肾病综合征内科学课件

第二章第二章 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节第一节 肾小球疾病概述肾小球疾病概述 第二节第二节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 第三节第三节 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 第四节第四节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 第五节第五节 肾病综合征肾病综合征 第六节第六节 IgAIgA肾病肾病 第七节第七节 隐匿性肾炎隐匿性肾炎 第五节第五节 肾病综合征肾病综合征 NephroticNephrotic syndrome, NS syndrome, NS 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 诊断标准诊断标准 大量蛋白尿（大量蛋白尿（ 3.5g/d3.5g/d） 低蛋白血症（血浆白蛋白低蛋白血症（血浆白蛋白 女女，起病隐匿，表现大量蛋白，起病隐匿，表现大量蛋白 尿或肾病综合征，可伴镜下血尿或肉眼血尿。常尿或肾病综合征，可伴镜下血尿或肉眼血尿。常 有高血压和肾功能损害，并随病情进展加重。部有高血压和肾功能损害，并随病情进展加重。部 分病例由微小病变肾病转变而来。分病例由微小病变肾病转变而来。 对激素和细胞毒药物治疗反应较差，疗程应适当对激素和细胞毒药物治疗反应较差，疗程应适当 延长，激素无效者达延长，激素无效者达60%60% 。预预预预后与激素后与激素疗疗疗疗效及效及 蛋白尿程度密切相关。蛋白尿程度密切相关。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 1 1、病理：、病理： 光镜：光镜：肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚。早期：免肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚。早期：免 疫复合物在基底膜上皮细胞侧沉积；典型病变：疫复合物在基底膜上皮细胞侧沉积；典型病变： 免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；晚期：免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；晚期： 基底膜广泛增厚固缩。基底膜广泛增厚固缩。 免疫荧光：免疫荧光：IgGIgG和和C C 3 3 呈细颗粒状在肾小球毛细血管呈细颗粒状在肾小球毛细血管 壁沉积。壁沉积。 电镜：电镜：基底膜上皮下或基地膜内有分散或规则分布基底膜上皮下或基地膜内有分散或规则分布 的电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。的电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。 膜性肾病膜性肾病 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 光镜光镜 嗜银染色嗜银染色 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 免疫荧光免疫荧光 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 电镜电镜 D 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 2 2、临床特征：、临床特征： 好发于中老年，男性多见，发病高峰好发于中老年，男性多见，发病高峰50605060岁。岁。 起病隐匿，可无前驱感染史。起病隐匿，可无前驱感染史。7080%7080%表现肾病表现肾病 综合征。病初可无高血压，多数肾功能正常或轻综合征。病初可无高血压，多数肾功能正常或轻 度异常。度异常。 易发生血栓栓塞并发症。部分患者可自发缓解，易发生血栓栓塞并发症。部分患者可自发缓解， 激素及细胞毒药物治疗可使部分患者缓解。激素及细胞毒药物治疗可使部分患者缓解。 影响预后的因素：持续大量蛋白尿、男性、影响预后的因素：持续大量蛋白尿、男性、5050岁岁 、难难难难以控制的高血以控制的高血压压压压、肾肾肾肾小管萎小管萎缩缩缩缩和和间质纤维间质纤维间质纤维间质纤维 化、新月体、化、新月体、节节节节段性硬化等。段性硬化等。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 1 1、病理：、病理： 光镜：光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插 入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，基底膜呈入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，基底膜呈 分层状增厚，毛细血管袢呈现分层状增厚，毛细血管袢呈现“ “双轨征双轨征” ” 。 免疫荧光：免疫荧光：IgGIgG、C C 3 3 ，呈颗粒样沿基底膜和系膜呈颗粒样沿基底膜和系膜 区沉积。区沉积。 电镜：电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物。系膜区和内皮下可见电子致密物。 系膜毛细血管性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎（ 膜增生性肾小球肾炎）膜增生性肾小球肾炎） 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 光镜光镜 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 免疫荧光免疫荧光 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 D 电镜电镜 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 2 2、临床特征：、临床特征： 好发于青壮年，男女大致相等，半数有前驱感染好发于青壮年，男女大致相等，半数有前驱感染 。