嗜酸性粒细胞性胃炎课件

嗜酸性粒细胞性胃肠炎 内八科 董民 总论 l嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis ，EG)是一种极少见的 疾病，Kaijiser在1937年首次报告了3例 EG病人,典型的EG以胃肠道的嗜酸粒细胞 浸润、胃肠道水肿增厚为特点。 总论 l本病通常累及胃窦和近端空肠，若一旦 累及结肠，则以盲肠及升结肠较多见。 此外，EG还可累及食管、肝脏和胆道系 统，引起嗜酸粒细胞性食管炎、肝炎和 胆囊炎，也有仅累及直肠的报道。 目录 l疾病原因 l病理改变 l临床表现 l疾病诊断 l鉴别诊断 l疾病检查 l治疗方法 疾病原因 l嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种原因不明的疾病 ，其特征为胃肠道有弥漫或局限性嗜酸粒细胞 浸润，常同时伴有周围血的嗜酸粒细胞增多症 。本病的病因不清楚，少数病人有哮喘、食物 过敏或有变应性疾病的家族史，但大部分病人 并无过敏性病史。内窥镜检查可见嗜酸粒细胞 在胃肠道浸润甚广，可从咽部至直肠，其中以 胃和小肠最多见，按浸润范围可分为局限型和 弥漫型。 疾病原因 l 嗜酸性粒细胞性胃肠炎细菌图 疾病原因 l局限型以胃窦部最多见，肉眼所见为坚 实或橡皮样、平滑、无蒂或有蒂的息肉 状肿块，突入腔内可导致幽门梗阻。本 型多见于4060岁的病人，男女均可发 病，表现为较急性的上腹部痉挛性疼痛 、恶心、呕吐，可伴腹泻。过敏史不明 确。 疾病原因 l弥漫型往往仅引起粘膜水肿、充血、增厚，偶 见浅表溃疡和糜烂。肠道病变多为弥漫型，受 累肠壁水肿、增厚、浆膜面失去光泽、有纤维 渗出物覆盖。多见于3050岁，男多于女，表 现为上腹部痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐。发作 无规律性，可能与某些食物有关，用抗酸解痉 剂不能缓解。粘膜受累严重者，可导致呕血、 黑粪、腹泻、吸收不良、肠道蛋白质丢失、缺 铁及体重下降等。 疾病原因 l 肌层受累明显者，可引起肠梗阻。浆膜受 累者，可导致含有大量嗜酸性粒细胞的腹水或 胸水。约半数患者伴有其他过敏性疾病，如湿 疹、哮喘、过敏性鼻炎等。80%的病例有胃肠 道症状，病程可长达数十年。本病缺乏临床特 异性表现，是一种自限性变态反应性疾病，虽 可多次反复发作，但预后良好，未见有恶变者 。 病理改变 l嗜酸性粒细胞性胃肠炎在胃肠道浸润甚广，可 从咽部至直肠，其中以胃和小肠最多见。按浸 润范围可分为局限或弥漫型。局限型以胃窦部 最多见，肉眼所见为坚实或橡皮样、平滑、无 蒂或有蒂的息肉状肿块，突入腔内可导致幽门 梗阻。弥温型往往仅引起粘膜水肿、充血、增 厚，偶见浅表溃疡和糜烂。肠道病变多为弥温 型，受累肠壁水肿、增厚、浆膜面失去光泽、 有纤维渗出物覆盖。 病理改变 l 嗜酸性粒细胞性胃肠炎-病理 病理改变 l组织学特点包括： l 1、由纤维母细胞与胶原纤维所构成的粘膜下基质 水肿； l 2、基质有大量嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润，可同 时伴有巨噬细胞、巨细胞或组织细胞浸润； l 3、粘膜下血管、淋巴管、肌层、浆膜和肠系膜淋 巴结均可受累，伴有粘膜溃疡与有蒂或无蒂的肉芽肿 。嗜酸粒细胞浸润可仅局限于胃肠壁，亦可呈穿壁性 。 病理改变 lklein根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的程度分为 ：1.粘膜病变型：粘膜内大量嗜酸粒细胞浸润 ，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失 ，导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等； 2.肌层病变型：浸润以肌层为主，胃肠壁增厚 ，呈结节状，导致狭窄与梗阻塞；3.浆膜病变 型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠 系膜淋巴结，有腹水形成。 临床表现 l 嗜酸性粒细胞性胃肠炎-病理 临床表现 l本病缺乏特异的临床表现，症状 与病变的部位和浸润程度有关， 一般分为两型 l弥温型 l局限型 临床表现 l（一）弥温型多见于30-50岁，男性略多 于女性。