多囊肾的护理查房ppt课件

多囊肾的 护理查 房 时间：2016.1.16 地点：护理办公室 主讲人： 参加人员： 壹 贰 叁 肆 伍 病人资料 体格检查+辅助检查 病程记录 分析讨论 相关知识 一 般 资 料 姓名：王丽 性别：女 年龄：70岁 婚姻：已婚 诊断：1、多囊肾 2、慢性肾衰竭 3、多囊肝 4、不稳定性心绞痛 5、高血压病 主诉：发现多囊肾，多囊肝10余年发作性胸痛4 小时 现病史：患者于10年前查体时发现的多囊肾，多 囊肝，无腹胀及腹痛，无腰痛及血尿，无尿急尿 痛及尿频，无发冷及发热未作治疗。三年前出现 肾功能异常，并给予中药灌肠治疗，肌酐在 700umol/L，来我院进行血液透析。 简要病史 一 既 往 病 史 平素身体较较差，否认认肝炎病 史，无结结核病史，有高血压压 病史5-6年口服“硝苯地平缓缓 释释片”控制血压压，血压压控制 情况尚可 体格检查 T36.5 P124次/分 R16 次/分 BP90/60mmHg。 发育正常，营养良好，消瘦，自主体位，表情痛苦， 慢性病容，神志清楚，精神不振，语言清晰，查体合 作。皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及皮下淤血，无皮下 结节、瘢痕、皮下无水肿，毛发分布均匀，无肝掌、 蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常。腹部膨 隆，对称，未见腹部静脉曲张，无胃肠型和蠕动型， 腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肝大，肋下5cm质韧 ，表面可累及大小不等肿块。 分 析 与 讨 论 ？ 1.该患者存在的主要护理问题有哪些？ 2.护理该患者的主要措施？ 3.什么是多囊肾？ 4.多囊肾的病因及其临床表现？ 主要的护理问题 1.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调 2.有感染的危险 与机体抵抗力降低 3.知识缺乏 4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、感觉障碍 有关 5.营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、 限制蛋白质摄入、透析等因素有关 6.活动无耐力 与氮质血症、酸中毒有关 7.焦虑、恐惧 与身体健康受到威胁、担心预后有关 预期目标：患者透析期间未发生 电解质、酸碱平衡失调或发生时得到及 时纠 正处理。 护理措施： （1）监测血清电解质变化。 （2）密切观察有无高钾血症征象。 （3）限制钠盐。 （4）密切观察有无低钙征象；出现低钙血症，摄入 牛奶，遵医嘱给予钙剂。 （3）维持与监测水平衡，严格记录24h出入液量。 护理评价:未出现电 解质、酸碱失衡 预期目标：病人透析期间未发生感 染或发生时得到及时的处理 护理措施： （1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞 计数，准确留取尿液、痰液、血液送检。 （2）预防感染：病室通风、空气消毒；各项检查 、 治疗、护理操作无菌；深静脉置管的护理； （3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药， 注意观察疗效及不良反应。 护理评价：患者未发生感染 护理措施 （1）向病人做好入院宣教，介绍病区环境及负责 的护士和医生，减轻病人的紧张感。 （2）向病人介绍及解释相关的疾病知识，减少病 人因疾病而引起的担忧情绪。 （3）对病人讲解血液透析的作用消除其恐惧心理 。 （4）向病人讲解日常饮食的注意事项。 健康宣教 1、一般事项：避免剧烈的体育活动和腹部创伤，肾脏肿大明显 时应避免腰带过紧，以防囊肿破裂。 2、控制高血压:这在保护肾功能中起决定性作用。首选血管紧 张素转换酶抑制剂，其他降压药如钙离子拮抗剂、血管扩张药 。 3、积极防治尿路感染：多见于女性。在饮食起居、个人卫生等 方面都应加倍小心，要适当锻炼，随时增减衣服，预防感冒和 各种感染。注意高纤维、高维素食物的补充，不偏食，五谷杂 粮、新鲜蔬菜和水果、牛、羊、猪的瘦肉、禽蛋类、牛奶、鱼 虾等均可食用。要忌饮酒，少吃辛辣、油炸食品;忌过甜食;还 应限制动物类高蛋白、高脂肪以及油腻类食品;限制豆类及豆制 品，特别是肾功能不全患者更需注意。忌盲目进补，或不要随 意轻信广告宣传的补品，以免损害肝脏或增加肝脏负担。 多囊肾多囊肾 P Polycystic olycystic K Kidney idney D Diseaseisease 相关知识 多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现 多个囊肿的一种遗传性肾脏疾病。多个囊肿的一种遗传性肾脏疾病。 囊肿小者肉眼可见，肾体积整个增 大，表面呈高低不平的囊性突起， 囊内为淡黄色浆液，有时因出血而 呈深褐色或红褐色。多囊肾表面为 大小不等之囊泡，故表面极为不平 ，囊壁与囊壁以及囊壁与肾盂之间 ，均不相通。肾功能逐渐减退，肾 小动脉管壁有硬化，故多数（约60 75）患者伴发有高血压，依上 所述，囊肿之大小，肾功之减退以 及高血压的出现都是进行性的。故 患者在早年常无任何症状，而40岁 以后则发病渐增。 概述 病因 1、肾肾小球囊内上皮细细胞异常增殖。 2、肾肾小球囊内细细胞转转运异常。 3、细细胞外基质质异常增生。肾肾内细细胞异常增殖和细细胞外基 质质的异常沉积积，将使得肾脏发肾脏发 生纤维纤维 化、硬化、萎缩变缩变 性，肾肾病也将会由初时时的多囊肾肾逐步发发展成为肾为肾 衰竭、 尿毒症。 显性遗传 遗 传 方 式 不 同 隐性遗传 外显率接近100%，为成人 性多囊肾，较常见，具有家族 聚集性，男女均可发病比例相 当每个子代均有50%的几率遗 传，可连续几代出现患者。 为婴儿型多囊肾，较少 见父母多无同样病史，但 由于双亲中必然有携带隐 性基因者，子代有1/4的发 病率。 临床表现 1、肾肿 大：两侧肾 病变进 展不对称，大小有差异，至晚期两肾可占 满整个腹腔，肾表面布有很多囊肿，使肾形不规则 ，凹凸不平，质 地较硬。 2、肾区疼痛：常为腰背部压迫感或钝痛，也有剧痛，有时为 腹痛。 疼痛可因体力活动、行走时间过长 、久坐等而加剧，卧床后可减轻 。肾内出血、结石移动或感染也是突发剧 痛的原因。 3、血尿：约半数病人呈镜下血尿，可有发作性肉眼血尿，此系囊肿 壁血管破裂所致。出血多时血凝块通过输 尿管可引起绞痛。血尿常 伴有白细胞尿及蛋白尿，尿蛋白量少，一般不超过1.0克/天。肾内感 染时脓 尿明显，血尿加重，腰痛伴发热 。 4、体格检查 ：可触及一侧或双侧肾脏 ，呈结节 状。伴感染时有压 痛，50%患者腰围增大。 临床表现 5、高血压：为多囊肾的常见表现，在血清肌酐未增高之前，约半数 出现高血压，这与囊肿压 迫周围组织 ，激活肾素-血管紧张 素-醛固 酮系统有关。近10年来，Graham PC、Torre V和Chapman AB等都证实 本病肾内正常组织 、囊肿邻 近间质 及囊肿上皮细胞肾素颗粒增多， 并有肾素分泌增加。