50%50%表现肾病综合征表现肾病综合征 ；30%30%无症状蛋白尿，常无症状蛋白尿，常 伴血尿；伴血尿；2030%2030%急性肾炎综合征。高血压、贫血急性肾炎综合征。高血压、贫血 及肾功能损害常见，并持续进展。及肾功能损害常见，并持续进展。7 75 5%持续性低持续性低 补体血症补体血症。 本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细 胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭，胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭， 肾移植术后常复发。肾移植术后常复发。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 并发症并发症 一、感染：一、感染： 原因：原因：大量蛋白质丢失导致蛋白质营养不良，大量蛋白质丢失导致蛋白质营养不良， 免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药 物等。物等。 危害：危害：常见并发症和主要死亡原因，可影响肾常见并发症和主要死亡原因，可影响肾 病综合征疗效，导致肾病综合征复发。病综合征疗效，导致肾病综合征复发。 常见感染部位：常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤、自发呼吸道、泌尿道、皮肤、自发 性腹膜炎。性腹膜炎。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 二、血栓、栓塞：二、血栓、栓塞： 原因：肾病综合征时的高凝状态原因：肾病综合征时的高凝状态 血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症 凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢 失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成 血小板功能亢进血小板功能亢进 利尿剂和糖皮质激素加重高凝利尿剂和糖皮质激素加重高凝 常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静 脉、冠状血管、脑血管。脉、冠状血管、脑血管。 危害：影响肾病综合征的疗效和预后。危害：影响肾病综合征的疗效和预后。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 三、急性肾衰竭：三、急性肾衰竭： 肾前性氮质血症：肾前性氮质血症：有效循环血容量不足有效循环血容量不足 肾实质性急性肾衰竭：肾实质性急性肾衰竭： 机制：肾间质高度水肿压迫肾小管及大量蛋机制：肾间质高度水肿压迫肾小管及大量蛋 白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压， 间接引起肾小球滤过率骤然减少。间接引起肾小球滤过率骤然减少。 表现：常见于表现：常见于5050岁以上患者，尤以微小病变岁以上患者，尤以微小病变 型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现 少尿或无尿，扩容利尿无效。少尿或无尿，扩容利尿无效。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 四、蛋白质和脂肪代谢紊乱四、蛋白质和脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长 发育迟缓发育迟缓 高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞 发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化 和肾小管和肾小管- -间质病变间质病变 免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致 感染感染 低蛋白血症使药物与蛋白结合减少，游离药低蛋白血症使药物与蛋白结合减少，游离药 物增多，影响药物疗效、增加毒性作用物增多，影响药物疗效、增加毒性作用 内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 诊断诊断 一、确诊肾病综合征。一、确诊肾病综合征。 二、二、1 1、确认病因：、确认病因：必须除外继发性病因和必须除外继发性病因和 遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综 合征；合征； 2 2、病理诊断：、病理诊断：最好进行肾活检，作出最好进行肾活检，作出 病理诊断。病理诊断。 三、判定有无并发症。三、判定有无并发症。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 治疗治疗 一、一般治疗：一、一般治疗： 1 1、注意休息，避免感染、注意休息，避免感染 2 2、正常量、正常量1 1g/(kgg/(kg d d) )的优质蛋白的优质蛋白( (富含必需氨基酸的富含必需氨基酸的 动物蛋白动物蛋白) )，不主张高蛋白饮食不主张高蛋白饮食。 3 3、充分热量、充分热量( (303050kcal)50kcal)/(kg/(kg d) d) 。少进富含饱和少进富含饱和 脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱 和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维 的饮食。的饮食。 4 4、水肿时低盐、水肿时低盐( (3g/d)3g/d) 5 5、注意维生素及微量元素补充、注意维生素及微量元素补充 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 二、利尿消肿：二、利尿消肿：利尿的原则是不宜过快过猛利尿的原则是不宜过快过猛 1 1、利尿剂：、利尿剂：应用时注意防止电解质紊乱、血容量不足。