病程可长达数十年。80%病人有 胃肠道症状，主要表现为上腹部痉挛性 疼痛，伴恶性、呕吐、发热，发作无明 显规律性，可能与某些食物有关，用抗 酸解痉剂不能缓解，但可自行缓解。 临床表现 l1、嗜酸性粒细胞性胃肠炎浸润以粘膜为主者多出现上 消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低蛋 白血症、缺铁性贫血及体重减轻等。约50%的患者有哮 喘或过敏性鼻炎，湿疹或荨麻疹。粪便潜血试验阳性 ，可有夏科雷登结晶。80%患者外周血嗜酸粒细胞增高 。血清蛋白降低，D-木糖耐量试验异常。X线胃肠钡餐 检查正常或显示粘膜水肿征。内镜检查可见粘膜充血 、水肿或糜烂。活检有嗜酸粒细胞浸润。 临床表现 l 2、嗜酸性粒细胞性胃肠炎浸润以肌层为主 引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬。患者往往出 现幽门梗阻或小肠不完全性梗阻的症状及体征 。X线胃肠钡餐检查显示幽门狭窄，蠕动减少 或胃窦多个息肉样充盈缺损。诊断靠胃、小肠 活检可见广泛成熟的嗜酸性粒粒细胞浸润到粘 膜下，并通过肌层向浆膜层延伸。 临床表现 l3、嗜酸性粒细胞性胃肠炎浸润以浆膜下 层为主者常可发生腹水或胸水，其中含 大量嗜酸性粒细胞。剖腹探查常见小肠 浆膜增厚及嗜酸性粒细胞浸润。胃浆膜 病变也可见到类似改变。 临床表现 l（二）局限型多见于4060岁，男女发病率无 明显差别。主要症状为上腹部痉挛性疼痛、恶 心、呕吐，起病较急，病程较短。患者过敏史 不明显，外周血象仅少数有嗜酸粒细胞增多。 X线胃肠钡餐造影可显示胃窦增厚、僵硬、胃 窦部狭窄，可有光滑圆形或卵圆形及分叶状充 盈缺损，类似肿瘤。内镜检查见有息肉样肿块 ，粘膜充血、水肿，易误诊为肿瘤或克隆病。 少组织检查可见大量嗜酸性粒细胞浸润。 疾病诊断 l主要根据临床表现、血象、放射学和内镜加病 理检查结果进行诊断。 疾病诊断 lTalley标准 l（1）存在胃肠道症状。 l（2）活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个 以上部位的嗜酸性粒细胞浸润，或有放射学结肠异常 伴周围嗜酸性粒细胞增多。 l（3）除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多 的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗 恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性Menetrieri 病等。 疾病诊断 lLeinbach标准 l（1）进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征 。 l（2）外周血嗜酸性粒细胞增多。 l（3）组织学证明胃肠道有嗜酸性粒细胞增多 或浸润。 鉴别诊断 l 反流性食管炎影像 鉴别诊断 l1、消化不良，嗜酸性粒细胞性胃肠炎病人可 有腹痛、恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状， 但常缺乏特异性，对于以消化不良为表现的病 人要与消化性溃疡、反流性食管炎、胃癌、慢 性胰炎等鉴别。 l2、肠梗阻，肌层型常可发生肠梗阻，要注意 除外胃肠肿瘤和肠道血管性疾病等。 鉴别诊断 l3、腹水，多见于浆膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎 。腹水常规和生化检查，腹水CEA 检测，腹水 病理检查有助于疾病的诊断。 l4、嗜酸性粒细胞增多症，是一种病因未明的 全身性疾病，它也可累及胃肠道。60%累及肝 脏、14%累及胃肠道，弥漫性嗜酸粒细胞性胃 肠炎除胃肠道外，常有50%累及胃肠道外的器 官。 鉴别诊断 l5、肠道寄生虫感染，可引起各种非特异性消 化道系统症状，同时出现外周血嗜酸性粒细胞 增多。反复检查粪便虫卵可以鉴别。 l6、变态反应性疾病，支气管哮喘、过敏性鼻 炎、荨麻疹，除可有外周血嗜酸性粒细胞增高 外，各有其临床表现。 