帕金森病治疗病例分享课件

PD病例分享 太仓市第一人民医院神经内科 PD的诊断标准 1984 全国锥体外系疾病讨论会 PD的诊断标准： 至少具备静止性震颤、 少动、僵直和位置性反射 障碍中的2个； 除外不典型症状和体征 。 1992 Calne标准 确诊帕金森病：在静止性震颤、 肌强直、运动徐缓、姿势调节 反射障碍四项主要症状中具有3 项，其中有两项表现明显者；在 前3项中有一项不对称者。 1999 帕金森病的UK脑库临床诊断标 准 帕金森病Gelb 诊 断标准 -美国NIH 诊断标准 病例一： 患者女性，75岁，因“右侧上下肢抖动进行性加重半年” 就诊，患者半年前出现右手抖动，随时出现右侧肢体抖动 ；无便秘，嗅觉可，睡眠欠佳。否认脑血管病史，外伤、 脑炎等病史，精神药物服用病史。 查体：BP140/70mmHg,理解力、反应力、计算力可， 右侧肌张力增高，慌张步态，双侧病理征（-），HAMD评 分8分。 辅助检查：头颅MR：颅内腔隙性梗塞灶 IMG_0202.mp4 帕金森病的UK脑库临床诊断标准 步骤I (必须包括) 少动 至少下列一项 静止性震颤 肌肉强直 姿势不稳 步骤II (除外下列情况) PD综合征（感染、中 毒、脑血管病、药物） PD叠加综合征表现（小脑 症、锥体束征、3年后仍是单 侧受累CBGD等） 颅内肿瘤占位、积水 大剂量多巴胺治疗无效 病情持续性缓解（多巴敏 感肌张力障碍） 步骤III （至少有3项） 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的 不对称性受累 对左旋多巴的治疗 反应非常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的 异动症 左旋多巴的治疗效果持 续5年以上（含5年） 临床病程10年以上(含10 年） 诊断：PD 治疗：美多芭1/2# bid 普拉克索1/2# bid 1w后：美多芭1/2# tid 普拉克索1/2# tid 2w后：美多芭1/2# tid 普拉克索1# bid 一月后复诊： IMG_0343.mp4 鉴别诊断1： 患者男性，75岁，因“双手抖动十年”就诊；十年来双 手抖动，稍有加重；进食时明显。十年来服用药物美多 芭、金刚烷胺、息宁、左旋多芭；效果均不明显，仍有 肢体抖动。HAMD评分5分。 查体：BP120/80mmHg,理解力、反应力、计算力可， 肌张力不高，双侧病理征（-），HAMD评分5分。 辅助检查：头颅MR：两侧基底节区腔隙性梗死灶 IMG_020401.mp4 IMG_020402.mp4 特征 家庭史 饮酒 求医 发病年龄 震颤类型 分布 病程 ARP 常阴性 可疑 早期 中年 静止 手、双下肢 进行性 可以出现 阳性占50% 震颤明显减轻 晚期 童年、中年、老年 姿势、运动引起的 手、头、声音 缓慢进行性; 静止相当长时期 , 永不出现 治疗 Levodopa Propranolol primidone 有效 可减轻震颤 无效 无效 有效 有效 帕金森病 良性震颤 鉴别诊断2： 患者女性，64岁，因“反应迟钝、活动障碍五年，明 显加重二年”就诊；患者5年前出现反应迟钝，行动缓慢， 多次就诊于苏州各医院，考虑PD；先后予以金刚烷胺、 美多芭等口服，症状逐渐加重；近两年活动障碍加重明 显，痴呆、吞咽障碍、精神症状；逐渐加用普拉克索、 柯丹、奥氮平等治疗，效果不明显；目前卧床，生活需 他人照顾。 诊断：PD 患者男性，62岁，因“右侧肢体抖动半年”于05年入我科 门诊就诊，考虑帕金森病；予以美多芭口服；早期症状有所 好转，后症状逐渐加重，反应逐渐迟钝，行走不稳等症状， 美多芭逐渐加量；（07年1#qid, 08年1.5#tid， 09年2#tid）； 10年出现晨僵、平衡障碍，开关现象；合并睡眠障碍，便秘 等症状。 病例二 运动障碍学会(MDS)循证医学证据综述： PD药物治疗 药药物治疗疗*对对症单药单药治疗疗对对症联联合治疗疗预预防/延缓缓运动动并发发症治疗疗运动动并发发症 左旋多巴有效N/A无效 有效 (F) 证据不足 (D) 1COMT抑制剂 N/A有效无效或证据不足 有效 (F) 证据不足 (D) 2MAO-B抑制剂 剂有效证据不足或有效证据不足 有效：雷沙吉兰 F 其他：证据不足 非麦角类类多巴胺受 体激动剂动剂 有效有效 有效：普拉克索F, D, 罗匹尼罗 D; 其他：证据不足 有效 (F) 证据不足(D) 麦角类类多巴胺受体 激动剂动剂 有效有效 有效：卡麦角林F, D; 其他：证据不足 有效 证据不足 (D) 金刚烷胺可能有效可能有效证据不足 证据不足 (F) 有效 (D) 抗胆碱能药物可能有效可能有效证据不足证据不足 (F, D) Fox SH, et al. Mov Disord 2011;26:S2-41. * 在预防临床进展方面均无充分证据 1COMT, 儿茶酚-O-甲基转移酶; 2MAO-B, 单胺氧化酶-B F, 症状波动; D, 运动障碍; N/A, 不适用 13 运动障碍学会的循证医学证据更新: PD非运动症状的治疗- 抑郁症状 疗效实际应用 多巴胺受体激动剂 森福罗有效 临床有用 培高利特证据不足无用 三环类抗抑郁药物(TCA) 去甲替林 可能有效可能有用 地昔帕明可能有效可能有用 阿米替林证据不足仅适用于研究 SSRIs证据不足仅适用于研究 MAO抑制剂证据不足仅适用于研究 新型抗抑郁药物 托莫西汀证据不足仅适用于研究 奈法唑酮证据不足无用 Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26:S42-80. 森福罗是唯一被证实能够有效治疗PD患者的抑郁症状 、而且被认为临床有用的药物 11年患者开始服用多巴胺受体激动剂，逐渐加量， 目前服用药物美多芭0.5#tid,森福罗1#tid肢体抖动，睡 眠障碍，开关现象等均有所好转。 IMG_030001.mp4 IMG_0300.mp4 患者男性，75岁。五年前被诊断为原发性帕金森 病。主要症状为四肢震颤、运动迟缓和阵发性精神症 状(视幻觉)，生活不能自理，HY分级级。平时服用 美多芭 250mg tid 金刚烷胺 100mg bid和溴隐亭1.25mg tid治疗。 病例3 12年就诊于我院，考虑患者大于65岁，合并精神障碍，调 整药物如下：美多芭 125mg tid；普拉克索 0.125mg tid； 恩托卡朋 100mg qd； 多奈哌齐 10mg qd；氯氮平 25mg qn； 治疗一周后四肢震颤较前好