这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关。换 言之，出现高血压者囊肿增长较 快，可直接影响预后。 6、肾功能不全：个别病例在青少年期即出现肾 衰竭，一般40岁之前 很少有肾功能减退，70岁时约 半数仍保持肾功能，但高血压者发展 到肾衰竭的过程大大缩短，也有个别患者80岁仍能保持肾脏 功能。 7、多囊肝：中年发现 的多囊肾病人，约半数有多囊肝，60岁以后约 70%。一般认为 其发展较慢，且较多囊肾晚10年左右。其囊肿是由 迷路胆管扩张 而成。此外，胰腺及卵巢也可发生囊肿，结肠 憩室并 发率较高。 一.发发生期： 此病为遗传为遗传 性疾病，一般出生即有囊肿肿，只是较较小 ，不易查查出，20岁岁以前一般不易发现发现 ，但家族中如有多 囊肾肾病例，应应早期检查检查 ，以及早观测观测 到囊肿肿的生长长状况, 注意保养。 多囊肾的分期 二.成长长期： 患者在3040岁岁，囊肿肿将有一较较快的生长长，医学上 把这这一期称为为成长长期。成长长期应应加强观测观测 ，西医对这一 时期的治疗没有任何办法，认为认为 不需要治疗疗，只是对对症 处处理，如高血压压等，这显这显 得很被动动的。 在这这一时时期仍应积应积 极的治疗疗，治疗疗的目的在于通过过运 用有活血化瘀作用的中药药，使囊肿肿不再生长长或延缓缓囊肿肿 的生长长速度，也可以说这说这 是中药药活血化瘀延缓缓囊肿肿生长长 的关键时键时 期。 三.肿肿大期： 患者进入40岁以后，囊肿会有进一步的生长肿大， 当囊肿超过4cm以后，到囊肿溃破这一时期，称为肿大期 。随着囊肿的扩大会出现较多的临床症状，如腰痛，蛋白 尿，血尿，血压升高等，这时应当密切观测，在治疗上， 这一时期是中西结合治疗的关键时期。可采用中药活血化 瘀排毒泄浊，通过去除危害肾功能的囊液达到保护肾功能 的目的，所以，多囊肾肿大期是中西医结合治疗保护肾功 能的关键时期。 四.破溃溃期： 如囊肿持续生长 ，在一些外因的作用 下，会出现破溃，破 溃之后就应该立即住 院进行治疗了，积极 控制感染，防止败血 症和肾功能急性恶化 ，以利于其他对症处 理。 多囊肾压迹 五.尿毒症期： 针对尿毒症治疗，保护 肾功能，晚期行腹膜透析术 或血液透析。 治疗 疾病治疗 尽管ADPKD发病机制的研究取得了很大进步，但迄今尚无有 效的治疗方法。目前主要治疗措施是：控制并发症，延缓疾病进 展。 ADPKD的治疗原则为：降低患病个体出生率，及早诊断，加 强患者教育，定期检查，积极控制并发症，对于终末期肾病患者 及时采取肾脏替代治疗。 一般治疗 注意休息，忌吸烟，忌饮茶、咖啡及含乙醇饮料，忌巧 克力，有高血压时低盐饮食，病程晚期推荐低蛋白饮食，每 天每公斤体重可进0.6克蛋白。大多数患者早期无需改变生活 方式或限制体力活动。每天多进液体（可进3000毫升），但 如尿量每天小于1000毫升或有水肿，心力衰竭的人，则需严 格少喝水，并少吃盐，少吃含钾的食物；多进热量，如多吃 苹果，红薯，山药等，使每天进约每公斤体重30kcal的热量 ，当囊肿较大，应避免剧烈体力活动和腹部受创。患者应定 期随访。 手术治疗 肾脏肾脏 替代治疗疗 当ADPKD进进展至终终末期肾肾病时时需采用肾脏肾脏 替 代治疗疗。首选选血液透析，也可选择选择 腹膜透析，但增 大的肾脏肾脏 是有效腹膜透析面积积下降，可影响腹膜透 析效果。肾肾移植是ADPKD终终末期肾肾病另一治疗选疗选 择择，移植后肾肾存活率以及并发发症发发生率与其它肾肾移 植人群相似。肾肾移植前有囊肿肿感染、反复囊肿肿出血 、严严重高血压压及巨大肾肾突入盆腔等表现现，可行肾肾切 除术术。