强直性脊柱炎课件_12

科内讲座： 强直性脊柱炎 赵进军 2011-7-26 HLA-B27 1973年Schlosstein和Brewer发现AS相关 阳性，发生AS的实际风险1-2% 阳性，发生反应性关节炎20% 阳性，一级亲属风险20% 非洲、亚洲人检出率最低 我国检出率？阳性风险？ HLA-B27 阳性者起病早，骶髂关节炎、脊椎炎、前 色素层炎重，病程长 阴性者易发生外周关节病、皮肤和指/趾甲 病、炎症性肠病 HLA-B27 8%美国白人携带基因，AS发病率0.1-0.2% 阳性，AS发病率2% 小部分HLA-B27基因携带者发生AS HLA-B27 正常人B27阳性率4%5%，AS患者B27阳 性率85%90% 正常人B27阳性的AS发病率为10%;有临床 早期症状,如持续性背部疼痛,则发病率超过 20% 30% 。 双侧骶髂关节病变、血沉升高,即使B27阴 性也可诊断为早期强直性脊柱炎 若患者B27阳性,持续下背部疼痛,也应考虑 强直性脊柱炎。 HLA-B27 疾病HLA-B27检出频率 强直性脊柱炎90%，伴色素膜炎或主动脉炎者 近100% 反应性关节炎伴骶髂关节炎或色素膜炎者60- 80%（含莱特综合症） 幼年脊柱关节病 80% 炎性肠病伴外周关节炎者不增加，伴脊柱 炎者为50% 银屑病关节炎同炎性肠病 正常人6-8% 风湿科主治医生1053问 HLA-B27 分子模拟学说：肺炎克雷伯菌连续 6肽氨基酸一致，几率1/100万， 29% HLA-B27（+）的AS患者有该 抗体 HLA-B27连锁不平衡学说：而是 HLA-B27紧密连锁的其他基因 受体学说：提呈抗原 风湿科主治医生1053问 HLA-B27 B27可呈递抗原肽给CD8 T淋巴细胞致病，但可 能也通过B27本身的异常细胞生物学特点致病 B27 “错折叠”后，导致 1.刺激细胞内未折叠蛋白的应激反应 未折叠蛋白反应在促炎细胞因子（包括Th17 淋巴细胞在内）诱导下产生免疫反应，导致脊柱关 节病 2.在细胞表面形成B27二聚体 B27二聚体可通过与自然杀伤家族（包括 KIRs 和/或LILRs）结合导致脊柱关节病。 KIRs在自然杀伤细胞和T淋巴细胞上均有表达，同时LILRs在单核细胞、B淋巴细胞和树突细胞上表 达。研究发现脊柱关节病患者表达KIR3DL2受体的外周血NK细胞和CD4T细胞较健康对照和RA患者明 显增多。这些细胞可使IL17产生增加。在体外与表达B27二聚体的细胞共培养时，KIR3DL2+ NK细胞和 T 细胞的凋亡受抑。 Bowness P. Alternative concepts for the association with HLA-B27. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):21 问题： ASAS 2009年标准中将HLA-B27放在与骶髂关 节炎同等重要的位置？ 家族史 15-20% 症状 脊椎活动受限：中轴僵硬和脊旁肌痉挛 肌松药？-乙哌立松（妙纳） 症状 关节外表现：眼约 40% 关节外表现发生率（%） 前葡萄膜炎30-50 炎性肠肠病（IBD）5-10 肠肠道的亚临亚临 床炎症25-49 心脏脏异常 传导传导 功能紊乱1-33 主动动脉瓣关闭闭不 全 1-10 银银屑病10-20 肾肾功能不全10-35 肺功能不全40-88 气道疾病82 肺间质间质 异常47-65 肺气肿肿9-35 骨结结构异常 骨质质疏松11-18 骨病39-59 鉴别诊断-下背痛 机械性下背痛(97%) 腰肌劳损和扭伤 (70%) 椎间盘和椎小关节退 行性变(10%) 椎间盘突出症(4%) 椎管狭窄症(5%) 骨质疏松压缩性骨折 (4%) 椎体前移(2%) 外伤性骨折(30cm 腰部弯曲4cm2-4cm70度20-70度10cm5-10cm100cm70-100cm50%)、头痛、血压波动、心 动过缓 (5%)、便秘 (50%)、恶心 (5-20%)、深静脉血栓 (5- 30%)、红掌、皮肤红斑 (25%)、指甲变脆和瘙痒(20-50%) 。 