鉴别诊断 l7、嗜酸性肉芽肿，主要发生在胃、大小肠，呈局限性 包块，外周血嗜酸性粒细胞一般不升高，病理学特点 为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。 l8、风湿性疾病，各种血管炎，如变态反应性肉芽肿病 (Churg-Strauss 综合征)和结节性多动脉炎，其他结 缔组织病如硬皮病、皮肌炎和多发性肌炎可累及胃肠 道，出现腹痛、消化不良等症状，可出现不同程度的 外周血嗜酸性粒细胞增多。小肠黏膜活检有助于鉴别 诊断。 疾病检查 l1、血液检查，80%的病人有外周血嗜酸 性粒细胞增多，黏膜和黏膜下层病变和 肌层病变为主的病人(12)109/L，浆 细胞病变为主时，可达8109/L。还可 有缺铁性贫血，血清白蛋白降低，血IgE 增高，血沉增快。 疾病检查 l 2、粪便检查，酸细胞性胃肠炎粪便检查的 意义是除外肠道寄生虫感染，有的可见到夏科 -雷登(Charcot-Leyden)结晶，便常规检查潜 血呈阳性，有些病人有轻中度脂肪泻。Cr 标 记白蛋白增加，-抗胰蛋白酶清除率增加，D -木糖吸收试验异常。 其他辅助检查 l1、X线检查，嗜酸细胞性胃肠炎缺乏特 异性，X线钡餐可见黏膜水肿，皱襞增宽 ，呈结节样充盈缺损，胃肠壁增厚，腔 狭窄及梗阻。 l2、CT检查，可发现胃肠壁增厚，肠系膜 淋巴结肿大或腹水。 其他辅助检查 l3、内镜及活检，适用于黏膜和黏膜下层病变为主的嗜 酸细胞性胃肠炎。镜下可见黏膜皱襞粗大、充血、水 肿、溃疡或结节，活检从病理上证实有大量嗜酸粒细 胞浸润，对确诊有价值。但活检组织对于肌层和浆膜 层受累为主的病人价值不大，有时需经手术病理证实 。 l4、腹腔穿刺，腹水病人必须行诊断性腹腔穿刺，腹水 为渗出性，内含大量嗜酸性粒细胞，必须做腹水涂片 染色，以区别嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。 其他辅助检查 l5、腹腔镜检查，腹腔镜下缺乏特异性表现， 轻者仅有腹膜充血，重者可类似于腹膜转移癌 。腹腔镜检查的意义在于进行腹腔黏膜组织活 检，得到病理诊断。 l6、手术探察，对于怀疑嗜酸细胞性胃肠炎一 般不行剖腹探查术来证实，但当有肠梗阻或幽 门梗阻或怀疑肿瘤时才进行手术。 治疗方法 l本病的治疗原则是去除过敏原，抑制变态反应和稳定 肥大细胞，达到缓解症状，清除病变。 l饮食的控制 对于确定的或可疑的过敏食物或药物 应立即停止使用。没有食物和药物过敏史者，可采取 序贯法逐个排除可能引起致敏的食物，诸如牛奶(特别 在儿童)、蛋类、肉类、海虾、麦胶制品以及敏感的药 物。许多病人在从饮食中排除有关致病食物或药物后 ，腹部疼痛和腹泻迅速改善，特别是以粘膜病变为主 的病人，效果更明显。虽然饮食控制不一定能治愈本 病，但一般在制定治疗方案时，总应把饮食控制作为 基本措施，而首先应用。 治疗方法 l糖皮质激素的应用 激素对本病有良好疗效，多数病例在用药后12周 内症状即改善，表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除，腹 泻减轻和消失，外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。 以腹水为主要表现的浆膜型患者在激素应用后7-10天 腹水完全消失。远期疗效也甚好。个别病例激素治疗 不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤常用良好疗效(每日 50-100mg)。一般应用强的松20-40mg/d，口服，连用7 -14天作为一疗程。也可应用相当剂量的地塞米松。 治疗方法 l色甘酸二钠的应用 色甘酸二钠(色甘酸钠)系肥大细胞稳定剂，可稳定肥大细胞 膜，抑制其脱颗粒反应，防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介 质的释放而发挥其抗过敏作用。 1988年Moots报告一例强的松治 疗失败的患者应用色甘酸二钠治疗，取得良好效果。方法是 100mg，每日4次口服。10天后症状渐好转，一个月后完全缓解， 血中嗜酸性粒细胞由71%降至4%，10周后完全康复，体重增加 10kg。Di-Gioacchino报告2例每日服1200mg色甘酸二钠，治疗4