。 自体瓣膜心内膜炎 病因和发病机理 一、病原微生物类型： w 急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球 菌 w 亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球 菌 w 人工瓣膜心内膜炎：表皮/金黄色葡萄 球菌、草绿色链球菌 w 静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球 菌 病 因 w草绿色链球菌：65 （亚急性IE ） w金黄色葡萄球菌：25 （急性IE ） w其他：肺炎球菌、淋球菌、A族链 球菌、流感杆菌、D族链球菌、表 皮葡萄球菌、真菌、立克次体、 衣原体 链球菌链球菌 葡萄球菌 易患因素 w 心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变 w 先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未 闭 w 日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介 人性治疗，各种内镜检查等诊断技术的应 用，心内直视手术等治疗方法的开展和人 工流产手术的广泛应用，使医源性、获得 性感染性心内膜炎越发常见。 2.发病机理 急性-不明 u主要累及正常瓣膜，约50%-60%，主动脉瓣常见 u大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动 u急性感染病灶，常发生于败血症病程中 u病原毒力强 u大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程 u血流动力学因素 u非细菌性血栓性心内膜病变 u短暂性菌血症 u细菌感染无菌性赘生物 亚急性相关因素 发病机制 w 一、亚急性IE（占IE的2/3） （ ）血流动力学因素 发生于器质性心脏病：瓣膜病（MV，AV）、先 心病（VSD，PDA，F4）。 赘生物常位于瓣叶的低压腔面（如MI的心房侧； AI的心室侧；VSD的右室侧） 低压腔面有利于微生物沉积和生长 发病机制 (二）非细菌性血栓性心内膜病变 内膜受损：结缔组织和胶原纤维 暴露 血小板聚集，纤维蛋白沉着 无菌性赘生物形成 发病机制 （三）短暂性菌血症 各部位感染灶的细菌血液菌血症 细菌定居在赘生物上，发生IE （四）细菌感染性赘生物 细菌入血定居赘生物繁殖PC、 纤维蛋白沉积感染性赘生物增大 厚纤维蛋白层细菌繁殖的庇护所。 发病机制 w二、急性IE 活动性感染灶累及正常心瓣膜（ 如AV） 细菌量大，毒力强。 1.血流动力学因素 ； 先天缺损 低压腔低压腔 病理机制（亚急性）： 主动脉 主动脉瓣关 闭不全 瓣叶的 心室面 赘生物形成 病理机制（亚急性）： 2.非细菌性心内膜炎：内皮受损胶原暴露血小板聚 集血小板沉积非细菌赘生物形成； 3.菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血； 4.细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。 亚急性发病机制 器质性心脏病血液涡流喷射内 膜损伤胶原暴露，血小板，红细胞 ，白细胞，纤维蛋白聚积（非细菌性 血栓性心内膜炎） 细菌感染(短暂 性菌血症)细菌附着感染性赘生 物形成内膜瓣膜破坏赘生物脱 落栓塞，转移性脓肿。 急性发病机制 体内活动性感染灶（金黄色葡 萄球菌）细菌毒力强，高度对 瓣膜的侵袭性及粘附能力瓣膜 损伤破坏。 病 理 w 心脏：自体心脏瓣膜：赘生物引起 瓣叶破坏，穿孔，腱索断裂，心肌 脓肿。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿， 瓣周漏。 w 赘生物脱落致栓塞：组织器官栓塞 梗死，细菌性动脉瘤。 w 血行播种病灶：转移性脓肿 w 免疫系统激活：脾大，肾小球肾炎 ，心包炎 ，关节炎，微血管炎等。 病理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓 塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 有赘生物的瓣膜 临床表现 一、全身性感染表现 w 发热， 80-90%，多为弛张热，少数无 发热或轻微发热，畏寒、乏力、多汗 、肌肉酸痛、贫血、体重减轻、脾肿 大。 w 急性感染性心内膜炎中毒症状明显， 发热高伴寒战,可突发心力衰竭. 临床表现 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 二、心脏受累表现 w85%有新出现病理性杂音或原有 杂音改变（粗糙、响亮、音乐样 ）。15%患者无杂音 w心功能逐渐减退（乳头肌或腱索 断裂、瓣膜穿孔） w房颤、P-R间期延长、早搏 临床表现 线状出血线状出血 OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害 RothRoth斑斑 瘀点瘀点 周围体征 3. 三、周围体征（微血管炎，微栓塞 ） w瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘 膜 瘀点 指和趾甲下线状出血 Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛 性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑 瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。 