治疗-类克 一、结核感染 详细询问结核病病史 用药前均需接受胸片和结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮 肤试验。 PPD试验结果 (1)硬结直径103 拷贝/ml的患者，以及因乙肝导致肝功能异常的患 者，建议接受抗病毒和保肝治疗，病情稳定后再给予类克治 疗。 类克使用的注意事项。整理：赵岩， 审阅：张奉春 治疗-类克 四、恶性肿瘤 在慢性炎症性疾病，如高活动度RA患者中，淋巴 瘤的发生率有所增加，但目前证据尚不能确定系 TNF-a 拮抗剂增加其他恶性肿瘤的发生率或使原有 的实体瘤复发。 类克禁用于有淋巴瘤既往史的患者，用药过程中 密切监测恶性肿瘤的相关临床征象。 类克使用的注意事项。整理：赵岩， 审阅：张奉春 治疗-类克 五、心血管 高剂量类克（10mg/kg）与充血性心力衰竭死亡 风险增高相关，特别是纽约心脏协会(NYHA)分级在 IIIIV的患者。 但目前尚无证据提示类克5mg/kg，会增加充血性 心力衰竭或心功能I级的充血性心力衰竭患者的相关 性死亡。 建议类克禁止用于纽约心脏协会分级在IIIIV的 患者，在心功能III级的患者中使用TNF拮抗剂时 则应充分衡量患者的风险/效益。 类克使用的注意事项。整理：赵岩， 审阅：张奉春 治疗-类克 五、心血管-有新发心律失常的风险 意大利研究者研究共纳入75例脊柱关节炎(n=55)或类风湿 关节炎(n=20)患者,用门诊12道心电图仪(ECG)记录监测患者 在输注IFX或生理盐水(安慰剂)时的心律失常、QT间期和 HRV的变化。 研究结果：输注IFX时的新发室性快速心律失常发生率为 8%安慰剂组为2.7%;比值比(OR)为3.17,95%置信区间(CI) 为0.6116.26,较之安慰剂组更严重。 新发室性快速心律失常的患者(主要是类风湿关节炎患者) 出现基线校正的QT间期显著延长和HRV值显著减少。IFX对 自主神经平衡的急性作用证实,患者在慢性关节炎发病期间自 主神经系统和炎症之间有复杂关联。 风湿病学杂志(J Rheumatol 2008 ,35(10):1958 治疗-类克 六、血液系统 罕见全血细胞减少和再生障碍性贫血，出现时应 停用TNF-a 拮抗剂，并对可能的情况进行评估。 七、神经系统 少数出现脱髓鞘病变的个案报道。 有明确的脱髓鞘病或视神经炎的患者则不应使用 TNF-a 拮抗剂。 类克使用的注意事项。整理：赵岩， 审阅：张奉春 治疗-类克 八、注射部位/输液反应 约3%左右的患者可出现非特异性症状，如发热或寒战 1% 出现心肺反应 (胸痛，低血压，高血压或呼吸困难) 女 女性伴随的生殖泌尿病变可无症状 痢疾后赖特综合征：男=女 50%有下背痛，20%X片上有骶髂关节炎 反应性关节炎 志贺菌：0.2-2% 沙门菌：6-10% 耶尔森菌：50% 衣原体：1-3% 肠病性关节炎 Crohn氏病溃疡性结肠炎 IBD相关周围关节炎（PeA）5-20% I型PeA：不对称、大关节、下肢、少关节 II型PeA：对称、小关节、IBD后 IBD相关性AS（IBD-AS）1-9% I型PeA II型PeA 少关节，包括1个大关节 先于（3年）或同时与IBD 发生 急性自限性发作（10周 ） 同时伴有胃肠道发作 与结节性红斑和葡萄膜炎 相关 较高的HLA-B27阳性率（ 26%） 两种都表现RF阴性 对称的多关节，通常影响 手部的小关节（MCP和PIP ） 通常跟随在IBD诊断之后 通常为持续的症状（数月 至数年） 通常病程与胃肠道症状的 活动是独立的 仅