睡眠障碍ppt课件

失眠的诊断与治疗 山东省精神卫生中心 焦志安 睡眠概论 生存有两种状：觉醒和睡眠 睡眠是感观意识降低，自主活动丧失的一种 生理状态 睡眠是一种主动的大脑活动过程 睡眠是一种周期性状态 多导睡眠图简介 利用多导睡眠图对睡眠的研究 睡眠各阶段的大致比例是： S1%：5% S2：50% S3和S4：各10%、 REM睡眠：25-30% 利用多导睡眠图对睡眠的研究 NREM睡眠的主要功能是与生长和发育 有关，而REM睡眠主要和学习、记忆、 情绪的调节有关 依据：生长激素的分泌情况、记忆和情 绪的有关动物实验和人体研究、对人体 梦的研究 * Rapid Eye Movement Sleep (REM) - highly activated brain in a paralyzed body Criteria : 1. EEG activation 2. Muscle Atonia 3. Episodic bursts of rapid eye movements REM SLEEP 5 5 1010 1515 2020 各年龄段平均睡眠时间各年龄段平均睡眠时间 周岁周岁1-4 1-45-105-1010-1210-12 13-3013-3031-6031-606060以上以上 失眠的概念 失眠(insomnia):指入睡困难和睡眠维持困难， 失眠是睡眠障碍的一种。 失眠的主诉包括入睡难、夜间或清晨易惊醒 、醒后不易再入睡、醒后感到疲乏或缺乏清 醒感等。患者日间思睡，同时兼有头痛、心 悸、健忘、烦躁等症状。 应该指出，失眠是一种症状，而不是一种疾 病。 DSM-IV关于原发性失眠的定义 入睡或睡眠维持困难，或醒后缺乏清醒 感，持续至少1个月 社交、工作和其它重要功能受损 失眠不是发生在其它睡眠障碍或精神疾 病发病期，且不是由于药物或其它物质 的直接副作用 ICD-10关于失眠的定义 入睡或维持睡眠困难或睡眠质量差 睡眠障碍每周至少发生3次，持续至少1个月 在白天和夜晚都过度关注失眠问题，及其可 能带来的不良结果 对睡眠质量的不满和/或睡眠质量给其带来痛 苦或者明显干扰患者的日常活动 失眠的原因 1.心理因素：如紧张、焦虑、恐惧等； 2.生理因素：如饥饿或过饱； 3.环境因素：如吵闹、拥挤等； 4.躯体疾患：如哮喘、心衰、活动性结核等； 5.精神障碍：如抑郁症、精神分裂症等； 6.酒精或药物的戒断； 7.睡眠、觉醒节律被打乱等。 失眠按其表现形式可分为3类 1.入睡困难：就寝后经30分钟，甚至经1-2小时 还难以入睡； 2.睡眠表浅、易醒、多梦：每晚要醒3-4次，醒 后不易再度入睡，为此每晚要觉醒1520%的 睡眠时间，而正常人一般不超过5； 3.早醒：离清晨起床时间还有2小时或更长时间 就觉醒，且不能再次入睡。 失眠的分类失眠的分类 失眠按其失眠时间的长短可分为3种 1.一过性失眠：临时性 2.短期失眠：失眠持续时间3周 3.长期失眠：失眠持续时间3周 失眠的流行病学（1） 2002年全球SLE-EP睡眠调查中，45%的 人有睡眠障碍 在美国，每年因失眠而损失1000亿美元 45%的车祸都与睡眠不足有关 50的工伤事故与失眠有关 失眠的流行病学（2） 失眠在世界各国都有很高的发病率 美国：Karacan等报告为35.4，Blxler等 报告为52.1； 澳大利亚：Lack等在1988年报告其发生 率为47； 德国：有8的人有严重的慢性失眠； 法国：根据Quara-Salva等的报告，约有 48的人有睡眠障碍。 ATHENS INSOMNIA SCALE CHINA 失眠与年龄和性别的关系 女性和老年人群中睡眠障碍的发生率较高； 65岁以上的老年人睡眠障碍的发生率是65岁 以下人群的1.5倍； 在66岁以上的老年人中有50%偶尔或经常会 有睡眠困难（Ganguli等1996）； 儿童和青少年也会有睡眠障碍，一项诊断青 少年的访问发现，在6-14岁的人群中有50% 存在睡眠障碍（Welstein,1983）。 可致失眠的药物 酒精 CNS兴奋药 阻滞剂 支气管扩张剂 皮质类固醇类 兴奋性抗抑郁药 减充血剂 尼古丁 甲状腺素 甲基黄嘌呤类 失眠与精神疾患 1 在DSM-IV中，睡眠障碍是多种精神疾患的诊 断标准之一，包括抑郁症、广泛性焦虑和创 伤后应激。 与正常人群相比，失眠在精神病患者中的发 生率上升3倍，并且，失眠的严重程度与精神 症状的严重程度相关(Weiss,1962)。 失眠还可能是多种精神疾患的早期标志，如 抑郁症、焦虑状态和酒精滥用（Ford ,1989） 抑郁患者NK(Natural Killer)细胞的活性受到 抑制，而睡眠障碍的严重程度与NK细胞抑制 的程度相关。当抑郁症状得到妥善治疗后， NK细胞的活性会恢复到正常范围（ Irwin,1992）。 