关于意外胆囊癌的几个问题课件

胆道外科万里行 西安站 华中科技大学同济医学院 关于意外胆囊癌的几个问题 邹 声 泉 n n 因胆囊良性疾病行胆囊切除术中因胆囊良性疾病行胆囊切除术中/ /术后和术后和 因其它疾病诊治过程中偶然发现的胆囊因其它疾病诊治过程中偶然发现的胆囊 癌称为癌称为意外胆囊癌意外胆囊癌。 （ unsuspected/unexpected/incidental/unsuspected/unexpected/incidental/inappareinappare ntnt gallbladder carcinoma gallbladder carcinoma，UGCUGC） 邹声泉. 中华外科杂志, 2005,43(13):833- 5. 一一 引言引言 一一 引言引言 n n 早在早在19611961年，就有在胆囊炎中发现意外年，就有在胆囊炎中发现意外 胆囊癌的报道。胆囊癌的报道。 MARCIAL-ROJAS RA,MEDINA R.MARCIAL-ROJAS RA,MEDINA R.Unsuspected carcinoma of theUnsuspected carcinoma of the gallbladder in acute and chronic cholecystitis.Annals gallbladder in acute and chronic cholecystitis.Annals of Surgery of Surgery，19611961，153153：289-98.289-98. n n 随着腹腔镜技术的广泛应用，随着腹腔镜技术的广泛应用，LCLC手术量手术量 增大，发现意外胆囊癌的数量也增加，增大，发现意外胆囊癌的数量也增加， 引起人们对其高度重视。引起人们对其高度重视。 二二 流行病学流行病学意外胆囊癌发生的例数占意外胆囊癌发生的例数占 同期胆囊癌发生总数比例同期胆囊癌发生总数比例 n n AnderssonAndersson，德国，德国, , 19761976年年, , 26.7% 26.7% （32/12032/120） Andersson A.Andersson A. Zentralbl Chir,1976,101(21):1314-7. Zentralbl Chir,1976,101(21):1314-7. n n Kaul, Kaul, 印度印度, , 19891989年年, , 22% 22% （8 / 368 / 36） Kaul V.Kaul V. Indian J Pathol Microbiol,1989,32(3):146-51. Indian J Pathol Microbiol,1989,32(3):146-51. n n Orth, Orth, 德国德国, , 19911991年年, , 37.5% 37.5% （15/ 4015/ 40） Orth K.Orth K. .Z Gastroenterol,1991,29(12):631-6 .Z Gastroenterol,1991,29(12):631-6 二二 流行病学流行病学意外胆囊癌发生的例数占意外胆囊癌发生的例数占 同期胆囊癌发生总数比例同期胆囊癌发生总数比例 n n 王炳生王炳生, , 上海上海, , 20052005年年, , 20% 20% （78/39078/390） 王炳生王炳生. 中华外科杂志, 2005，43（7）：455-9. n n 田华田华, , 杭州杭州, , 20052005年年, , 29.5% 29.5% （18/ 6118/ 61） 田华. 中华外科杂志, 2005,43(13）：836-8. n n 邹声泉邹声泉, , 武汉武汉, , 20052005年年, , 35.4% 35.4% （23/ 6523/ 65） 邹声泉. 中华外科杂志, 2005,43(13):833-5. 仅为术后病例仅为术后病例 二二 流行病学流行病学开腹胆囊切除术发现开腹胆囊切除术发现 意外胆囊癌的比例意外胆囊癌的比例 n n Bosmans ,Bosmans ,比利时比利时, , 19901990年年, , 2.3% 2.3% （23/100023/1000） Bosmans E.Bosmans E. Acta Chir Belg. 1990,90(5):207-12. Acta Chir Belg. 1990,90(5):207-12. n n Orth ,Orth , 德国德国, , 19911991年年, 1.7% , 1.7% （15/ 90315/ 903） Orth K.Orth K. Z Gastroenterol,1991,29(12):631-6. Z Gastroenterol,1991,29(12):631-6. n n 邹声泉邹声泉, , 武汉武汉, , 20052005年年, , 0.41%0.41%（23/558223/5582） 邹声泉. 中华外科杂志, 2005,43(13):833-5. 