三、周围体征 w指和趾下线状出血 三、周围体征 w视网膜的Roth斑：视网膜的卵 园形出血伴中央苍白 三、周围体征 wOsler结节：小而柔软的皮下结 节，见于指（趾）的肉质部位 wJaneway损害：斑点状出血，见 于手掌和足底，偶见手臂和腿 部 Janeway损害 Osler结节 指（趾）垫处指（趾）垫处 红紫色痛性结节红紫色痛性结节 四、动脉栓塞：赘生物引起的动 脉栓塞占2040% ，常发生于脾、肾 、肠系膜动脉、肢体动脉、中央视网 膜动脉；脑动脉栓塞发生率1520% ；肺栓塞 五、感染的非特异症状：晚期 有脾大15-50%；杵状指（趾）（10- 20%）；贫血（50-80%）感染抑制骨 髓 并发症 急性急性 心肌梗死心肌梗死 化脓性化脓性 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎 心肌脓肿心肌脓肿 心力衰竭 心脏 1. 并发症 2.细菌性动脉瘤： 脑、内脏、 四肢 近端主动脉近端主动脉 并发症 3.迁移性脓肿： 肝、脾、骨髓、神经系统 4.神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症 5.肾脏： 肾动脉栓塞， 肾梗死 局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 肾脓肿 并发症 w心脏：心力衰竭；心肌脓肿；急 性心肌梗死；化脓性心包炎；心 肌炎 w细菌性动脉瘤： 占35% ，多无 症状，可破裂出血 w转移性脓肿：肝、脾、骨骼等 w神经系统：1/3患者有神经系统受 累表现：脑栓塞；脑细菌性动脉 瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓 肿；化脓性脑膜炎 w肾脏：肾动脉栓塞、肾梗死；肾 小球肾炎；肾脓肿 实验室和特殊检查 一、常规和免疫学检查 w 贫血、血沉加快、白细胞增多、血小 板正常或减少 w 蛋白尿、镜下血尿、管型 w 类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种 球蛋白、免疫复合物增加，补体减少 二、血培养 w 血培养是诊断感染性心内膜炎最重要 的方法(细菌+真菌培养) w 1次/小时3次，1020ml/次，观察3 周 w 行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度 ，最低杀菌浓度（合适抗生素的重要 依据选择） 三、X线：肺炎、肺栓塞、心衰、肺水 肿、主动脉增宽 四、心电图：急性心肌梗死、房室传 导阻滞、室内传导阻滞、ST-T改变 五、超声心动图：胸壁超声检出赘生 物的敏感性5075%，食道超声 95%以上。为诊断感染性心内膜炎 的重要检查手段。还可发现瓣膜穿 孔、瓣膜粘连、心包积液。 （1）血培养：最重要的诊断方法 ，95阳性率 u未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次 ； 如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗 u已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血 u急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗 u血标本量要足，必要时行特殊培养 u确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 u尿液 u血液 辅助检查 u（2）免疫学检查 p免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高 q类风湿因子约50%呈阳性 q80%-90%免疫复合物阳性 u（3）超声心动图：诊断赘生物特异 u 经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超 声则高达90%-100% 实验室和其他检查 1.血培养 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养， 次日无细菌 生长再采血3次即开始治疗； 已用抗生素：停药27日采血治疗； 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。 血培养 2.心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%-75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂 、 瓣周脓肿、心包积液 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 以下临床表现应怀疑本病： w 器质性心脏病患者出现原因不明发热 一周以上 w 新出现的心脏杂音，或原有杂音性质 发生明显改变 w 动脉栓塞症而无原因解释 w 原因不明的心力衰竭 w 心脏手术后伴持续性发热超过1周 感染性心内膜炎的诊断标准 主要标准 w血培养阳性：两次血培养阳性而且 病原菌完全一致 w心内膜有感染的证据：超声心动图 下见赘生物、出现新的瓣膜返流、新 出现人工瓣膜移位 次要标准 w易致感染性心内膜炎的基础疾病 ，包括基础心血管病或静脉毒瘾 w发热，38 w血管损害现象 较大动脉的栓塞、化 脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出 血、结膜出血、Janeway结节 w免疫现象 肾小球肾炎、Osler结节 、Roth斑、类风湿因子阳性 w微生物学证据 血培养阳性但不符合 其主要标准，或血清学证据符合可致 感染性心内膜炎的微生物活动性感染 w超声心动图 有感染性心内膜炎的表 现，但尚未达主要标准 确诊感染性心内膜炎的诊断标准 病理学条件 w 微生物 在赘生物、发生栓塞的赘生物或 心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微 生物 w 病理改变 赘生物或心内脓肿经组织学证 实有活动性心内膜炎 临床条件 w 符合 2 项主要标准 w 符合 1 项主要标准加3项次要标准 w 符合 5 项次要标准 鉴别诊断 w亚急性感染性心内膜炎：急性风 湿热，系统性红斑狼疮，结核病 等。 