婴幼儿皮肤血管瘤的治疗进展课件

江西省儿童医院 Jiangxi Childrens Hospital 江西省儿童医院 皮肤科 周顺龙 2011年10月 婴幼儿血管瘤的治疗进展 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 背 景 在儿科门诊 患儿，女，5月，左颜面、左 胸部、左上臂红色包块5月 假如你是接诊医生，该如何处理？预后？ 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 婴幼儿血管瘤 指先天性血管瘤 分类： l鲜红斑痣 l草莓状血管瘤（毛细血管瘤） l海绵状血管瘤 l混合型血管瘤（两种类型混合存在） 诊断：病史：生后即有或生后不久即有 皮疹形态： 必要时行彩超、CT、血管造影：海绵状血管瘤 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 血管内皮细胞增生 生理生化 基因异常 肥大细胞雌激素 血管瘤 形成 因子 婴幼儿血管瘤的发病机制 成纤维细胞生 长因子 血小板生 成因子 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 流行病学研究 小于1岁的婴幼儿发病率410% 多见于女婴，女婴发病率10.6%，男婴3.1% 高危因素包括高龄产妇、前置胎盘、早产儿、低体重 草莓状血管瘤55% 混合型血管瘤30% 海绵状血管瘤15% 鲜红斑痣10% Haggstrom AN，Drolet BA，Baselga E,et al，Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics.J pediatr. 2007 Mar;150(3):291-4. 缺氧 血小板生成因 子 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 流行病学研究不同类型，不同预后 鲜红斑痣： 发生于枕部、额部或鼻梁等中位者基本能自行消退 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 草莓状血管瘤： 生长迅速 1岁以内长到最大限度 约70%患者在5-7岁时可完全或不完全消退 （血管瘤内皮细胞凋亡：细胞凋亡基因：bcl-2，细 胞凋亡的调控因子：Survivin） 流行病学研究不同类型，不同预后 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 海绵状血管瘤： 可发生在身体各部位 发生频率顺序：皮肤、骨、肝、骨骼肌 大多不能消退 流行病学研究不同类型，不同预后 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 治疗进展 由于婴儿血管瘤变化属于良性的自限性过程，一般不需治疗。 需要治疗的血管瘤重症血管瘤： 生长迅速、面积大、多发 特殊部位：发生在口腔、眼、鼻、外阴、肛周等特殊部位 合并并发症：破溃感染、压迫重要器官 影响美容：早期治疗有助于患儿心理健康的发育（ 3岁时形成完整的自 我身体形象意识） 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 一、激光治疗 作用机制：选择性光热作用 （靶细胞:血管瘤含氧血红蛋白） 当激光作用时间(脉宽)小于靶组织的热弛豫时间，在损伤 血管瘤时，又不损伤或较少损伤血管瘤周周的正常组织。 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 常用激光 脉冲染料激光 波长585nm或595nm （接近含氧血红蛋白第 一个吸收峰值477-588nm） 最适用于鲜红斑痣，需要多次反复治疗， 一般不留痕迹 适应症：表浅、体积小的鲜红斑痣 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 常用激光 ND-YAG激光 波长1064nm （接近含氧血红蛋白第 二个吸收峰值800-1100nm） 可治疗深达2 cm的血管瘤 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 激光治疗效果 上海华山医院 595nm脉冲染料激光治疗 40例鲜红斑痣患者 有效率75% 不良反应：暂时性的色素沉 着或色素减退 中南大学湘雅医院皮肤科 染料激光波长585nm+曲安奈德局部注射 病案1病案2 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 方法：液氮（零下197）使细胞 内外的水分凝结成冰晶，造成细胞 脱水而皱缩，引起细胞膜破裂细 胞坏死、脱落 适应症：非暴露部位、表浅、面 积较小的血管瘤 缺点：瘢痕、色素沉着，治疗过 程患者较痛苦 二、液氮冷冻治疗 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 方法：平阳霉素+利多卡因+地塞米松分点注射于 瘤体，示情况可于10天后可重复注射 适应症：体积小的草莓状、海绵状血管瘤、复合 型血管瘤 缺点：剂量不易掌握，易引起溃疡坏死 三、平阳霉素局部注射治疗 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 方法： l90Sr放射性核素敷帖器 l32P敷贴器 作用机制：元素衰变过程中释放射线，产生电离辐射效 应，抑制或破坏增生的血管内皮 适应症：表浅、面积较小的血管瘤 缺点：治疗时间长，瘢痕、色素沉着，放射性皮炎、偶 有变皮肤鳞癌 四、放射性核素治疗 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 口服强的松 赵平萍等用激素治疗253例婴幼儿血管瘤 用药方法：隔日清晨起口服强的松，4mg/kg.d（总量不 超过50mg）共服8周，以后每天减量1/2，一直减到每天 总量5mg为止。 有效率80%。 缺点：不良反应多 五、系统激素治疗 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 作用机理 实验研究表明激素能导致小动脉收缩和前毛细血 管括约肌变窄肿瘤萎缩 国外动物实验研究表明激素抑制VEGF因子表 达，从而抑制血管瘤来源的干细胞肿瘤萎缩 激素治疗的作用机理 Shoshana G, Elisa B, Irit A,et al.Corticosteroid Suppression of VEGF-A in Infantile Hemangioma-Derived Stem Cells. N Engl J Med. 2010 March 18; 362(11): 10051013. 