ADPKD患者肾肾移植后主要并发发症之一是感染 ，其中尿路感染最常见见。因此，移植后应对应对 感染进进 行仔细监测细监测 和早期治疗疗。 控制并发发症 1、 疼痛 部分患者的疼痛为为一过过性，可先观观察。若疼痛持续续 或较较重可予止痛剂剂，但一般止痛剂剂效果较较差。如果疼痛严严重，止 痛剂剂不能缓缓解且影响患者生活时时，可慎重考虑虑手术术治疗疗。 2、 出血 有3种情况：一是囊内出血，患者有突发发的疼痛，但 无肉眼血尿。二是囊肿肿出血与尿路想通，出血到一定程度即破入尿 路，排出体外，出现现肉眼血尿；三是肾肾包膜下出血，量大，无血尿 ，血压压可下降。除积积极针对针对 血尿产产生原因如囊肿肿增大，高血压压、 泌尿系统统及尿路结结石等治疗疗外，卧床休息十分重要，常用的止血 药药作用不大，甚至会形成血块块，导导致尿路梗阻或诱发诱发 感染。极少 数出血量较较大的患者需要输输血治疗疗。已行血液透析患者若反复发发 作血尿，应选应选 用小分子或无肝素透析。对对于出血量大，内科治疗疗 无效者，可慎重考虑虑血管造影，行选择选择 性肾动肾动 脉栓塞术术或肾脏肾脏 切 除术术。 3、 高血压压 是ADPKD常见见的并发发症之一，也是促进肾进肾 功 能恶恶化因素之一。严严格控制血压压可延缓肾缓肾 功能减退，减低病死 率，目标值为标值为 130/80mmHg。高血压压早期应应限盐盐（2-4g/d）， 保持适当体重，适量运动动。药药物治疗疗首选选ACEI、ARB和钙钙通道 阻滞剂剂。对对于药药物不能控制的高血压压，可考虑虑囊肿肿去顶顶减压压手 术术、肾动肾动 脉栓塞术术或肾脏肾脏 切除术术。 4、 感染 泌尿道和囊肿肿感染是常见见的并发发症。水溶性抗 生素通过肾过肾 小球滤过滤过 、近曲小管分泌，脂溶性抗生素通过过囊壁 弥散至囊肿肿。因此联联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进进行 致病菌培养，选选用敏感抗生素，可获获得较较好疗疗效。疗疗程1-2周， 对对于肾肾囊肿肿感染还还需更长疗长疗 程。 肾外症状的处理 1、多囊肝 以减少肝囊肿体积为原则，可采用超声引导下 囊肿穿刺抽液并注入硬化剂，还可采用手术治疗，如腹腔镜囊 肿去顶减压术以及肝叶切除术。囊肿感染以囊液穿刺引流联合 抗生素（复方新诺明和喹诺酮）治疗为主，疗程2-3周。 2、颅内动脉瘤 对于1835岁有动脉瘤家族史的患者应进 行MRI或血管造影。若无阳性发现，则5年后复查。若有阳性结 果，应通过血管造影确定动脉瘤大小。直径小于6mm的动脉瘤 、破裂危险性小，可保守治疗，每年随访一次。大于6mm的动 脉瘤需要手术治疗。动脉破裂出血者，原则上为防止再出血及 脑缺血，可应用可待因止痛，禁用阿司匹林，尽早外科治疗， 最好在出血72小时内进行手术。25%患者动脉瘤破裂后5-14日会 发生脑缺血，可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂. 疾病预后 影响ADPKD患者的预后因素包括基因型、性别、 年龄、发病时间、高血压、血尿、蛋白尿、尿路感染 、肾脏及囊肿大小、妊娠、激素等。约50%的患者在 5773岁进入终末期肾病，进入终末期肾病的风险因 素有PKD1基因突变、男性、30岁前发病、30岁前出现 第1次血尿发作、35岁前出现高血压。终末期ADPKD患 者最主要死因为心血管并发症，其次为感染。 1、促进身心休息：如肾性高血压者应定时测血压，根据血压 变化情況增加卧床休息时间。 2、合理的膳食：饮食方面应根据每种疾病的