妊娠与甲减2017课件

妊娠与甲状腺功能减退症 武汉市三医院光谷内分泌科 曹晨 病 例 女性 28岁 妊娠3月 血清总甲状腺激素 TT3 4.23（1.22.9nmol/L） TT4 205（58140nmol/L） 血清游离甲状腺激素 FT3 3.2（2.15.4nmol/L） FT4 10.6（9.025.3nmol/L） TSH 4.45（0.55.0mIU/L） 诊断？ 妊娠与甲状腺疾病 妊娠属于人甲状腺应激/负荷试验 碘缺乏或甲状腺储备能力减少时容易发生甲状腺功能 减退症 产前功能正常的桥本病容易发生产后甲状腺炎 早期妊娠有1020% TPO/TgAb阳性而甲状腺功能正常 孕早期TPO/TgAb阳性者16%在孕晚期TSH超过4.0mIU/L 3350% TPO/TgAb阳性者发生产后甲状腺炎 通过胎盘的抗体及激素 激素及抗体胎盘通过率 TRH+ TSH- T3- T4+ ATD+ 甲状腺自身抗体（TRAb、TgAb、TPOAb）+ 妊娠期甲状腺变化 妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组 美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3-0.5%，国内的研究报告 患病率是1.0% 妊娠期甲状腺功能 妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡 内充满胶质，血运增加； 甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需 求量增加 妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀 释； 肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机 碘浓度下降碘饥饿 妊娠期甲状腺功能 甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加最早最明显的改变 TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循 环中的主要载体蛋白 TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素 的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用 在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓 度比未怀孕妇女升高大约1.5倍 血清游离T4、T3一般在正常范围 妊娠期甲状腺功能 促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺 激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到 最低值 妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增 加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主 要影响妊娠的13 个月(孕早期) o 注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状 腺轴的抑制 妊娠期甲状腺功能（小结） TBG浓度从孕610 周开始增加,在孕2024 周达到 平台,并持续妊娠的全过程 由于TBG浓度的增加,血清总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 的浓度增加 妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期 以后逐渐回升 妊娠期FT4高峰出现在812 周,较基值增加10% 15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平 胎儿甲状腺的发育 第五周 胎儿甲状腺开始发育 第十周 开始有功能 第12周 开始独立有功能，胎儿血清中可检测到 T3，T4和TSH 第26周 胎儿甲状腺功能完全建立 妊娠26周前胎儿需要的甲状腺激素主要依 靠孕妇，及时筛查有助于及时补充。 甲状腺自身抗体阳性及 低甲状腺功能对母胎的影响 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 妊娠期临床甲减损害后代神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊 娠期高血压的风险 证据肯定，必须给予治疗 妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低 p=0.005 p=0.03 p=0.006 p=0.01 魏氏儿童智力量表评分 纳入62例甲减妊娠期妇女，与之相匹配的124例对照组 妊娠期甲减与母/胎/婴并发症 母亲并发症胎儿并发症 排卵功能紊乱低体重儿 流产（甲减及/或TPOAb+）神经/智力/心理 发育缺陷 早产先天畸形（部分研究） 胎盘早剥死产 妊娠高血压围产期死亡（部分研究） 分娩出血 2013ATA甲减指南 亚临 床甲减增加妊娠不良结局和后代 神经智力发育损害的风险 妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和 后代神经智力发育损害的风险 但由于循证医学证据不足，对TPOAb阴性 的亚临床甲减妊娠妇女，指南概不予反对 ，也不予推荐给予L-T4治疗。 