二二 流行病学流行病学LCLC发现意外胆囊癌发现意外胆囊癌 比例比例 ( ( 亚洲亚洲 ) ) n n Kwon, Kwon, 韩国韩国, , 19971997年年, , 1.89%1.89%（10/52710/527） Kwon SY.Kwon SY.J Korean Med Sci,1997,12(6):519-22.J Korean Med Sci,1997,12(6):519-22. n n Mori, Mori, 日本日本, , 19971997年年, , 2.85%2.85%（13/45613/456） Mori T.Mori T.Surg Today,1997,27(8):710-3. Surg Today,1997,27(8):710-3. n n Suzuki, Suzuki, 日本日本, , 20002000年年, , 0.82%0.82%（41/502741/5027） Suzuki K.Suzuki K. Surg Endosc,2000,14(8):712-6. Surg Endosc,2000,14(8):712-6. 二二 流行病学流行病学LCLC发现意外胆囊癌发现意外胆囊癌 比例比例 ( ( 亚洲亚洲 ) ) n n Yamamoto, Yamamoto, 日本日本, , 20052005年年, , 0.54% 0.54% （ 9/16639/1663） Yamamoto H. Yamamoto H. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005 J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005，12(5):391-8.12(5):391-8. n n Weinstein, Weinstein, 以色列以色列, , 20022002年年, , 0.35%0.35%（ 6/16976/1697） Weinstein D.Weinstein D.Isr Med Assoc J,2002,4(5):334-6.Isr Med Assoc J,2002,4(5):334-6. n n Bani-Hani, Bani-Hani, 约旦约旦, , 20032003年年, , 0.66%0.66%（30/450230/4502） Bani-Hani KE.Bani-Hani KE.J Gastroenterol Hepatol,2003,18(8):954-9.J Gastroenterol Hepatol,2003,18(8):954-9. n n Hohaus, Hohaus, 德国德国, , 19981998年年, , 0.53%0.53%（9/17009/1700） Hohaus T.Hohaus T.Zentralbl Chir. 1998,123 Suppl 2:80-3.Zentralbl Chir. 1998,123 Suppl 2:80-3. n n Frauenschuh,Frauenschuh,德国德国, , 20002000年年, , 0.37%0.37%（26/623026/6230） Frauenschuh D.Frauenschuh D.Langenbecks Arch Surg,2000,385(8):495-500.Langenbecks Arch Surg,2000,385(8):495-500. n n Glehen, Glehen, 法国法国, , 20002000年年, , 1.5%1.5%（12/78412/784） Glehen O.Glehen O.Ann Chir,2000,125(2):137-43.Ann Chir,2000,125(2):137-43. n n Antonakis, Antonakis, 希腊希腊, , 20032003年年, , 0.2%0.2%（11/553911/5539） Antonakis P.Antonakis P.Eur J Surg Oncol,2003,29(4):358-60. Eur J Surg Oncol,2003,29(4):358-60. 二二 流行病学流行病学LCLC发现意外胆囊癌发现意外胆囊癌 比例（欧洲）比例（欧洲） n n Braghetto, Braghetto, 智利智利, , 19991999年年, , 0.23%0.23%（15/650015/6500） Braghetto I.Braghetto I.Int Surg,1999,84(4):344-9. Int Surg,1999,84(4):344-9. 二二 流行病学流行病学LCLC发现意外胆囊癌发现意外胆囊癌 比例（南美洲）比例（南美洲） n n Yeh, Yeh, 台湾台湾, , 20042004年年, , 0.3% 0.3% （10/305010/3050） Yeh CN.Yeh CN.Am Surg,2004,70(3):256-8.Am Surg,2004,70(3):256-8. n n 毛志海毛志海, , 上海上海, , 20052005年年, , 0.2% 0.2% （10/471610/4716） 毛志海毛志海. .外科理论与实践外科理论与实践. .2005,10(4):332-4. 