w急性感染性心内膜炎：金黄色葡 萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革 兰氏阴性杆菌败血症等。 治 疗 抗生素应用： w 早期用药 w 剂量要足 w 疗程宜长 46周 w 选用杀菌剂 w 联合用药 w 监测血清杀菌滴度，调整药物剂量 治疗 w抗生素 w外科治疗 w 抗微生物药物治疗原则：早期应用； 充分用药， 选用杀菌性抗微生物药物，大 剂量和长疗程；静脉 用药为主；病原 微生物不明时，急性者选用针对金 黄色葡 萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的 广谱 抗生素，亚急性者选用针对大多数链 球菌的抗生素； 已分离出病原微生物时 ，应根据药敏结果选择抗微生物药物。 w草绿色链球菌 青霉素G钠盐10002000万U/d，4 6 周 w金黄色葡萄球菌 万古霉素30mg/kg.d，分2次静滴，每日 总量不超过2g，4 6周 经验用药 (青霉素类/头孢霉素类)+ (喹诺酮类/氨基糖甙类) 外科手术主要指征 w 经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导 致中度以上的充血性心力衰竭 w 反复发生内脏器官栓塞，赘生物 10mm w 未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合 用，血培养仍持续阳性 w 真菌性心内膜炎 w 出现严重合并症，内科治疗不可能改善 w 人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣 膜移位、瓣周或心肌脓肿等 并发症的处理 w 心力衰竭 按心衰治疗，心瓣膜损害 者及早手术 w 肾功能衰竭 血液透析 w 血管栓塞 对症处理，反复栓塞者手 术 w 细菌性动脉瘤 微小动脉瘤用抗生素 后可消失，直径1 2cm治愈后仍可 破裂，应及早手术 预后 w 未治疗急性患者均在4周内死亡，亚 急性者自然病史一般超过6个月 w 治愈后的5年存活率仅60%70%， 10%在治疗后数月或数年内复发 w 预后相关因素：年龄和体质，原有 心脏疾患和心功能，病原体种类和 毒力，栓塞合并症，其他情况（不 能确定病原体，延误治疗） 人工瓣膜心内膜炎 w60天， 晚期人工瓣膜心内膜炎，草绿色 链球菌多见 w病理基础：赘生物、人工瓣膜部 分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心 肌脓肿 w临床表现：发热、新出现心脏杂音 、脾大、周围栓塞征、血培养阳性 w应与切口感染、肺部感染鉴别 w早期死亡率：40%80%；晚期死 亡率：20%40% w治疗：68周抗生素；瓣膜再置换 术 静脉药瘾者心内膜炎 w病源菌为金黄色葡萄球菌或链球 菌 w临床表现：多累及右心瓣膜，三 尖瓣受累50%；肺部多处小片状 浸润阴影(脓毒性肺栓塞) w治疗:萘夫西林，苯唑西林 预 防 w 在一般人群中，IE的发生率很低，广泛和不 适当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加 。 w 抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。 w 抗生素预防治疗只推荐用于患IE高危的患者 及实施高危操作的患者。 w 规范的口腔诊疗操作对于降低IE的风险非常 重要。 w 血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌 原则对于降低医源性IE也很重要。 容易发生IE的心脏情况（高危患者） 推荐：预防 分级水平 抗生素预防只考虑用于下列IE极高危的患者： 人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人 既往曾患IE者 先心病患者： a 紫绀型先心病，未行手术修补，或存在残余缺陷或异常管道 ； b 先心病经外科手术或介入技术用人工材料完全修复，手术时 间在6个月以内； C 经外科手术或介入治疗植入人工材料或器械仍存在残余缺陷 aC 其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防 C 根据操作类型IE高危病人的预防推荐 推荐：预防 分级水平 A 牙科操作 在进行牙龈、牙周操作及口腔粘膜破损时应考虑用抗生素预防 抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科X线照片、假 牙修复或正畸操作 抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时 a C B 呼吸道操作 抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管 C C 胃肠道或泌尿道操作 抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声 C D 皮肤和软组织 抗生素不推荐用于任何操作 C 高危牙科操作时抗生素预防的使用方法 在操作前3060分钟 使用单剂 情况药物成人儿童 盘尼西林或氨 苄西林不过敏 阿莫西林或氨 苄西林 2g口服或静注50mg/kg口服或 静注 盘尼西林或氨 苄西林过敏 克林霉素600mg口服或静 注 20mg/kg 口服 或静注 其他高危操作的抗生素预防（1） 操作抗生素的使用 呼吸道操作： 前述高危病人进行有创性呼吸道操作如 脓肿引流，应接受抗生素治疗 抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内 酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉 素，万古霉素及其他合适的药物也被 应用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。 胃肠道及泌尿生殖道操作： 前述高危病人如果已确定存在感染或使 用抗生素为预防创面感染或败血症时， 可使用抗生素对抗肠