母亲低甲状腺素血症对后代的影响 Pop等追踪研究（2003年） 在妊娠12周时母体低T4血症【血清FT4降低 TSH正常（0.15-2.0mIU/L ）其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组 】 单纯 甲状腺自身抗体阳性的危害 TPO抗体阳性 可能引起流产、早产等妊娠并发症风险 后代认知功能障碍（可能由于自身免疫甲状腺炎储备功能 降低所致轻微甲减所致） 2013ATA甲 减指南 单纯甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测 TSH 前半期妊娠每46周检测1次 2632周至少检测1次 如发现TSH超出特异性参考范围 应给予L-T4治疗（B） 干预治疗的随机对照研究甚少 不推荐也不反对对单纯甲 状腺自身抗体阳性者进行干预治疗（C） 中国妊娠和产后甲 状腺疾病诊治指南2012 妊娠期甲减 与亚临床甲减诊断标准 妊娠期甲减与亚临 床甲减诊断标准 临床甲减 血清TSH妊娠期特异参考值上限（97.5th） 血清FT4妊娠期特异参考值下限（2.5th）（A） 亚临床甲减 血清TSH妊娠期特异参考值上限（97.5th） 血清FT4在妊娠期特异参考值范围内（2.5th- 97.5th ）（A） 我院妊娠期甲状腺筛查参考范围（2.5th-97.5th) T1T2T3 TSH(uIU/ml)0.07-3.380.33-3.340.55-4.88 FT4(pmol/L)14.34-20.5312.63-18.8311.60-17.49 Simens Centaur平台 非妊娠人群正常值：TSH 0.55-4.78 (uIU/ml) FT4 11.5-22.7 (pmol/L) 低甲状腺素血症 定义 低甲状腺素血症 血清FT4水平低于特异参考值第10或第5百 分位点，同时血清TSH正常（妊娠期特异参 考值的2.5th- 97.5th ）（B） 单纯低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（B ） 妊娠期甲减处理原则与治疗 妊娠合并甲减的处理原则 血清TSH10mIU/L 无论FT4是否降低均按照 临床甲减处理（A） TSH治疗目标 T1期 0.1 - 2.5 mIU/L T2期 0.2-3.0 mIU/L T3期 0.3-3.0 mIU/L 一旦确定甲减立即开始治疗 尽早达到上述标准（A） 2017ATA指南 妊娠合并甲减的处理原则 L-T4为首选替代治疗药物 不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或干甲状腺素片 治疗（A） 干甲状腺素片及T3、T4混合制剂达不到应有的胎盘通过水平；如应用前者 在计划妊娠时转换为L-T4 并检测TSH水平在理想范围 （2013ATA甲减指南） 接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额 外监测 当妊娠期临床甲减接受有效治疗 后，目前没有证据表明会发生妊 娠不良结局和会危害胎儿智力发 育。因此，它们的胎儿也无需额 外的监测措施。 a）推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗： -TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围。（强推荐，中等质量证据 ） -TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于10.0mU/L。（强推荐，低质量证据） b）以下人群可考虑使用左旋甲状腺素治疗： -TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度2.5mU/L并低于妊娠特定参考范围的上限。（弱推荐 ，中等质量证据） -TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参照范围且低于10.0mU/L。（弱推荐 ，低质量证据） c）不推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗： -TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度正常（TSH在妊娠特异性参考范围内，参考范围不可 用时4.0mU/L）。（强推荐，高质量证据） 2017ATA指南 治疗 已患临床甲减、计划妊娠妇女 应将血清TSH控制到2.5mIU/L水平后怀孕 （A） 接受L-T4治疗的甲减病人一旦月经延后或家庭妊 娠试验阳性 即应自行增加L-T4 25%-30% （由1次/日剂量增至每周9个剂量增加29% ） 妊娠期临床甲减L-T4完全替代剂量 2.0-2.4ug/Kg/d 非妊娠临床甲减 妊娠临床甲减 1.6-1.8ug/Kg/d 妊娠期亚临 床甲减L-T4的用药剂 量 TSH特异参考值上限 50ug/d TSH8.0mIU/L 75ug/d TSH10.0 mIU/L 100ug/d L-T4起始剂量可以可以根据TSH升高程度选择 ，根据TSH治疗目标调整L-T4剂量 治疗 如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 产后L-T4剂量减至妊娠前水平 新近研究显示 超过50%桥本甲状腺炎因产后自身 免疫情况恶化致使产后剂量高于孕前水平 产后46周测定TSH 治疗 应当避免同时摄入L-T4及以下食品或 药品 离子（如钙剂、铁剂等）补充剂 含离子多种维生素 黄豆、牛奶等食品 至少间隔4小时以上 妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图 妊娠-哺乳期碘补充 WHO推荐正常成人每日补碘150ug、孕妇碘摄 入量200-300ug（2005年） 尿碘排泄 妊娠期 150-249ug/L 哺乳期 100ug/L 碘缺乏与补碘 WHO最新推荐标准 拟妊娠/已妊娠/哺乳期妇 女每日保证碘摄入量至少250ug（A） 为保证上述碘摄入量，除正常饮食外，每日需 额外补碘150ug 补碘形式以碘化钾为宜（或含相同剂量碘化钾 的复合维生素） 食物形式补碘（如海产品）均不能达到该剂量 要求（B） 妊娠与碘摄入 注意补充碘 建议在妊娠早期、最好在妊娠前开始 碘盐摄入不足者 推荐碘化钾或含碘多种维生素制剂 为妊娠期设计的含碘制剂最佳 注意避免过量碘对胎儿甲状腺的不利影响 妊娠期间避免应用含碘药物及诊断试剂 每日碘摄入量500-1100ug有致胎儿甲减危险（C） 妊娠与碘摄入 临床医师应仔细权衡危险性及获益情况以指导 孕妇含碘药物及诊断实验的应用 各地应根据当地碘摄入情况及个人尿碘情况指 导妊娠及哺乳期妇女碘补充 2011ATA指南 妊娠期甲减L-T4治疗小结 甲减妇女妊娠前调整L-T4剂量使TSH2.5mIU/L L-T4剂量应根据妊娠期TSH或FT4特异范围调整 L-T4增加的幅度因甲减病因而异 甲状腺手术或核素治疗者剂量 增加幅度较大 妊娠期甲减L-T4治疗小结 妊