二二 流行病学流行病学LCLC发现意外胆囊癌发现意外胆囊癌 比例（中国）比例（中国） 二二 流行病学流行病学其它疾病诊治过程中其它疾病诊治过程中 发现的意外胆囊癌发现的意外胆囊癌 n n GertschGertsch， 胆管癌，胆管癌， 7.4% 7.4% （4 /544 /54） Gertsch P.Gertsch P.Am J Surg,1990,159(4):386-8.Am J Surg,1990,159(4):386-8. n n ChijiiwaChijiiwa， 胆管癌，胆管癌， 4.84.8 % % （3 /623 /62） Chijiiwa K.Chijiiwa K.Aust N Z J Surg,1993,63(9):690-2.Aust N Z J Surg,1993,63(9):690-2. n n MoserMoser， MirizziMirizzi， 20% 20% （2 /102 /10） Moser JJ.Moser JJ.Helv Chir Acta,1993,59(4):577-80.Helv Chir Acta,1993,59(4):577-80. n n RedaelliRedaelli， MirizziMirizzi， 27.8%27.8%（5/ 185/ 18） Redaelli CA.Redaelli CA.Surgery,1997,121(1):58-63. Surgery,1997,121(1):58-63. n n La Greca, La Greca, 肝癌，肝癌， 1 1例例 La GrecaLa Greca G.Chir Ital,2004,56(4):571-4. G.Chir Ital,2004,56(4):571-4. 三三 意外胆囊癌的病理资料意外胆囊癌的病理资料TNMTNM分期分期 SchaeffSchaeff对对5959例例LCLC术后意外胆囊癌病理学分析：术后意外胆囊癌病理学分析： n n T0 Tumor primary not diagnosed 13T0 Tumor primary not diagnosed 13 n n T1 Tumor invades mucosa or muscle layer 9T1 Tumor invades mucosa or muscle layer 9 n n T2 Invasion of perimuscular connective tissue 33T2 Invasion of perimuscular connective tissue 33 n n T3 Tumor extends to the liver 3T3 Tumor extends to the liver 3 n n T4 Invasion of the liver 2cm 1T4 Invasion of the liver 2cm 1 Schaeff B,Paolucci V,Thomopoulos J.Schaeff B,Paolucci V,Thomopoulos J.Port site recurrencesPort site recurrences after laparoscopic surgery.A review.Dig Surg,1998,15:124-34. after laparoscopic surgery.A review.Dig Surg,1998,15:124-34. 三三 意外胆囊癌的病理资料意外胆囊癌的病理资料组织类型组织类型 意外胆囊癌意外胆囊癌 术前确诊胆囊癌术前确诊胆囊癌 （2323例）例） （3333例）例） n n 腺癌腺癌 2020 2727 n n 腺瘤恶变腺瘤恶变 2 2 2 2 n n 鳞癌鳞癌 1 1 2 2 n n 未分化癌未分化癌 0 0 2 2 邹声泉，中华普通外科杂志，邹声泉，中华普通外科杂志，20062006 意外胆囊癌意外胆囊癌 术前确诊胆囊癌术前确诊胆囊癌 （2323例）例） （3333例）例） n n 高分化高分化 1414 1111 n n 中分化中分化 3 3 4 4 n n 低分化低分化 6 6 1818 邹声泉，中华普通外科杂志，邹声泉，中华普通外科杂志，20062006 三三 意外胆囊癌的病理资料意外胆囊癌的病理资料分级分级 意外胆囊癌意外胆囊癌 术前确诊胆囊癌术前确诊胆囊癌 （2323例）例） （3333例）例） n n 6 6 2 2 n n 5 5 1 1 n n 7 7 8 8 n n 2 2 1616 n n 3 3 6 6 邹声泉，中华普通外科杂志邹声泉，中华普通外科杂志，2006 三三 意外胆囊癌的病理资料意外胆囊癌的病理资料NevinNevin分期分期 意外胆囊癌意外胆囊癌 术前确诊胆囊癌术前确诊胆囊癌 （1818例）例） （4343例）例） n n 2 2 0 0 n n 3 3 1 1 n n 5 5 3 3 n n 5 5 3535 n n 3 3 4 4 田华. 中华外科杂志, 2005,43(13）：836-8. 三三 意外胆囊癌的病理资料意外胆囊癌的病理资料NevinNevin分期分期 意外胆囊癌意外胆囊癌 术前确诊胆囊癌术前确诊胆囊癌 （1616例例 ） （2121例）例） n n 胆囊管胆囊管 1 1 1 1 n n 胆囊颈部胆囊颈部 8 8(56%,9/16)(56%,9/16) 3 3 n n 胆囊体部胆囊体部 5 5 6 6 n n 胆囊底部胆囊底部 0 0 6 6 n n 胆囊颈体交界部胆囊颈体交界部 2 2 0 0 n n 胆囊体部胆囊体部+ +底部底部 0 0 5 5(81%,17/21)(81%,17/21) 邹声泉，中华普通外科杂志，邹声泉，中华普通外科杂志， 2006 三三 意外胆囊癌的病理资料意外胆囊癌的病理资料部位部位 四四 意外胆囊癌的危险因素意外胆囊癌的危险因素 n n 胆囊息肉（胆囊息肉（ 1cm1cm） n n 胆结石（胆结石（3cm3cm；10151015年）年） n n 年龄年龄7070岁岁 n n 胆囊壁胆囊壁 1cm1cm，不规则，不规则 n n 胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘 n n MirizziMirizzi综合征综合征 n n 萎缩性胆囊萎缩性胆囊 n n 多产（多产（ 3 3胎）胎）, , 本组比例本组比例(57%,13/23)(57%,13/23) n n 家族史（遗传？）