失眠与精神疾患 2 失眠人群中，焦虑症的发生率明显高于 正常人，约有2540的失眠者具有明 显的焦虑症状（Mellinger,1985； Ford,1989; Bixler,1979; Ganguli,1996;Tan,1984）。 在失眠人群中，酒精和药物滥用的发生 率都高于正常睡眠者，且有睡眠障碍的 人发展为焦虑症和酒精滥用的风险高于 睡眠正常者(Ford,1989) 。 失眠与精神疾患3抑郁症抑郁症 q核心症状 l情绪低落 l兴趣减退、享乐不能 l精力不足、过度疲乏 q心理学伴随症状 l焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认 知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激 越或迟滞）、自知力不完整 q躯体伴随症状 l疼痛、睡眠紊乱、食欲紊乱、性欲减退、非特异 性躯体症状 抑郁症患者伴发躯体疾症状的出现频率 躯体症状 出现频率(%) 躯体症状 出现频率 (%) 睡眠障碍 98 体重减轻 63 疲乏 83 头痛 42 喉头及胸部缩窄感 75 颈/背部疼痛 42 胃纳失常 71 胃肠症状 36 便秘 67 心血管症状 25 Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178. 躯体疾病伴发抑郁症的患病率 5.8%一般人群 9.4%慢性疾病 33%住院病人 36%老年住院病人 33%癌症门诊病人 42%癌症住院病人 47%脑中风 45%心肌梗塞 39%帕金森病 患病率 0%10%20%30%40%50% 失眠与精神疾患4-焦虑症 焦虑症状焦虑症状 过度焦虑 神经系统症状 （例如眩晕/震颤) 多汗 口干 坐立不安 呼吸短促 睡眠障碍 食欲改变 心血管/消化 系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退 终身发病率（%） 不同国家人群焦虑障碍终身发病率 WHO international consortium in psychiatrc Epidemiology Bulletin of WHO 2000:78:413-26 失眠与精神疾患5精神分裂症 阳性症状阳性症状 认知障碍认知障碍 阴性症状阴性症状 失眠对生活质量的不良影响 失眠与死亡率的关系 一些研究表明每晚睡眠时间小于6或7小时可 导致死亡率增加 至少有一项研究显示睡眠减少是较吸烟、高 血压和心脏病更危险的致死因素（ Kripke,1979），在该研究中的患者比同龄的 正常睡眠时间对照组老人每天少睡2小时，在 今后的几年中，患者的死亡风险增加了50% 今后需要进一步研究死亡率和睡眠时间的关 系 失眠的非药物治疗 美国心理学协会指南（APA)* 经证实确实有效的方法： 刺激控制疗法、放松疗法和矛盾意向疗法 经证实可能有效的方法： 生物反馈疗法、限制睡眠疗法和综合认知行为疗法 可尝试但有效性证据不足的方法： 睡眠卫生教育、想象训练和认知疗法 *Practice Parameters for the Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP, Vol.22, No. 8, 1999. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999. 刺激控制疗法 刺激控制是治疗失眠的有效方法，主要目 的是训练失眠病人反复将床和卧室与迅速进入 睡眠状态联系起来。 尤其是那些对床和卧室产生条件反射性失 眠的病人这种方法是很有效的。 Practice Parameters for the Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No. 8, 1999. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999. 刺激控制疗法包括以下指导步骤： (1) 仅在产生睡意时才上床睡觉。 不要在床上和卧室中进行除睡觉以外的其它 活动。 如果上床1520分钟内不能入睡，则应立刻 起床，到另一个房间；只有当产生睡意时才 再回到床上。 (4) 无论夜间睡多久，第二天早上应按时起床 。 (5) 避免白天小睡。 放松疗法 放松是治疗失眠的有效疗法。方法是逐 步放松和紧张全身不同的肌肉群。这种 方法对整天都保持高警觉度的失眠病人 非常有效。 Practice Parameters for the Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No. 8, 1999. