急性肾功能衰竭患者的监护急危重症护理浙医大课件

急性肾功能衰竭患者 的监护 概述 急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF） 是指由各种病因造成肾功能在短期内（数小时或 数天内）急骤地进行性减退，导致机体水潴留、 氮质血症、电解质和酸碱平衡紊乱等急性综合征 是人体各脏器衰竭中经治疗后能完全恢复功能的一种 病症 发病率在综合性医院新入院患者中约占1%，在住 院病例中占25 ，而体外循环手术后可高 达4 15。急性肾小管坏死占内科和外科住 院者的5。 第一节、急性肾功能衰竭患者的监护 临床表现为尿毒症群，常伴有少尿（ 1。 肾功能衰竭指数（RFI): RFI=尿钠（尿肌酐 血肌酐），急性肾小管坏死时肾功能衰竭指 数1。 五、实验室检查 肾小球滤过功能检查 血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）浓度及每日 上升幅度了解肾功能损害程度及有无高分解 代谢存在 急性肾功能衰竭时血清肌酐、尿素氮 血气分析和电解质检查 血pH、HCO3 -浓度 代谢性酸中毒。 少尿期与多尿期均应严密随访血电解质浓度的 测定:少尿期高钾血症，多尿期高钾或低钾 血症等。 五、实验室检查 影像学检查 腹部平片: 可观察肾影大小、不透光阴影、肾 皮质坏死钙化点等 B超: 可发现肾积液等尿路梗阻的原因 逆行或下行肾盂造影:为损伤性检查，应严格 掌握适应证。临床高度怀疑尿路梗阻，超声检 查又不能确诊时，可考虑作逆行肾孟造影，以 提供尿路梗阻的诊断依据。下行穿刺肾盂造影 较逆行肾盂造影并发症少。 五、实验室检查 肾活检 临床拟诊为急性肾小管坏死，但表现不 典时，可行肾穿刺作活组织病理学检查 ，这有助于确诊或排除急性肾小管坏死 、急性及急进性肾小球肾炎、血管炎综 合征、溶血性尿毒症综合征和急性间质 性肾炎等。 六、治疗 原发病治疗:败血症、严重创伤等为主要 死因 透析治疗:防治肾功能衰竭引起的各种致 命性并发症（如高血钾、肺水肿、脑水 肿等）。透析时机要适当。 对症支持治疗 并发症治疗：重症感染是又一重要死因 （一）少尿期的治疗 控制氮质潴留 供给适当营养 调节水、电解质和酸碱平衡 防治并发症 治疗原发病。 （一）少尿期的治疗 .卧床休息：减轻肾脏负担 .营养 尽量利用胃肠道 给予清淡流质或半流质食物为主 每天摄入热量4050kcal/kg较合理 一般患者平均每天供给蛋白质2030g；若为 高分解代谢者，则需1.01.5g/kg。必需氨基酸 与非必需氨基酸之比最好为1:1.5:1，加入 支链氨基酸对减少分解代谢可能会有帮助。 （一）少尿期的治疗 .严格限制液体摄入 尽量减少液体过多导致的并发症 原则上量入为出: 每天补充液体量=SL+IW H2OxH2Opf 其中SL=显性失水=尿、粪、失血的总和； IW=不显性失水=皮肤、肺蒸发的水；H2Ox=氧 化水；H2Opf=细胞释放水。 仅是理论上的计算，实际应用中还应考虑其 他因素，包括患者分解代谢状况、组织有否 水肿、血压是否正常、心率的快慢、颈静脉 是否怒张、血钠和中心静脉压监测结果，通 过以上结果综合判断体液过多还是不足。 （一）少尿期的治疗 .纠正电解质失衡 高钾血症的处理 高血钾是少尿期致死的主要原因 最有效的方法是血液透析或腹膜透析 在透析以前应予以紧急处理 高钾血症的处理 .纠正电解质失衡 10葡萄糖溶液500ml加胰岛素10一15u缓慢静脉 滴注，可直接刺激Na一K一ATP酶的活性，促 使肌细胞摄入钾 若患者同时有酸中毒，直接静脉注射5%碳 酸氢钠 100一250ml，不仅能纠正酸中毒，还能促 使钾进 入细胞 静脉注射10葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶 液 10ml，增加细胞外液的钙离子，使细胞膜 的兴奋 性恢复正常，并诱使钾离子进入细胞，使 钾恢复 正常的跨细胞梯度 .