应用时注意防止电解质紊乱、血容量不足。 2 2、渗透性利尿剂：、渗透性利尿剂：对少尿者慎用，可能诱发对少尿者慎用，可能诱发“ “渗透性肾病渗透性肾病” ” ，导致急性肾衰竭。，导致急性肾衰竭。 3 3、血浆或白蛋白静脉输注：、血浆或白蛋白静脉输注：不可输注过多不可输注过多 可导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏可导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏 层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延 迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。 对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因血容量急性对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因血容量急性 扩张而诱发心力衰竭。扩张而诱发心力衰竭。 4 4、其他：血液超滤脱水和腹水回输、其他：血液超滤脱水和腹水回输 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 三、免疫抑制治疗三、免疫抑制治疗主要治疗主要治疗 （一）糖皮质激素（简称激素）：（一）糖皮质激素（简称激素）： 作用机理：作用机理： 1 1、抑制淋巴系统，从而抑制免疫反应过程；、抑制淋巴系统，从而抑制免疫反应过程； 2 2、抑制炎症反应，降低肾小球基底膜的通透性、抑制炎症反应，降低肾小球基底膜的通透性 ，减少或消除尿蛋白；，减少或消除尿蛋白； 3 3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿 作用。作用。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 使用原则和方案：使用原则和方案： 1 1、起始足量：泼尼松、起始足量：泼尼松1 11.5mg/(kg1.5mg/(kg d)d) 2 2、疗程够长：口服、疗程够长：口服8 8 1212周周 3 3、缓慢减药：每、缓慢减药：每1 12 2周减原用量周减原用量1010%，减至，减至 2020mg/dmg/d左右时症状易复发，应更加缓慢减量左右时症状易复发，应更加缓慢减量 4 4、长期维持：常复发的患者完成、长期维持：常复发的患者完成8 8周疗程后，渐周疗程后，渐 减量至减量至0.40.5mg/kg.d0.40.5mg/kg.d时，将两日剂量隔日顿服时，将两日剂量隔日顿服 ，维持，维持612612个月，再逐渐减量。个月，再逐渐减量。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 对糖皮质激素的治疗反应：对糖皮质激素的治疗反应： 激素敏感型：用药激素敏感型：用药8 8周内肾病综合征缓解；周内肾病综合征缓解； 激素依赖型：激素减药到一定程度即复发；激素依赖型：激素减药到一定程度即复发； 激素抵抗型：激素治疗无效。激素抵抗型：激素治疗无效。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 （二）烷化剂（二）烷化剂 适应症：适应症：用于用于“ “激素依赖型激素依赖型” ”或或“ “激素抵抗型激素抵抗型” ” 患者患者 ，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为 首选或单独治疗用药。首选或单独治疗用药。 常用药：常用药：环磷酰胺，氮介及苯丁酸氮介等环磷酰胺，氮介及苯丁酸氮介等 环磷酰胺：环磷酰胺：100200mg/100200mg/日，累计量日，累计量68g68g 主要副作用：骨髓抑制、肝损害等主要副作用：骨髓抑制、肝损害等 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 （三）环孢素（三）环孢素 适应症：适应症：激素抵抗和细胞毒药物无效的激素抵抗和细胞毒药物无效的NSNS 机理：机理：选择性抑制选择性抑制T T辅助细胞及细胞毒效应辅助细胞及细胞毒效应 用法：用法：起始剂量起始剂量35mg/kg.d35mg/kg.d，根据血药浓度调整，根据血药浓度调整 ，维持谷浓度，维持谷浓度100200ng/ml100200ng/ml，疗程，疗程3636个月个月 副作用：副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈 增生、多毛等增生、多毛等 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 （四）吗替麦考酚酯（四）吗替麦考酚酯（MMFMMF，骁悉），骁悉） 适应症：适应症：激素抵抗和细胞毒药物无效的激素抵抗和细胞毒药物无效的NSNS 机理：机理：抑制抑制T T、B B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖 推荐剂量：推荐剂量：1.52.0g/d1.52.0g/d 副作用：副作用：较少，如腹泻、胃肠道反应、偶有骨髓抑较少，如腹泻、胃肠道反应、偶有骨髓抑 制等制等 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 四、调脂药物四、调脂药物 3-3-羟基羟基-3-3-甲基戊二酰单酰辅酶甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-A(HMG-CoACoA) )还还 原酶抑制剂：洛伐他丁、辛伐他丁原酶抑制剂：洛伐他丁、辛伐他丁 纤维酸类：非诺贝特、吉非罗齐纤维酸类：非诺贝特、吉非罗齐 丙丁酸，除降脂，还有抗氧化作用，长期使用丙丁酸，除降脂，还有抗氧化作用，长期使用 可预防肾小球硬化可预防肾小球硬化 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 五、抗凝治疗：五、抗凝治疗： 血血ALBALB 20g/L20g/L时提示高凝状态，应抗凝治疗：时提示高凝状态，应抗凝治疗： 可用肝素、低分子肝素、华法林等，辅以抗血可用肝素、低分