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999. 矛盾意向疗法 矛盾意向疗法是劝说失眠病人从事他们 最害怕的睡眠行为，即不睡。这种疗法 的主要目的是为了消除焦虑，因为焦虑 可以抑制睡意。如果病人不再试图去睡 着，而是自然而然地保持清醒状态，这 样将会减轻焦虑症状，反而可能更容易 睡着。由于对这种疗法病人反应不一， 所以究竟适合哪一种失眠病人目前还不 清楚。 Practice Parameters for the Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No. 8, 1999. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia.SLEEP,Vol.22, No.8, 1999. 失眠的药物治疗失眠的药物治疗 催眠药物的发展史 1860年代 水合氯醛 1870年代 溴化物 1880年代 副醛 1900年代 巴比妥类 1960年代 苯二氮唑类 1980年代 唑吡坦 佐匹克隆 扎来普隆 苯二氮卓类药物 按药物半衰期长短苯二氮卓类药物可分为短 效、中效和长效三种。 常用短效苯二氮卓类药物有三唑仑、去甲羟 安定、咪唑安定。 常用中效苯二氮卓类药物有舒乐安定、阿普 唑仑、羟基安定、氯硝安定。 常用长效苯二氮卓类药物有安定、硝基安定 、氯硝基安定、氟基安定、氟硝基安定。 苯二氮卓类药物 药理作用 缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。 Insomnia,an international consensus conference report Versailles,1315 October 1996 WHO 苯二氮卓类药物 作用机制 -氨基丁酸（GABA）是中枢抑制性递质。苯二 氮卓类能增强GABA能神经传递功能和突触抑制 效应，还有增强GABA与GABAA受体相结合的作 用，使氯离子通道开放的频率增加，更多的氯离 子内流，使神经细胞超极化，产生抑制效应。 Insomnia,an international consensus conference report Versailles,1315 October 1996 WHO 苯二氮卓类药物 优点 安全 起效快、吸收迅速 镇静作用充分 耐受性好 Insomnia,an international consensus conference report Versailles,1315 October 1996.WHO Consensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2001;55(1):42-52 苯二氮卓类药物 缺点 成瘾性是苯二氮卓类药物的缺点，尤其 是短效药物，所以FDA规定使用苯二氮 卓类药最好不超过4周。 Insomnia,an international consensus conference report Versailles,1315 October 1996.WHO 失眠 焦虑 反跳性失眠 依赖性 耐受性 苯二氮卓类药物依赖的产生 苯二氮卓治疗 需要继续治疗需要加大剂量 无法终止治疗 苯二氮卓类药物 缺点 半衰期长的药物缺点还包括显效慢、 抑制呼吸、白天残留作用明显（疲乏 、头昏、嗜睡、共济失调、注意力下 降、记忆减退、操作能力受损，甚至 发生意外）。 Insomnia,an international consensus conference report Versailles,1315 October 1996.WHO Consensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2001;55(1):42-52 苯二氮卓类药物 缺点 短效药物的缺点还包括健忘、撤药时易 发生反跳性失眠。这种反跳与用药剂量 无关。 Insomnia,an international consensus conference report Versailles,1315 October 1996.WHO Consensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2001;55(1):42-52 苯二氮卓类药物 缺点 苯二氮卓类药物可透过血脑屏障和随乳 汁分泌，孕妇和哺乳妇女忌用。 