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 六、干扰素 治疗方法：干扰素-2b 3百万单位/m2次，皮下注射5 次/周，连用6月 作用机制：干扰素可抑制血管内皮细胞生成因子 缺点：治疗时间长，发热，粒细胞减低 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 七、外用咪喹莫特乳膏 适应症：并有破溃的、体积小的血管瘤 新型免疫调节剂 激活toll受体诱导干扰素生成抑制血 管内皮细胞生成因子 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 外用咪喹莫特乳膏 Guiote V ，Agro J , Henrique M.Ulcerated infantile hemangioma treated with imiquimod Rosa Mascarenhas. Dermatology Online Journal 2011：17 (9). 患儿 5月龄，臀 部血管瘤，破溃 口服强的松 6周后 外用咪喹莫 特4天后 外用咪喹莫 特12周后 2岁时 病例 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 八、手术治疗 适应症： 对于局限的、能直接切除缝合的小病灶 血管瘤持续性出血或溃疡 其他保守治疗效果不佳的小病灶 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 激光、冷冻、手术、平阳霉素注射治疗的体积较小的血管 瘤 系统用激素（免疫系统、消化系统、内分泌系统） 干扰素治疗（发热、粒细胞减少，费用高） 婴幼儿血管瘤的治疗历史分界线 历史分界线 08年 普洛萘尔治疗 巨大型血管瘤 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 九、 普洛萘尔治疗血管瘤 2008年6月，在法国Bordeaux儿童医院 leaute-labreze等在使用普萘洛尔治疗1例心肌 病和1例心输出量增加的患者(皆患血管瘤)时，意 外发现患儿的血管瘤萎缩变小。 这一发现在医学界产生了巨大的影响，引起国 际上应用普洛萘尔治疗血管瘤的研究热潮。 机会属于 有准备的人 热点 Laut-Labrze C, Dumas E, Hubiche T,et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358:2649-51. 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 1mg/kg 1.5mg/kg 2mg/kg 第一天 第二天 第三天 普洛萘尔的用法 头三天用药方法：在心电监护下剂量逐渐增加，分2 -3次于喂奶后半小时服用 血压、心率、血 氧饱和度、血糖监测 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 口服普洛萘尔 2 mgkg.d 每个月复诊，测心率，观察血管瘤变化，并根据体重变 化调整剂量，处理不良反应。 6个月为1疗程，据情决定是否需行第2疗程。治疗即将 结束时剂量逐渐减少，第1天减量为每天15 mgkg， 第2天1 mgkg，分2-3次，然后停药。 3天后出 院 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 普洛萘尔的治疗效果 Hogeling M, Adams S, Wargon O. Pediatrics. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas.2011 Aug;128(2):e259-66. Department Pediatric Dermatology, Sydney Childrens Hospital METHODS: 40个患儿随机分成2组，分别给予普洛萘尔和安慰剂治疗6 个月 RESULTS: l 在3个月及6个月后， 治疗组瘤体的大小明显小于对照组 (P = .01 and .001, respectively). l而低血糖、低血压、心动过缓的发生率差异无统计学意义 CONCLUSION: 口服普洛萘尔（ 2 mg/kg .d）治疗严重性血管瘤有效。 RCT 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 普洛萘尔的治疗效果 RESULTS: 疗程： (2.118.3个月)平均7.6个月。 所有患儿1周后肿物生长有效控制。 服药1个月和停药时，有效率98.7(7778)。 15.4(1278)患儿有轻微不良反应。 前瞻性 研究 金云波，林晓曦，叶肖肖，等. 普萘洛尔作为严重婴幼儿血管瘤一线治疗的 前瞻性研究.中华整形外科杂志.2011,27(3):170-173. 上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 普洛萘尔的治疗效果 CONCLUSION: 普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤疗效明显，不良反 应小，可作为重症婴幼儿血管瘤的一线治疗。 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 普洛萘尔的不良反应 由于普萘洛尔不良反应更容易发生在年龄小的患儿中，出生 后1周内的新生儿最好不采取普萘洛尔治疗。 普洛萘尔 受体阻滞剂 低血压 慢心律 减少脂肪分解、 糖原分解和糖异生 支气管痉挛 避免用于婴幼儿喘息 给氧、阿托品升心率， 禁用肾上腺素 婴幼儿低血糖， 神经系统受损 避免用于新生儿 出现血压异常升高、心动过 缓和支气管收缩 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 普洛萘尔作用机制 早期受体阻滞作用引起婴儿血管瘤的血管收缩 中期降低血管内皮生长因子基因的表达 后期启动毛细血管细胞凋亡 本药在增殖期及消退期都有作用 江西省儿童医院 Jiangxi childrens hospital 病例分析 在儿科门诊 患儿，女