家族史（遗传？） n n 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 患者有乙肝病史的比例在意外胆囊癌为患者有乙肝病史的比例在意外胆囊癌为 21.74%21.74%（5/235/23），在术前确诊的胆囊癌为），在术前确诊的胆囊癌为 30.30%30.30%（10/3310/33），均高于普通人群。），均高于普通人群。 n n 血吸虫感染血吸虫感染 患者有血吸虫疫水接触史的比例在意外患者有血吸虫疫水接触史的比例在意外 胆囊癌为胆囊癌为39.13%39.13%（9/239/23），在术前确诊的胆），在术前确诊的胆 囊癌为囊癌为24.24%24.24%（8/338/33），均高于普通人群。），均高于普通人群。 四四 意外胆囊癌的危险因素意外胆囊癌的危险因素 邹声泉，中华普通外科杂志，邹声泉，中华普通外科杂志，2006 五五 意外胆囊癌诊断意外胆囊癌诊断术前诊断术前诊断 同济医院同济医院2323例例UGCUGC术前诊断分析：术前诊断分析： n n 肝癌肝癌 2 2 n n 结石结石 1414 n n 腺瘤腺瘤 3 3 n n 结石合并腺瘤结石合并腺瘤 4 4 邹声泉，中华普通外科杂志，邹声泉，中华普通外科杂志， 2006 五五 意外胆囊癌诊断意外胆囊癌诊断术前检查术前检查 意外胆囊癌意外胆囊癌(23(23例例) ) 术前确诊胆囊癌术前确诊胆囊癌(33(33例例 ) ) n n B B超超 1616 1414 n n CT 1CT 1 2 2 n n MRI 0 MRI 0 1 1 n n B B超超+CT 3+CT 3 1212 n n B B超超+MRI 2+MRI 2 3 3 n n B B超超+CT+MRI 1+CT+MRI 1 1 1 邹声泉，中华普通外科杂志邹声泉，中华普通外科杂志，2006 对对1818例术后例术后发现发现UGCUGC患者，其中患者，其中1313例例再行再行CTCT和和/ /或或 MRCPMRCP检查，检查， 9 9例例为阳性，其影像学表现为：为阳性，其影像学表现为： n n 胆囊窝周缘肝脏高密度增强影胆囊窝周缘肝脏高密度增强影 n n 第一肝门部侵犯伴胆囊三角淋巴结肿大第一肝门部侵犯伴胆囊三角淋巴结肿大 n n 局部肝叶转移灶局部肝叶转移灶 n n 胰头及肝十二指肠韧带内淋巴结肿大胰头及肝十二指肠韧带内淋巴结肿大 n n 胆总管局部狭窄伴肝内胆管扩张胆总管局部狭窄伴肝内胆管扩张 田华. 中华外科杂志, 2005,43(13）：936-8. 五五 意外胆囊癌诊断意外胆囊癌诊断术后检查术后检查 五五 意外胆囊癌诊断意外胆囊癌诊断早期诊断早期诊断 n n 术中超声术中超声 Intraoperative ultrasonography (IOUS) Intraoperative ultrasonography (IOUS) n n 超声引导的细针穿刺针吸细胞学超声引导的细针穿刺针吸细胞学 US-guided fine needle aspiration biopsy (FNAB) US-guided fine needle aspiration biopsy (FNAB) OR fine-needle aspiration cytology (FNAC) OR fine-needle aspiration cytology (FNAC) n n 内镜超声内镜超声 Endoscopic ultrasound (EUS) Endoscopic ultrasound (EUS) n n 内镜超声引导的细针穿刺针吸细胞学内镜超声引导的细针穿刺针吸细胞学 EUS-guided fine-needle aspiration (FNA) EUS-guided fine-needle aspiration (FNA) n n 胆汁细胞学胆汁细胞学 Bile cytology Bile cytology 五五 意外胆囊癌诊断意外胆囊癌诊断早期诊断早期诊断 n n 内镜下经乳头插管进入胆囊内镜下经乳头插管进入胆囊 Endoscopic transpapillary catheterization into Endoscopic transpapillary catheterization into the gallbladder (ETCG)the gallbladder (ETCG) 一例患者行一例患者行ETCGETCG抽取胆囊中的胆汁，细胞学未发现异常，抽取胆囊中的胆汁，细胞学未发现异常， 但是但是human telomerase reverse transcriptase (hTERT) human telomerase reverse transcriptase (hTERT) mRNAmRNA呈阳性呈阳性 Uchida N, Tsutsui K, Kobara H。A case of gallbladder carcinoma diagnosed preoperatively by the detection of human telomerase reverse transcriptase mRNA in endoscopically obtained gallbladder bile.ENDOSCOPY.2003 Feb;35(2):185-8. 