Insomnia,an international consensus conference report Versailles,1315 October 1996.WHO 非苯二氮卓类镇静催眠药 唑吡坦 佐匹克隆 扎来普隆 共同特点 消除半衰期短 选择性作用于1受体 残余作用小 耐受性好 反跳现象少 副反应少 目前的地位 苯二氮卓类药物虽疗效确切但副作用大 ，有成瘾、抑制呼吸等不良反应，越来 越多的医生已意识到问题的严重性。 新型非苯二氮卓类镇静催眠药的疗效与 苯二氮卓类相当，但副反应轻微，具有 理想催眠药的特点。 思诺思唑吡坦 药理特点 咪唑吡啶类催眠剂 选择性拮抗GABAA-受体复合体上的1 受体 缩短睡眠潜伏期，减少夜间醒觉次数 ，增加总的睡眠时间，提高睡眠质量 几乎不改变睡眠结构，可延长深睡眠 期 意识模糊、眩晕等不良反应轻微 3 3 1 1 2 2 3 3 思诺思思诺思 苯二氮唑类安眠药苯二氮唑类安眠药 催眠作用催眠作用 抗焦虑抗焦虑 抗惊厥抗惊厥 肌肉松弛肌肉松弛 作用作用 思诺思有先选择性作用于思诺思有先选择性作用于 1 1部位的特异性激动剂部位的特异性激动剂 100100 5050 0 0 0.30.3 1 1 3 3 10103030 1 1 2 2 3 3 1 1安眠镇静安眠镇静 2 2抗惊厥抗惊厥 3 3肌肉松弛肌肉松弛 思诺思思诺思 疗效对短暂失眠的效果 双盲、随机、安慰剂对照、平行试验，唑吡坦5mg 或10mg，在睡眠实验室一夜 。 462名有正常睡眠的健康志愿者 判断结果的方法：多睡眠描记，对睡眠的询问， 性能试验 结论：人在睡眠实验室第一夜的效应显示唑吡坦 治疗短暂失眠有效，在10mg有最大的效应，此剂 量只有极少不利反应，并无残余效应或日间困倦 。 Koshorek G等，zolpidem对短暂失眠的剂量效应。睡眠研究杂志1988；17:47 疗效对老年人的效果 设计：双盲、安慰剂对照试验。在睡眠实验室 进行。唑吡坦5, 10, 15及20mg。 病人：33名健康老年人，年龄60-79岁，性别8 男及25女性。 判断结果的方法：多睡眠描记，询问睡眠情况 ，精神运动性能试验，记忆试验，MSLT。 结论：所有剂量的唑吡坦（5,10,15,20mg）缩 短睡眠潜伏期并提高睡眠效率。 Scharf MB等，在正常老年人唑吡坦的剂量反 应效应，临床精神病学杂志1991;52:77-83 疗效慢性失眠症的结果 设计：双盲、安慰剂对照、平行研究，31天唑吡 坦10及15mg 患者：145例慢性失眠症患者 判断结果的方法：清晨询问，睡眠日记及临床总 印象（CGZ） 结论： 在第2周观察到10mg组在主觉睡眠潜伏期，总睡眠 时间，主觉醒次数及睡眠质量上有显著改善。 第3、4、5周在睡眠潜伏期上观察到与安慰剂有显 著差别 第4期末病人对疗法的总印象：在唑吡坦10mg与安 慰剂之间有显著差别 Lahmeyer, Cohn, Leppick, Fillingim, Docherty, Kana 疗效与长效BZD比较 与氟硝基安定比较1：入睡时间、夜醒次数 和睡眠时间、睡眠质量等方面均无显著性差 异。 与氟西泮比较2：入睡时间、睡眠持续时间 等无显著差异。 与硝基安定比较3：更多的患者认为唑吡坦 能改善睡眠，耐受性高。（62.5% vs 43.3%,p0.05) 1.Acta Ther 1995;21(1):47-64 2.Neuro-psychopharmacologicum Congress;1998 Jul 12-16;Glasgow, Scotland 3.Rinsho Iyaku 1993;2(1):79-105 疗效与中、短效BZD比较 与三唑仑比较1：唑吡坦10mg与三唑仑 0.25mg疗效相似，但唑吡坦的睡眠持续时间 比三唑仑长。 与替马西泮比较2：唑吡坦显著改善入睡时 间和睡眠质量(p0.05)。 1.Pharmacopsychiatry 1994 Jul;27:166-75 2.Eur Neuropsychopharmacol 1996 Sep;6Suppl4:155-6 疗效与佐匹克隆比较 方法 14天的双盲对照研究 479名慢性原发性失眠患者 唑吡坦10mg/day 佐匹克隆7.5mg/day The Journal of International Medical Research 2001;29:163-177 疗效与佐匹克隆比较 结果疗效相似（PNS） 药物显著改善中度改善轻度改善未改善恶化 唑吡坦39(18.7%)103(49.3%)56(26.8%)11(5.3%)0(0%) 佐匹克隆36(16.4%)99(45.2%)68(31.1%)14(6.4%)2(0.9%) CI可信区 间 90%:-1.7,14.3 95%:-3.2,15.8 睡眠障碍的总体改善情况（修改后的临床总体印象评分2） The Journal of International Medical Research 2001