纠正电解质失衡 高钾血症的处理 可使用离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠， 先予山 梨醇，待患者发生轻度腹泻后给予口 服树脂，每次15g，每天4次。对不能口服者 ，可用20山梨 醇200ml加树脂50g保留灌肠 。由于离子交换树脂作用比较慢，故不能作 为紧急降低血钾的治疗措施。 限制饮食中含高钾的食物，不输库存血 和清除机体内坏死物质，均为防治高血钾的 治疗措施。 低钠血症的处理 常由液体过多所致，并非真正缺钠，一般无 需处理 .纠正电解质失衡 5.呋塞米和甘露醇 开展预防性透析以来，死于急性肺水肿和 高血钾症者显著减少，而感染则成为少尿 期的主要死亡原因。 6.预防和控制感染 所谓预防性，并非是指在急性肾功能衰竭 确立之前进行透析以防止本病发生，而是 在本病早期即作透析以减少急性肾功能衰 竭发生感染、高血钾、肺水肿、消化道出 血、败血症等威胁生命的并发症 连续性血液净化 治疗时间较长，具有对血流动力学影响较小、治 疗早期患者的血管情况稳定、血压和心率不发生 明显变化等优点，适用于治疗各种危重患者，包 括有严重并发症的急性肾功能衰竭、多系统器官 衰竭、心力衰竭、低血压、严重复合伤和高分解 代谢。 需要持续肝素化，不适于有明显出血倾向者 监护工作比较繁重 包括连续性血液透析、连续性血液滤过、连续性 血液超滤等。 （三）恢复期治疗 （二）多尿期治疗 监护/护理 肾功能监测 常见致死原因的监测与防治 高钾血症:定期监测血钾、心电图 代谢性酸中毒:定期评价患者的呼吸和神志变化 ，观察有无嗜睡、疲乏及深大呼吸等症状，并及 时检查血气分析。注意加强改善通气，补碱治疗 ，同时纠正高血钾和低钾血症。 心力衰竭:一旦发现，应及时超滤透析，减轻心 脏负荷，同时采取强心治疗措施。 消化道出血:应用抗酸剂、选择性H2受体拮抗剂 和PPI。 监护/护理 1.一般护理 (1）休息：患者应卧床休息以减轻肾脏负担， 降低代谢率，减少蛋白质分解代谢，从而减轻 氮质血症。一般应卧床休息，至血尿、浮肿消 失，血压恢复正常后方可增加活动量。 (2）保证热量与营养摄入：应给予高热量、高 维生素、低蛋白质、易消化食物，可通过口服 、鼻饲、静脉营养等方法保证摄入。胃肠功能 正常的患者尽早开始胃肠营养支持，肠道功能 障碍者采用肠外营养。积极营养的同时要尽早 开始血液净化治疗，以防氮质血症加重。 (3）密切观察病情：密切观察血压、浮肿、尿量 变化，每日记录血压、尿量，一旦有血压上升、 尿量减少趋势时，应该警惕严重并发症如心力衰 竭、高血压脑病的发生。严密检测心电图变化， 注意有无高血钾表现。 (4）预防和控制感染：急性肾功能衰竭时，应采 取以下措施预防和控制感染：周围环境要进行 紫外线消毒，每天1一2次。做好口腔护理和会 阴护理，每天2次。定时翻身、皮肤按摩，避 免发生压疮和皮肤感染。拍背、指导有效咳嗽 ，协助排痰，避免上呼吸道感染及肺炎。减少 不必要的侵入性操作。合理应用抗生素，避免 产生耐药和合并真菌感染。 1.一般护理 2.少尿期的护理 (1）保持液体平衡，促进排尿：严格控制液体入 量，宁少勿多，可应用袢利尿剂、多巴胺、心房 利钠肽（ANP）等促进排尿，加强尿液的监测，包 括尿量、颜色、性状、比重和渗透压的监测。 (2）保持电解质、酸碱平衡：血液多高钾、镁、 磷，低钠、钙，因此要控制钾、镁、磷的摄入， 并根据低钠的性质（稀释性低钠还是真性低钠） 采取限制液体或补充钠、钙的治疗措施，注意定 期监测电解质的各项指标。 (3）积极应用预防和治疗肾功能衰竭的有效药物 监护/护理 .多尿期护理 仍以维持水、电解质与酸碱平衡为治疗重点 .心理护理 患者对自身疾病可能产生恐惧、忧虑等多种不良情绪， 疾病、手术给躯体带来巨大的痛苦，气管插管等管道给 患者造成语言、行为等诸多不便，会加重患者的心理负 担,种种不良心理状态不利于疾病恢复。 护理人员要给患者细心照料、仔细关怀，应结合病情， 和家属一起采用暗示疗法、顺势疗法、触摸等各种方法 树立患者战胜病魔的信心 在病情允许的情