五五 意外胆囊癌诊断意外胆囊癌诊断早期诊断早期诊断 n n 氟化脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层氟化脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) (FDG-PET) 胆囊癌敏感度胆囊癌敏感度 78% 78% （11/1411/14） 胆管癌敏感度胆管癌敏感度 85% 85% （结节型）（结节型） 18% 18% （浸润型）（浸润型） Anderson CDAnderson CD, , Rice MHRice MH, , Pinson CWPinson CW. Fluorodeoxyglucose PET. Fluorodeoxyglucose PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinoma.J Gastrointest Surg.2004 Jan;8(1):90-7. cholangiocarcinoma.J Gastrointest Surg.2004 Jan;8(1):90-7. 六六 LCLC切口种植问题切口种植问题生长速度生长速度 二例意外胆囊癌二例意外胆囊癌 LC LC术后术后2121天天 脐部切口种植脐部切口种植 Wade TP,Comitalo JB,Andrus CH,et al.Wade TP,Comitalo JB,Andrus CH,et al.Laparoscopic cancerLaparoscopic cancer surgery. Lessons from gallbladder cancer.Surg surgery. Lessons from gallbladder cancer.Surg Endosc,1994,8(6):698-701. Endosc,1994,8(6):698-701. 六六 LCLC切口种植问题切口种植问题种植率种植率 PaolucciPaolucci组织德国、瑞士、澳大利亚外科学组织德国、瑞士、澳大利亚外科学 会对会对409409例例LCLC后肿瘤种植率的调查：后肿瘤种植率的调查： n n 切口转移切口转移 17.1%17.1%（70/40970/409） 取物袋取物袋 11.5%11.5%（ 8/ 708/ 70） n n 仅腹膜播散仅腹膜播散 1.8%1.8%（ 6/3396/339） Paolucci V.Paolucci V.Zentralbl Chir,2003,128(4):309-12.Zentralbl Chir,2003,128(4):309-12. 六六 LCLC切口种植问题切口种植问题原因原因 n n COCO 2 2 气腹气腹 n n 胆囊穿孔胆囊穿孔 n n 肿瘤生物学特性肿瘤生物学特性 n n 操作引起肿瘤细胞脱落操作引起肿瘤细胞脱落 Schaeff B,Paolucci V,Thomopoulos J.Schaeff B,Paolucci V,Thomopoulos J.Port sitePort site recurrences after laparoscopic surgery.A recurrences after laparoscopic surgery.A review.Dig Surg,1998,15:124-34. review.Dig Surg,1998,15:124-34. n n 胆汁漏出胆汁漏出 n n 局部损伤局部损伤 n n 操作者个人技术操作者个人技术 六六 LCLC切口种植问题切口种植问题预防预防 n n 减少上述因素减少上述因素 n n 再次手术时将切口组织切除再次手术时将切口组织切除 n n 必要时可行切口放疗必要时可行切口放疗 n n 保护伤口，使用取物袋保护伤口，使用取物袋 n n 定期随访观察定期随访观察 六六 LCLC切口种植问题切口种植问题与预后的关系与预后的关系 n n 研究认为，研究认为，LCLC切口种植者预后差：切口种植者预后差： 9 9例患者中有例患者中有4 4例出现切口种植例出现切口种植 转移者中位存活时间为转移者中位存活时间为4.54.5月月 Braghetto I,Bastias J,Csendes A,et al.Braghetto I,Bastias J,Csendes A,et al.Gallbladder carcinomaGallbladder carcinoma during laparoscopic cholecystectomy: is it associated during laparoscopic cholecystectomy: is it associated with bad prognosis? Int Surg,1999,84(4):344-9. with bad prognosis? Int Surg,1999,84(4):344-9. 六六 LCLC切口种植问题切口种植问题与预后的关系与预后的关系 n n PaolucciPaolucci认为认为, ,LCLC与与OCOC相比相比, ,随访随访2727月月, , 切口种植率相近切口种植率相近 : : LC LC 7%7% （10/14210/142） OC OC 5.1 %5.1 % （ 4/ 794/ 79） Paolucci V,Neckell M,Gotze T.Paolucci V,Neckell M,Gotze T.Unsuspected gallbladder